邢立玲,趙曉光,孟凡紅（北京市昌平區(qū)醫(yī)院,北京 102200）

腦卒中發(fā)病有致殘率高、病死率高、復發(fā)率高、恢復期長的特點，這些特點導致患者容易產(chǎn)生心理問題。卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）是腦卒中主要并發(fā)癥之一，總患病率為32.8%[1]。以情緒低落、睡眠障礙、孤獨、自卑、過于敏感、依賴、焦慮、期待等表現(xiàn)為主，國內(nèi)學者報道卒中抑郁后患者如果不能得到及時有效的護理干預，將導致病情惡化，危害到患者的社會認知能力，甚至造成自殺或者自殘的發(fā)生[2]，也會影響患者家庭幸福和造成社會負擔。國外報道[3]指出，PSD的發(fā)生不僅延長患者住院時間，延緩神經(jīng)功能恢復，甚至導致病死率升高。但目前腦卒中后抑郁的治療現(xiàn)況并不理想，抗抑郁藥副作用及與其他藥物交叉作用的諸多弊端與未知風險使得藥物的依從性較差，患者不能及時獲得有效干預。以上研究證明PSD患者及早開始護理干預，有效進行預防十分關(guān)鍵。我科臨床工作中發(fā)現(xiàn)個性化護理模式結(jié)合耳穴砭磁珠貼壓對改善腦卒中后抑郁患者的睡眠質(zhì)量、提高治療信心和神經(jīng)功能、降低抑郁相關(guān)量表分值、改善患者不良情緒狀態(tài)有一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取研究對象141例，其中2018年4月-2019年6月實施常規(guī)康復護理及康復訓練者78例作為對照組，另選取2020年4月-2021年6月在常規(guī)干預基礎(chǔ)上實施個性化護理模式結(jié)合耳穴砭磁珠貼壓治療者63例作為觀察組。干預前，兩組年齡、卒中類型、病程、性別、文化程度等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除和脫落標準

1.2.1 納入標準 ①首次發(fā)病，經(jīng)CT或核磁共振成像（MRI）確診，符合腦卒中診治標準[4]；②腦卒中發(fā)病3個月內(nèi)病情穩(wěn)定患者，意識清楚，能夠正常溝通；③符合中國精神疾病分類方案與診斷標準3版診斷標準輕性抑郁癥或無精神病性癥狀的抑郁癥[5]、中醫(yī)診斷符合中醫(yī)郁癥診斷標準[6]至少2周的患者；④漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評分在8-35分的輕、中度抑郁患者；⑤年齡<75歲患者，取得知情同意。

1.2.2 排除標準 ①腦卒中患者病情不穩(wěn)定，神經(jīng)功能缺損進展中；②腦卒中發(fā)病前確診為抑郁病例；③腦卒中后認知障礙嚴重，不能配合量表評價者；④患有其他精神疾患；⑤皮膚對膠布過敏，外耳有破損、皮疹等不宜耳穴貼壓者；⑥近6個月有精神類藥物服藥病史者；⑦伴有嚴重肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、血液病等可能導致病情急劇變化的患者。

1.2.3 脫落標準與處理 ①因病情變化而轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的患者；②因其他原因中斷治療者。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)護理及康復訓練，改善住院環(huán)境、加強與患者的溝通和健康宣教，并做好出院隨訪及采取安全防范措施。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施個性化護理結(jié)合耳穴砭磁珠貼壓。具體操作如下。

1.3.2.1 成立個性化護理小組。小組成員由經(jīng)過我院精神科門診醫(yī)師培訓的各責任組成員擔任，護士長為組長。培訓內(nèi)容包括：量表評價方法、個性化護理方案的實施內(nèi)容及方法。

1.3.2.2 通過查閱病歷及與患者及家屬溝通，了解患者個人和家庭狀況，對病情給予客觀評價，分析導致患者出現(xiàn)腦卒中后抑郁的主要影響因素及情緒表現(xiàn)類型。以個案分析法評價患者的實際情況，主要內(nèi)容如下：（1）從患者背景進行干預。①提供生活照顧及營養(yǎng)支持，尤其是老年患者；②重點關(guān)注女性患者，注重溝通方式和情緒疏導；③加強疾病知識宣教，糾正錯誤認知，提高依從性；④經(jīng)濟條件差的患者，護士承擔陪護責任，減少陪護費用，控制治療、用藥費用。（2）從患者病情出發(fā)。①根據(jù)疾病情況，給予肢體、言語、吞咽等康復護理指導，建立自信心和安全感；②讓患者了解病情進展，耐心解釋腦卒中疾病恢復過程中的注意事項，對患者病情進行跟蹤，糾正患者不良習慣，如飲食、煙酒以及熬夜等不當行為。（3）從患者個人情緒出發(fā)：①情緒低落、孤獨、自卑、失眠的患者。a.護理人員增加溝通時間與頻次，鼓勵患者吐露心聲，宣泄不良情緒。提供家屬視頻探視、電話溝通機會，給予全方位關(guān)心，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參與康復治療。b.根據(jù)患者的愛好，準備舒緩、優(yōu)美的音樂，娛樂化的節(jié)目，各類書籍和報紙，鼓勵患者嘗試選擇。c.指導患者放松訓練方法，組織患者交流治療經(jīng)驗，為其樹立健康、良好、積極的心態(tài)。②表現(xiàn)過于敏感、疑慮重重、易怒的患者。護理人員給予患者關(guān)心理解，認真執(zhí)行查對制度，對于患者的疑慮給予耐心解答，熱情回復。③被動依賴型患者。護理小組成員指導患者床上、床下移動，進食，穿衣，修飾，洗澡，如廁和家務(wù)活動等康復訓練。告知家屬及陪護人員在保護病人安全的情況下盡量讓患者自己完成日?；顒?，讓患者理解自主運動鍛煉有利于功能恢復，提高日常生活自理能力。

1.3.2.3 在對照組基礎(chǔ)上實施耳穴砭磁珠貼壓。具體操作如下①材料：利用由砭磁珠和貼壓層組成的耳穴壓丸貼；②操作者：醫(yī)師執(zhí)行耳穴貼壓操作，護士執(zhí)行穴位按壓；③取穴：取穴神門，神衰點，身心穴，枕、神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下肝、腎、心、腦穴；④操作方法：將壓丸貼貼于敏感點，貼壓后護士每次每穴按壓3-5分鐘，每日按壓3-5次?；颊呙看螁味N壓，每3天更換1次，雙耳交替進行。

1.3.2.4 患者出院后仍處于研究期間者，醫(yī)師囑咐患者每3天到門診進行耳穴貼壓，護理人員對其進行穴位按壓并實施個性化護理干預，每周1次電話隨訪或上門隨訪直至完成研究，觀察周期為8周。

1.4 評價指標 ①采用漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD-24）來評定患者的抑郁程度（＜8分為正常，8-20輕度抑郁，20-35分中度抑郁，＞35分為嚴重抑郁）。②采用中文版腦卒中自我效能量表（Stroke Self-Efficacy Questionnaire，SSEQ）[7]評價自我效能。該量表共13個條目，每個條目按照“完全沒有信心”到“非常有信心”對應(yīng)分數(shù)為0-10分，得分0-130分，得分越高說明康復自我效能感越好。③采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[8]評價睡眠情況。共7個維度，每個維度按0-3計分，累計各維度得分即為PSQI總分，總分范圍為0-21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。④采用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）[9]評估神經(jīng)功能，共8個方面。輕型神經(jīng)功能缺損0-15分，中型16-30分，重型31-45分。

1.5 評價時間 入組干預后漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（NIHSS）、腦卒中自我效能（SSEQ）每4周評價一次，評價終止時間為干預后8周。

1.6 統(tǒng)計方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組干預前后PSQI、NIHSS評分 干預前組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后組間比較中，PSQI、NIHSS評分均低于干預前（P＜0.05）；且觀察組PSQI、NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表1。

表1 兩組干預前后PSQI、NIHSS評分比較(±s,分)

表1 兩組干預前后PSQI、NIHSS評分比較(±s,分)

注：與本組干預前比較，*P＜0.05。

組別 n PSQI NIHSS干預前 干預后 干預前 干預后對照組 78 13.45±3.10 10.85±2.37* 11.19±4.85 7.82±2.40*觀察組 63 14.16±2.22 9.15±4.09* 9.52±6.17 5.41±0.12*t 1.53 3.09 1.80 7.35 P 0.129 0.002 0.074 0.000

2.2 比較兩組HAMD、SSEQ評分 干預前觀察組與對照組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），干預后兩組組間比較，HAMD評分降低、SSEQ評分升高（P＜0.05），干預后HAMD評分觀察組顯著低于對照組，SSEQ評分觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后HAMD、SSEQ評分比較(±s,分)

表2 兩組干預前后HAMD、SSEQ評分比較(±s,分)

注：與本組干預前比較，*P＜0.05。

組別 n HAMD SSEQ干預前 干預后 干預前 干預后對照組 78 19.45±2.43 16.85±2.50* 65.76±7.85 70.82±5.41*觀察組 63 20.26±3.20 14.95±1.19* 63.52±6.37 91.02±3.12*t 1.71 5.54 1.83 26.30 P 0.090 0.000 0.069 0.000

3 討論

有關(guān)報道指出，我國每年約有79萬人發(fā)生缺血性腦卒中，首次發(fā)病者61萬人，其中18萬人有復發(fā)風險[10]。缺血性腦卒中發(fā)生后繼發(fā)抑郁的概率約為20%-40%[11]，其中以中老年人為高發(fā)人群，隨著年齡的增長患有腦卒中抑郁的概率越高，且女性患腦卒中后抑郁的概率高于男性[12]。卒中后抑郁患者常出現(xiàn)各種情緒問題及心理障礙，不配合治療及用藥，治療依從性較差。且腦卒中患者因陽氣虧虛、正氣損耗、經(jīng)脈失養(yǎng)常常伴隨疲乏感，持續(xù)性的疲乏感會提升患者卒中后抑郁的病發(fā)率，影響到患者的睡眠或正常生活。有研究表明抑郁癥狀使卒中的死亡風險上升到50%[13]，并且嚴重降低卒中幸存者的生活質(zhì)量，延遲肢體及社會功能恢復和認知功能的改善，增加致殘率。

雖然目前已有越來越多關(guān)于卒中后抑郁的研究，如2016年美國心臟協(xié)會聯(lián)合美國卒中協(xié)會[14]制定并發(fā)表卒中后抑郁的共識聲明，但是由于卒中后抑郁診斷體系復雜、藥物治療療程長、副作用大等原因，卒中后抑郁很難得到規(guī)范化治療。為此，臨床護理干預成為當下干預腦卒中抑郁的首選途徑之一。個性化護理模式是一種基于患者服務(wù)需要，遵循“以人為本”的理念，站在患者的角度思考問題，協(xié)商解決方案，提高護理服務(wù)質(zhì)量，是護理小組針對我科卒中后抑郁患者情緒表現(xiàn)、抑郁產(chǎn)生影響因素進行長期研究的基礎(chǔ)上制定的，強調(diào)把患者和其所處的家庭、社會、環(huán)境當作一個整體，全面分析，找準切入點，進行一對一干預。

耳穴貼壓是一種通過規(guī)律刺激耳穴進而舒經(jīng)通絡(luò)，達到調(diào)節(jié)氣血、陰陽以及臟腑的作用，能夠有效調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平進而調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，已被證明在治療失眠上起到了重要作用[15]。本研究采用的耳穴砭磁珠貼壓療法是將傳統(tǒng)耳穴貼壓療法與砭石刮痧整合的一種新療法，具有操作簡便、安全、療效確切、無副作用等優(yōu)點，但在抑郁治療中仍處于相對初級階段。

本研究通過制定個性化護理方案結(jié)合耳穴砭磁珠貼壓對卒中后抑郁進行早期干預，在對患者的睡眠、HAMD、NIHSS、SSEQ評價上取得了顯著效果。通過干預改善了患者的情緒和睡眠質(zhì)量，提高康復治療信心及配合程度，神經(jīng)功能恢復程度明顯。

綜上所述，個性化護理模式結(jié)合耳穴砭磁珠貼壓的干預方法為卒中后抑郁的非藥物治療提供研究思路，適合在康復科及康復醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用，為卒中患者的康復提供幫助。