陳惠琪,鐘恩慧（江西省興國(guó)縣人民醫(yī)院,江西 贛州 342400）

手術(shù)室需使用凈化空氣層流設(shè)備保證負(fù)壓環(huán)境，通常溫度較低，開(kāi)腹手術(shù)患者由于術(shù)前消毒區(qū)域較大，消毒液蒸發(fā)過(guò)程中可帶走大量熱量，同時(shí)圍術(shù)期患者需禁飲禁食，避免插管過(guò)程中誤吸，常導(dǎo)致術(shù)中患者機(jī)體熱量供應(yīng)不足，引起機(jī)體代謝水平下降及術(shù)中低體溫[1]。目前研究顯示[2]，手術(shù)過(guò)程中的低體溫可降低麻醉藥物的代謝速率，延長(zhǎng)麻醉蘇醒時(shí)間，對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)患者而言，可能加重機(jī)體應(yīng)激，導(dǎo)致術(shù)后出血量的增加。目前研究顯示[3]，開(kāi)腹手術(shù)中拉鉤的使用能擴(kuò)大手術(shù)野，在較低體溫時(shí)機(jī)體血管收縮，表皮血液供應(yīng)相對(duì)不足，加上拉鉤的局部壓迫，可導(dǎo)致患者腹部局部組織相對(duì)缺血缺氧，引起壓力性損傷，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。有研究顯示[4]，手術(shù)結(jié)束后若患者體溫?zé)o法恢復(fù)，可能會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變，甚至引起心臟及肝臟功能的損害。因此目前關(guān)于如何提高手術(shù)患者保溫效果的相關(guān)研究，成為了臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。目前常用的保溫措施有加蓋薄被、充氣式保溫儀、輸注恒溫液體等，但因開(kāi)腹手術(shù)患者手術(shù)部位的限制，加蓋薄被、充氣式保溫儀的應(yīng)用受到一定影響。本研究中采用改良式拼接保暖衣對(duì)開(kāi)腹手術(shù)患者進(jìn)行保溫，通過(guò)比較兩組體溫、壓力性損傷及蘇醒時(shí)間等指標(biāo)，評(píng)估拼接保暖衣的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇我院2021年1月-2021年7月收治的擬行開(kāi)腹手術(shù)治療的60例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均擬在我院手術(shù)室行開(kāi)腹手術(shù)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)[5]；③年齡22-65歲；④術(shù)前體溫在正常范圍；⑤術(shù)前未合并感染、發(fā)熱等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病者；②合并心臟疾病者；③合并自身免疫性疾病者；④急診手術(shù)者；⑤合并精神病史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例，對(duì)照組患者中男性17例，女性13例，年齡29-61歲，平均（45.69±4.69）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.48-29.57kg/m2，平均BMI（22.58±3.59）kg/m2，手術(shù)時(shí)間86-164min，平均（107.54±14.30）min。觀察組患者中男性15例，女性15例，年齡32-63歲，平均（46.38±5.79）歲，BMI18.96-28.69kg/m2，平均BMI（22.75±4.27）kg/m2，手術(shù)時(shí)間82-185min，平均（106.59±13.58）min。兩組一般資料組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 手術(shù)室溫度設(shè)定為22℃-24℃，濕度設(shè)定為50%-60%。對(duì)照組在入室前穿戴常規(guī)病號(hào)服，手術(shù)過(guò)程中采用輸注保溫液體（溫度在37℃）進(jìn)行干預(yù)。觀察組患者在入室前穿戴改良式拼接保暖約束衣，約束衣結(jié)構(gòu)：采用傳統(tǒng)手術(shù)綠、抑菌耐溫、柔軟舒適的全棉面料制作。包括一件露腹后背加長(zhǎng)馬甲及手部拼接袖筒；上身軀體采用前短后長(zhǎng)馬甲式造型，馬甲背心前身做短處理，至兩乳下方2cm長(zhǎng)度，馬甲后身做長(zhǎng)至臀部下方5cm長(zhǎng)度，并做防水處理。雙上肢采用魔術(shù)貼自黏式拼接袖筒，手腕部制作一墊枕。整件衣物填充太空棉，并進(jìn)行分隔走線處理。進(jìn)入手術(shù)室后術(shù)前將背部加長(zhǎng)馬甲鋪于手術(shù)床，患者進(jìn)入手術(shù)室平躺于鋪好的馬甲床上后，逐一將前胸、手臂袖筒拼接成套，最后將手腕部約束帶系牢固即完成整套衣物的穿戴。手術(shù)結(jié)束后逐一將衣物分拆。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估方法 ①比較兩組術(shù)中不同時(shí)刻體溫變化情況，在麻醉后即刻（T0）、手術(shù)切皮時(shí)（T1）、手術(shù)切皮后20min（T2）、手術(shù)切皮后40min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）由專人測(cè)量患者體溫，測(cè)量方法：在患者全麻誘導(dǎo)后將監(jiān)護(hù)儀的溫敏探頭置于患者鼻咽部，置入深度為鼻翼至同側(cè)下頜角距離。②比較兩組術(shù)后壓力性損傷發(fā)生情況，采用Braden壓力性損傷評(píng)分在術(shù)后5d時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[6]，根據(jù)患者皮膚癥狀將其分為4期，全層組織及皮膚缺損，肌肉或肌腱暴露，判定為Ⅳ期；全皮層缺損，肉眼可見(jiàn)皮下腐肉，但未見(jiàn)肌腱或肌肉暴露，判定為Ⅲ期；部分皮膚缺損，未出現(xiàn)腐肉，出現(xiàn)淺層潰瘍，判定為Ⅱ期；皮膚可見(jiàn)局限性紅斑，皮膚組織完整，按壓不褪色，判定為Ⅰ期。③比較兩組麻醉蘇醒時(shí)間及住院總時(shí)間，由專人記錄，麻醉蘇醒時(shí)間：患者自麻醉藥物停止輸注后至可喚醒狀態(tài)的時(shí)間；住院總時(shí)間：麻醉蘇醒回病房后至醫(yī)師評(píng)估可出院的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料均錄入SPSS19.0軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)表示其具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)刻體溫變化情況的比較 T2、T3、T4觀察組體溫與對(duì)照組比較，觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)刻體溫變化情況的比較(±s)

表1 兩組不同時(shí)刻體溫變化情況的比較(±s)

注：與T0比較，aP＜0.05；與T1比較，bP＜0.05；與T2比較，cP＜0.05；與T3比較，dP＜0.05。

組別（n=30） T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 36.47±0.21 36.47±0.22 35.94±0.18ab 35.72±0.21abc 36.20±0.22abd觀察組 36.64±0.24 36.42±0.35 36.23±0.19ab 36.42±0.16a 36.38±0.21a t 0.354 0.857 2.567 9.582 5.285 P 0.783 0.313 0.031 0.000 0.000

2.2 兩組壓力性損傷發(fā)生情況的比較 兩組各期壓力性損傷發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組壓力性損傷發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.3 兩組麻醉蘇醒及住院總時(shí)間的比較 觀察組麻醉蘇醒時(shí)間及住院總時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組麻醉蘇醒及住院總時(shí)間的比較(±s)

表3 兩組麻醉蘇醒及住院總時(shí)間的比較(±s)

組別（n=30） 麻醉蘇醒時(shí)間（min） 住院總時(shí)間（d）對(duì)照組 20.42±3.35 15.43±3.22觀察組 16.32±2.86 12.58±2.48 t 4.592 6.793 P 0.000 0.000

3 討論

體溫作為人體最重要的生命狀態(tài)指標(biāo)之一，體溫正常對(duì)于機(jī)體中多種酶活性的維持具有重要作用，體溫過(guò)低可引起機(jī)體出現(xiàn)多種改變，對(duì)生命健康構(gòu)成威脅。對(duì)于手術(shù)患者而言，相關(guān)研究顯示[7]，術(shù)中體溫過(guò)低能夠影響血液循環(huán)功能及機(jī)體凝血功能，一定程度上增加患者術(shù)中出血量，此外術(shù)中低體溫還可導(dǎo)致四肢血液供應(yīng)降低，血液向內(nèi)臟聚集，加重腎臟負(fù)荷。目前相關(guān)研究證實(shí)[8]，手術(shù)中低體溫可影響麻醉藥物在肝臟及腎臟的代謝，增加麻醉藥物作用時(shí)間，引起術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。目前報(bào)道顯示[9]，低體溫狀態(tài)下人體肌肉可出現(xiàn)不自主顫動(dòng)，增加機(jī)體耗氧量及代謝量，同時(shí)還可增加二氧化碳產(chǎn)生量及心排量，可導(dǎo)致部分組織出現(xiàn)缺氧狀態(tài)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激性損傷。相關(guān)研究顯示[10-12]，在手術(shù)室溫度降至22℃時(shí)就可能引起患者低體溫，全麻手術(shù)過(guò)程中麻醉藥物的使用還可抑制體溫中樞對(duì)機(jī)體的溫度調(diào)節(jié)，影響機(jī)體產(chǎn)熱。國(guó)內(nèi)研究顯示[13]，手術(shù)備皮過(guò)程中，尤其是開(kāi)腹手術(shù)患者，大面積消毒液的使用可加劇機(jī)體熱量散失，加上患者熱量攝取相對(duì)不足，可引起術(shù)中低體溫的發(fā)生。

關(guān)于如何進(jìn)行有效術(shù)中保溫已成為目前醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的熱點(diǎn)，通常術(shù)中有多種保溫方式，如加蓋薄被、穿保暖衣、應(yīng)用保溫儀、輸注加溫液體等[14]。對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)患者而言，手術(shù)部位在患者腹部，加蓋薄被、保溫儀等方式無(wú)法較好地進(jìn)行保溫操作，而既往保暖衣也無(wú)法較好地在開(kāi)腹手術(shù)患者中進(jìn)行應(yīng)用。本研究中，筆者根據(jù)開(kāi)腹手術(shù)中的實(shí)際需求，將我院自制改良式拼接保暖約束衣應(yīng)用至開(kāi)腹手術(shù)患者中，結(jié)果顯示T2、T3、T4觀察組體溫與對(duì)照組比較更高，觀察組壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組麻醉蘇醒時(shí)間及住院總時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示改良式拼接保暖約束衣對(duì)開(kāi)腹手術(shù)患者的保溫效果較好，可降低開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率，縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間及住院總時(shí)間，與目前多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似[15-17]。分析后認(rèn)為，改良式拼接保暖約束衣應(yīng)用抑菌耐溫的棉質(zhì)面料，包括了手部拼接袖及露腹后背加長(zhǎng)馬甲，同時(shí)上身軀體采用前短后長(zhǎng)馬甲式造型，馬甲背心前身做短處理，能夠較好地根據(jù)開(kāi)腹手術(shù)中手術(shù)野的大小調(diào)整具體的保溫范圍；能為患者提供較好的保溫效果，故觀察組T2、T3、T4時(shí)刻的體溫高于對(duì)照組。本研究中改良式拼接保暖約束衣雙上肢采用魔術(shù)貼自黏式拼接袖筒，手腕部制作一墊枕，全身填充太空棉，能夠使骶骨、肩胛骨等骨隆突處得到較好保護(hù)，提供緩沖避免長(zhǎng)期受壓引起壓力性損傷，同時(shí)較好的保溫效果能夠使機(jī)體表皮血液供應(yīng)相對(duì)充足，減輕因拉鉤壓迫引起的壓力性損傷，故本研究中觀察組壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組。本研究中改良式拼接保暖約束衣在使用過(guò)程中，首先將患者背部加長(zhǎng)馬甲鋪于手術(shù)床，患者進(jìn)入手術(shù)室平躺于鋪好的馬甲床上后，逐一將前胸、手臂袖筒拼接成套，最后將手腕部約束帶系牢固即完成整套衣物的穿戴，采用獨(dú)特的露腹部設(shè)計(jì)，不影響開(kāi)腹手術(shù)中相關(guān)操作，且術(shù)后可直接對(duì)保暖衣進(jìn)行拆解，使用方便，從結(jié)果來(lái)看，提高了患者的保溫效果，促進(jìn)了患者麻醉藥物的代謝，故縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間，促進(jìn)患者預(yù)后，縮短患者住院總時(shí)間，與目前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似[18]。

綜上所述，改良式拼接保暖約束衣對(duì)開(kāi)腹手術(shù)患者具有較好的保溫效果，可降低患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率，縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間及住院時(shí)間。