張秋實(shí) 謝曉林 林萍 邊昶

冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries，MINOCA）是一種潛在多病因綜合征，是指已經(jīng)確診為急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI），但冠狀動脈造影檢查提示血管狹窄程度＜50%或冠狀動脈完全正常的一種臨床綜合征，其發(fā)生率占AMI的5%～25%，近年來在臨床上引起普遍關(guān)注[1]。與冠狀動脈阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with obstructive coronary artery disease，MICAD）比較，MINOCA患者常見于年輕女性,且具有較少的心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素[2]。MINOCA是一種排除診斷，可能是幾個(gè)潛在病因的結(jié)果，包括冠狀動脈病因（如斑塊破裂、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈血栓栓塞、自發(fā)冠狀動脈夾層、冠狀動脈微血管功能障礙）、非冠狀動脈病因（應(yīng)激性心肌病、心肌炎）、心臟外病因（肺栓塞、低血壓、休克等）[3]。冠心病患者中抑郁的發(fā)生率為20%～30%，有研究顯示，抑郁與MICAD患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，獨(dú)立于傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素[4]。本文旨在探討抑郁對MINOCA患者臨床預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年12月至2019年4月杭州市第三人民醫(yī)院收治的MINOCA患者318例，其中男127例，女191例。318例MINOCA患者被診斷為抑郁84例（抑郁組），非抑郁234例（非抑郁組）。兩組患者性別、年齡、心血管病危險(xiǎn)因素、入院心電圖ST段抬高、藥物使用情況等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）癡呆或認(rèn)知功能障礙患者；（2）既往有心肌梗死、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、腎病、心房顫動、肺栓塞、心肌炎及腫瘤患者。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]，冠心病高?；颊咦≡汉笮泄跔顒用}造影顯示非阻塞性冠狀動脈疾病,包括冠狀動脈正常（狹窄＜30%）和輕度冠狀動脈粥樣硬化（狹窄30%～＜50%），或冠狀動脈CT血管成像提示管腔輕度狹窄；且肌鈣蛋白升高超過參考值上限的99%,并伴有心肌缺血的臨床證據(jù)（:1）心肌缺血的臨床癥狀；（2）新發(fā)的缺血性心電圖改變；（3）心電圖提示病理性 Q波；（4）符合心肌缺血的影像學(xué)證據(jù):新發(fā)的存活心肌減少或室壁節(jié)段性運(yùn)動異常；（5）通過冠狀動脈造影或活檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈血栓形成。抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）對MINOCA患者進(jìn)行抑郁篩查，HAMD-17評分＞7分為抑郁；7～17分為輕度抑郁；＞17～24分為中度抑郁；＞24分為重度抑郁。

1.2.2 觀察指標(biāo) 隨訪3年，觀察兩組患者的主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)發(fā)生情況。主要終點(diǎn)為全因死亡；次要終點(diǎn)為發(fā)生心血管事件，包括心肌梗死復(fù)發(fā)、心力衰竭和缺血性腦卒中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；生存率計(jì)算采用Kaplan-Meier法，組間比較采用log-rank檢驗(yàn)；MINOCA患者預(yù)后的影響因素分析采用 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 隨訪3年，全因死亡47例，其中抑郁組 19例（22.4%），非抑郁組 28例（12.0%）；心血管事件86例（心肌梗死復(fù)發(fā)47例、心力衰竭23例、缺血性腦卒中16例），其中抑郁組32例（37.6%），非抑郁組54例（23.1%）。兩組患者全因死亡率和心血管事件發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.28、6.61，均P＜0.05）。

2.2 抑郁與MINOCA患者全因死亡和心血管事件的關(guān)系 單因素log-rank檢驗(yàn)顯示抑郁與MINOCA患者全因死亡、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（HR=2.46，95%CI：2.13 ～2.76，P＜0.05；HR=2.76，95%CI：2.34 ～3.42，P＜0.05）。見圖 1、2。

圖1 兩組患者全因死亡的單因素log-rank檢驗(yàn)

圖2 兩組患者發(fā)生心血管事件的單因素log-rank檢驗(yàn)

2.3 影響MINOCA患者預(yù)后的多因素分析 多因素Cox回歸分析顯示，抑郁是MINOCA患者全因死亡和心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=2.13，95%CI：1.74～2.72，P＜0.05；HR=2.48，95%CI：2.11～2.78，P＜0.05）。此外，ST段抬高、藥物治療（包括RAAS抑制劑和他汀類藥物）也是全因死亡和心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2、3。

表2 MINOCA患者全因死亡的多因素分析

表3 MINOCA患者發(fā)生心血管事件的多因素分析

3 討論

抑郁是一種以情緒低落和快感缺失為主要特征的常見精神疾病。心血管疾病是一組以心臟和血管異常為主的循環(huán)系統(tǒng)疾病，包括心臟和血管疾病、肺血管疾病及腦血管疾病，是目前全球居民主要致死原因。大量試驗(yàn)及流行病學(xué)研究表明，抑郁與心血管疾病之間存在著雙向聯(lián)系，即抑郁患者較健康個(gè)體更易罹患心血管疾病[6]。

本研究探討了抑郁對MINOCA患者臨床預(yù)后的影響，研究結(jié)果表明318例MINOCA患者中抑郁85例，表明抑郁在MINOCA患者中很常見，單因素分析顯示抑郁與全因死亡率和心血管事件發(fā)生率增加顯著相關(guān)，多因素分析發(fā)現(xiàn)抑郁是全因死亡和心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究顯示，抑郁與兒茶酚胺水平升高和應(yīng)激性心肌病緊密相關(guān)[7]。此外，最近的一項(xiàng)研究表明，抑郁在冠狀動脈痙攣中具有重要作用[8]。應(yīng)激性心肌病和冠狀動脈痙攣是MINOCA患者常見且潛在的病因。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，很多心血管疾病患者都有心理問題，這類疾病被稱為“雙心”疾病。有研究顯示：（1）下丘腦-腺垂體-腎上腺系統(tǒng)功能亢進(jìn)可能與抑郁發(fā)病有關(guān)，刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)活動失常，血皮質(zhì)醇濃度和去甲腎上腺素濃度升高，導(dǎo)致血小板激活、炎性介質(zhì)表達(dá)上調(diào)、血管內(nèi)皮功能失調(diào)，血壓升高、葡萄糖耐量減低、脂質(zhì)代謝紊亂，最終促進(jìn)不良心血管事件發(fā)生[9]。（2）抑郁可能會導(dǎo)致個(gè)人對醫(yī)療和康復(fù)治療的態(tài)度消極，此外，抑郁與不健康的行為有關(guān)，如吸煙、高脂肪飲食、缺乏鍛煉，這些不健康的行為可能導(dǎo)致心血小板聚集功能變化，心率變異性降低，從而發(fā)生室性心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。（3）有研究表明，F(xiàn)KBP5基因變異與心血管疾病合并抑郁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)存在重要的相關(guān)性，rs9470079基因型可能是心血管疾病和抑郁共同發(fā)病的潛在基因位點(diǎn)[11]。因此，抑郁導(dǎo)致MINOCA患者臨床預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加可能是通過通過生物-心理-遺傳因素相互作用的。積極治療患者的抑郁癥狀可能改善MINOCA患者的臨床預(yù)后。

本研究存在一些局限性：（1）未分析抑郁患者其他相關(guān)的影響因素，如婚姻狀況及社會經(jīng)濟(jì)狀況；（2）未評估其他精神疾病如精神分裂癥等；（3）未收集應(yīng)激性心肌病、心肌炎患者，此類患者為非缺血性原因?qū)е拢枰呐K磁共振檢查進(jìn)一步明確。