呂戰(zhàn)虎，王良勇，宋慶華，湯志輝*，劉 兵

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院骨科，新疆阿克蘇 843000；2.浙江寧波市第一醫(yī)院修復(fù)重建外科，浙江寧波 315000；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，浙江杭州 325000）

距骨是人體的第二大跗骨，有5個(gè)承重關(guān)節(jié)面，參與組成多個(gè)關(guān)節(jié)，感染后治療尤其棘手。距骨有多個(gè)關(guān)節(jié)面，因此，被視為“足萬象關(guān)節(jié)”。距骨是距下關(guān)節(jié)、跗橫關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)復(fù)合體的關(guān)鍵連接，因此距骨所導(dǎo)致的問題較為嚴(yán)重。距骨骨折少見。隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，交通事故和極限運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致距骨骨折的患者數(shù)量在不斷上升［1］。開放距骨骨折的治療文獻(xiàn)報(bào)道較少，如何降低感染率，保證骨折愈合及閉合創(chuàng)口保護(hù)距骨血供、最大限度保留脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)功能，仍需要深入研究［2］。Lahrach等［3］報(bào)告了1例距骨體骨折合并內(nèi)踝骨折，踝關(guān)節(jié)骨折的出現(xiàn)降低了距骨發(fā)生創(chuàng)傷后壞死的風(fēng)險(xiǎn)。但創(chuàng)傷后壞死的風(fēng)險(xiǎn)也取決于創(chuàng)傷的力量、軟組織損傷、血管損傷和治療質(zhì)量。開放性骨折和累及距骨頸者功能效果更差，尤其是由于骨壞死和關(guān)節(jié)炎而引起的。在此筆者報(bào)道1例因車禍外傷行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后距骨骨髓炎，距骨全切后，經(jīng)歷三階段以骨水泥誘導(dǎo)膜技術(shù)結(jié)合脛骨搬運(yùn)、自體髂骨植骨結(jié)合騎縫釘、石膏外固定進(jìn)行治療的病例。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT、ESR、CRP檢查（圖1a,1b）。對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，充分術(shù)前溝通。術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)記。

1.2 麻醉與體位

常規(guī)行腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，常規(guī)放置止血帶。術(shù)前常規(guī)生理鹽水、PVP-I、生理鹽水反復(fù)刷洗。

1.3 手術(shù)操作

第一階段：患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右踝關(guān)節(jié)切開清創(chuàng)內(nèi)固定病灶清除+距骨大部切除（保留距骨頭）+骨水泥填充術(shù)”。清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)后取踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路，術(shù)中證實(shí)空心釘釘?shù)罃U(kuò)大并分隔，膿性滲出。脛距關(guān)節(jié)面炎性病變（術(shù)中病理提示：骨小梁及軟骨組織，纖維組織增生，較多慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，部分變形壞死，請(qǐng)結(jié)合臨床）。踝關(guān)節(jié)骨贅增生，骨刀、咬骨鉗去除增生病變組織，載慶大霉素骨水泥填充占位。術(shù)后用長(zhǎng)腿管形石膏固定，膝關(guān)節(jié)屈曲約30°，足踝部背伸90°，足弓妥善塑形。術(shù)后踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹、滲出情況明顯好轉(zhuǎn)，6周后扶拐練習(xí)負(fù)重行走，踝關(guān)節(jié)疼痛不適癥狀較術(shù)前緩解。

第二階段：第一階段術(shù)后10周，踝關(guān)節(jié)軟組織情況穩(wěn)定后行“右踝關(guān)節(jié)切開骨水泥取出+病灶清除（術(shù)中距骨頭見少許炎性滲出予以全切）。病理檢查結(jié)果提示：軟骨、骨組織及內(nèi)叢簇狀增生血管的纖維性軟組織，部分區(qū)骨小梁萎縮，骨髓內(nèi)纖維組織增生，亦見少量滑膜細(xì)胞呈慢性炎性增生改變。行清創(chuàng)+萬古霉素骨水泥填充+踝關(guān)節(jié)前方騎縫釘類M形內(nèi)固定+克氏針經(jīng)骨水泥固定融合（圖1c,1d）。術(shù)后軟組織情況良好。6周后拔出克氏針后練習(xí)扶拐部分負(fù)重行走。

第三階段：第二階段治療8周后，在麻醉下行右距骨骨髓炎術(shù)后切開骨水泥取出+脛骨遠(yuǎn)端骨條滑移內(nèi)固定+取髂骨植骨融合外固定+騎縫釘外固定+石膏外固定術(shù)。取右前踝原切口，全層切開，見誘導(dǎo)膜生成良好，觸摸踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)薄骨壁生成。保留髂棘取出約6 cm×6 cm髂骨塊，骨缺損處結(jié)構(gòu)植骨后，自脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)切取6 cm長(zhǎng)、3 mm厚、4 mm寬的骨條，向下滑移，嵌入距骨骨腔植骨后的空槽中，近端用螺釘固定滑移骨條，外側(cè)用騎縫釘固定（圖1e,1f）。保持約踝背伸90°外翻5°位。閉合切口，石膏管形外固定。

1.4 術(shù)后處理

三階段常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)WBC、ESR、CRP、分泌物培養(yǎng)。術(shù)后均常規(guī)放置引流球，引流量連續(xù)3 d每天＜20 ml拔管。3次住院期間均數(shù)次行分泌物培養(yǎng)，均未培養(yǎng)出細(xì)菌感染，經(jīng)驗(yàn)性使用萬古霉素。院外口服頭孢類藥物聯(lián)合利福平6周。植骨術(shù)后患肢石膏固定，維持中立位8周，限制患肢負(fù)重以利于骨質(zhì)愈合。期間更換兩次石膏。早期行踝泵、直腿抬高訓(xùn)練。

2 典型病例

患者，男性，18歲，騎摩托車外出時(shí)發(fā)生車禍致右踝關(guān)節(jié)開放性骨折并脫位伴距骨骨缺損（右內(nèi)外踝骨折、右距骨骨折HawkinsⅢ型）。手法復(fù)位石膏固定后于2016年9月5日轉(zhuǎn)本院。入院后X線片示右內(nèi)、外踝骨折，右距骨粉碎性骨折。先后行踝關(guān)節(jié)清創(chuàng)融合術(shù)、清創(chuàng)VSD術(shù)、清創(chuàng)植皮術(shù)。術(shù)后因皮膚間斷滲出，踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛無法負(fù)重行走。

患者于2020年6月因踝關(guān)節(jié)腫痛、滲出再次就診本院，考慮化膿性踝關(guān)節(jié)炎距骨骨髓炎壞死。完善WBC、ESR、CRP。CT影像學(xué)檢查提示踝關(guān)節(jié)感染融合失敗，踝關(guān)節(jié)骨贅生成。歷經(jīng)三階段手術(shù)治療感染控制。

術(shù)后3個(gè)月開始部分負(fù)重行走。術(shù)后4個(gè)月，完全負(fù)重行走。VAS評(píng)分由術(shù)前6分降低到術(shù)后3個(gè)月3分，術(shù)后8個(gè)月1分。AOFAS術(shù)后8個(gè)月功能評(píng)分71分。術(shù)后8個(gè)月影像檢查顯示骨性融合（圖1e,1f），髂骨取骨處缺損部分修復(fù)（圖1g,1h）。末次隨訪時(shí)患者可從事一般性日常生活、工作。

圖1 患者，男，18歲，車禍致右踝出血、腫痛、變形、活動(dòng)受限9 h入院 1a:外傷后踝關(guān)節(jié)正位X線片示右距骨骨折（HawkinsⅢ型） 1b:外傷后踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示伴內(nèi)踝骨折 1c:二階段術(shù)后踝關(guān)節(jié)正位X線片示距骨骨髓炎全切后骨水泥填充克氏針固定 1d:二階段術(shù)后踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示踝關(guān)節(jié)前方以騎縫釘M形內(nèi)固定及骨水泥填充情況 1e:植骨術(shù)后8個(gè)月復(fù)查踝關(guān)節(jié)正位X線片示脛骨滑移 1f:植骨術(shù)后8個(gè)月復(fù)查踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示脛骨滑移、原滑移部位骨質(zhì)生成及距骨植骨融合 1g:保留髂嵴的髂骨大翼取骨術(shù)后情況 1h:植骨術(shù)后8個(gè)月髂骨大翼骨質(zhì)部分再生

3 討 論

創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎是不可預(yù)測(cè)的，直接受創(chuàng)傷的嚴(yán)重性和進(jìn)展的并發(fā)癥影響［4］。Hawkins［5］認(rèn)為，Ⅲ型距骨頸骨折發(fā)生時(shí)，為距骨供血的3根主要血管均被累及，因此壞死發(fā)生率非常高，可達(dá)90%。Marsh等［6］治療18例開放性距骨骨折患者，術(shù)后感染的發(fā)生率為38%。Palomo-Traver等［2］建議對(duì)于開放性距骨骨折術(shù)后感染應(yīng)考慮行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。Masquelet等［7］報(bào)告了一種新的骨重建方法，其原理是依靠聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥間隔期誘導(dǎo)成類似于骨膜的結(jié)構(gòu)，并在膜內(nèi)植骨，取得滿意效果。后來有學(xué)者將該方法稱為Masquelet技術(shù)［8］。自體松質(zhì)骨是骨移植材料的金標(biāo)準(zhǔn)［9］。誘導(dǎo)膜技術(shù)在治療較大（4～6 cm）的感染性骨缺損時(shí)，需要大量的自體松質(zhì)骨［10］。術(shù)中適當(dāng)清理骨贅，松解、調(diào)整軟組織平衡，規(guī)劃好植骨塊在楔骨的開槽位置、角度。將骨端新鮮化后與骨水泥無縫隙緊密連接，分次將缺損區(qū)抗菌藥物骨水泥填充，盡量飽滿，有利于形成更大的誘導(dǎo)膜，并將騎縫釘嚴(yán)密包裹，有利于二次手術(shù)取出。骨水泥與骨端連接穩(wěn)定，避免出現(xiàn)反常活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種療效確切、技術(shù)成熟的手術(shù)［11］。其最終目的是重建力線良好且無痛的跖行足，從而緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。采用脛骨遠(yuǎn)端滑移植骨，螺釘固定，對(duì)于距骨壞死導(dǎo)致的骨缺損、融合后下肢短縮有很好的支持作用［12］。同時(shí)筆者認(rèn)為在增加穩(wěn)定性的同時(shí)可以減少植骨量。鍛煉過程中遵循循序漸進(jìn)原則，每次鍛煉控制疼痛視覺模擬評(píng)分5分以下，產(chǎn)生反應(yīng)包括疼痛、腫脹24 h后消失，如此則訓(xùn)練增加［13］。

本例患者獲得8個(gè)月隨訪，無繼發(fā)潰瘍，踝關(guān)節(jié)軟組織恢復(fù)可，采用Paley方法對(duì)骨缺損愈合和鄰近關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估骨折愈合分級(jí)為優(yōu)。當(dāng)然，本術(shù)式缺少對(duì)照，病例隨訪時(shí)間短，且植骨融合后骨質(zhì)存在吸收情況，無法完全恢復(fù)正常距骨高度及與周圍關(guān)節(jié)匹配關(guān)系。隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)及年齡增長(zhǎng)是否仍有感染復(fù)發(fā)可能？如進(jìn)一步恢復(fù)距骨高度是否需二期再次進(jìn)行植骨融合？融合固定方式的選擇？這一系列問題值得進(jìn)一步深入研究及驗(yàn)證。