余琨玲

（貴州省婦幼保健院，貴州 貴陽 550000）

育齡女性的卵巢在自然周期內(nèi)會規(guī)律性排卵，其子宮內(nèi)膜在雌孕激素（由卵巢分泌）的作用下，會出現(xiàn)同步性增長、轉(zhuǎn)化，以利于胚胎的著床。對育齡女性子宮內(nèi)膜發(fā)育的特點、自然周期卵泡發(fā)育的特點及對此造成影響的因素進(jìn)行清晰、全面的了解，可為不孕癥的診治提供依據(jù)。報道指出，排卵障礙是造成女性不孕的主要原因。在不孕女性中，排卵障礙所致不孕的女性約占25%[1]。當(dāng)前，較難對正常育齡女性開展規(guī)?；恼{(diào)查與超聲監(jiān)測，故需要找尋一種更為準(zhǔn)確、安全且實用的監(jiān)測手段，以明確女性子宮內(nèi)膜和卵泡發(fā)育的特點。供精人工授精（AID）是一種較為新型的助孕手段，但其對育齡女性自然月經(jīng)周期卵泡所產(chǎn)生的影響，以及此類女性子宮內(nèi)膜發(fā)育特點的研究較少。故本文選取由于男方因素而需要實施AID 的女性作為研究對象，探討其自然月經(jīng)周期卵泡、子宮內(nèi)膜的發(fā)育特點，分析對自然周期AID 結(jié)局造成影響的因素，為促進(jìn)自然周期AID 后宮內(nèi)妊娠率的提升及控制性促排卵（COH）治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年6 月至2020 年12 月期間在我院進(jìn)行自然周期（共410 個周期）AID 的157 例女性作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：具有進(jìn)行自然周期AID 的指征（即符合原衛(wèi)生部發(fā)布的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》的要求）[2]；排卵功能正常，且經(jīng)腹腔鏡手術(shù)或子宮輸卵管造影檢查證實排卵側(cè)輸卵管處于通暢狀態(tài)；知曉本研究內(nèi)容并簽署了知情同意書。依據(jù)自然周期AID 后是否宮內(nèi)妊娠將這些女性分為宮內(nèi)妊娠組（n=76）與宮內(nèi)未妊娠組（n=81）。宮內(nèi)妊娠組女性的最小年齡為20 歲，最大年齡為39 歲，平均年齡為（26.71±0.12） 歲；其 體 質(zhì) 指 數(shù)（BMI） 為15.41 ～33.78， 平 均BMI 為（21.58±32.41）。宮內(nèi)未妊娠組女性的最小年齡為20 歲， 最大 年 齡 為38 歲， 平 均 年 齡 為（26.68±0.15）歲； 其BMI 為15.37 ～33.75， 平 均BMI 為（21.54±32.37）。兩組女性的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 超聲監(jiān)測 依據(jù)女性的月經(jīng)周期，于排卵日前3 ～5 d 對其進(jìn)行超聲監(jiān)測，用陰道超聲診斷儀（將探頭頻率設(shè)為5.0 MHz）對其卵泡發(fā)育情況進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，同時監(jiān)測其子宮內(nèi)膜發(fā)育的情況。

1.2.2 受精時機 1）排卵前AID。若女性子宮內(nèi)膜的厚度≥7 mm、優(yōu)勢卵泡的直徑≥18 mm 且血清雌二醇（E2）＞200 pg/mL，則提示其卵泡成熟。在此期間當(dāng)其尿或血中的促黃體生成素（LH）出峰后，可于24 h 內(nèi)對其實施第一次AID 。次日若經(jīng)B 超檢查證實其排卵，則再對其進(jìn)行一次AID。當(dāng)女性子宮內(nèi)膜的厚度≥7 mm、優(yōu)勢卵泡的直徑≥18 mm 且尿LH 呈陰性時，為其肌內(nèi)注射5000 ～10000 U 的人絨毛膜促性腺激素（HCG）。完成注射24 h 后，再次對其實施AID。48 h 后，對其進(jìn)行超聲復(fù)查，明確其有無排卵。2）排卵后AID。對于經(jīng)超聲復(fù)查提示明確排卵者，在排卵當(dāng)天即可對其實施AID。

1.2.3 人工授精方法 取適量凍儲的精液，將其置于電熱恒溫水浴箱（37℃）中復(fù)蘇10 min。1）宮頸管內(nèi)人工授精（ICI）：解凍精子后，前向運動精子數(shù)需≥20×106。2）宮腔內(nèi)人工授精（IUI）：解凍精子后，對精子進(jìn)行離心優(yōu)化處理，前向運動精子數(shù)需≥10×106。依據(jù)女性的宮頸黏液評分選擇對其實施ICI 或IUI。若其宮頸黏液評分≥10 分，則對其實施ICI；若其宮頸黏液評分＜10分或為第3 個周期及以上，則對其實施IUI。

1.2.4 黃體支持 當(dāng)明確女性排卵后，讓其口服10 mg 的地屈孕酮片，每天服2 次，連服13 d。在第14 d 時，對其血β-HCG 的水平進(jìn)行檢測，若檢測結(jié)果呈陽性，則在21 d 后（排卵后35 d）對其實施陰道超聲檢查。若檢查結(jié)果顯示宮內(nèi)有孕囊，則可明確其存在宮內(nèi)妊娠，反之則無宮內(nèi)妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察157 例女性卵泡及子宮內(nèi)膜的發(fā)育特點，即觀察其中排卵時間、BMI 及年齡不同女性的排卵時間、優(yōu)勢卵泡直徑及子宮內(nèi)膜厚度。進(jìn)行自然周期AID 后，比較兩組女性的宮內(nèi)妊娠率、排卵日子宮內(nèi)膜厚度、排卵前最大優(yōu)勢卵泡直徑（簡稱“優(yōu)勢卵泡直徑”）、排卵時間、BMI 及年齡。女性子宮內(nèi)膜的厚度為0.8 ～1 cm 時，其妊娠的成功率較高，若超出或小于此值，則妊娠率較低。女性優(yōu)勢卵泡的直徑為18 ～22 mm 時，對其實施自然周期AID 的成功率較高。對女性卵泡與子宮內(nèi)膜的發(fā)育參數(shù)進(jìn)行線性回歸分析，觀察分析結(jié)果。對自然周期AID 后影響女性宮內(nèi)妊娠率的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸，觀察分析結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗，多組間比較用方差分析；采用相關(guān)性分析法、多因素Logistic 回歸分析法等對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 女性卵泡及子宮內(nèi)膜的發(fā)育特點

女性的排卵時間與年齡呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與BMI 呈正相關(guān)（P＜0.05）。女性優(yōu)勢卵泡直徑與排卵時間呈正相關(guān)（P＜0.05）。詳見表1。

表1 女性卵泡及子宮內(nèi)膜的發(fā)育特點（±s）

表1 女性卵泡及子宮內(nèi)膜的發(fā)育特點（±s）

注：F 值是方差分析的統(tǒng)計量值，P 值是衡量組間差異大小的指標(biāo)

因素 周期數(shù) 平均年齡（歲） 排卵時間（d） 優(yōu)勢卵泡直徑（mm） 子宮內(nèi)膜厚度（mm）年齡≤25 歲 253 23.06±1.05 15.85±2.42 16.05±1.20 9.57±0.93 26 ～30 歲 136 26.84±1.37 15.28±2.11 18.91±1.49 9.27±0.93 31 ～35 歲 15 31.37±1.26 14.72±2.14 19.42±1.49 9.17±0.80 36 ～40 歲 6 35.58±0.88 14.48±2.37 21.35±1.24 9.03±1.24 F 值 5.53 7.07 4.104 0.61 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 BMI＜18.5 120 26.68±2.97 15.24±3.55 16.14±0.49 9.84±0.79 18.5 ～23.9 202 27.05±3.22 15.24±3.24 18.15±0.50 9.36±0.92 24 ～27.9 55 27.70±3.74 15.42±3.10 19.90±0.32 9.49±0.94≥28 33 26.78±3.37 16.06±2.85 21.94±0.48 9.72±1.14 F 值 10.17 0.44 3.92 9.41 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05排卵時間≤12 d 95 27.68±3.62 10.74±0.57 17.25±0.65 9.55±1.78 13 ～21 d 283 27.09±3.28 15.07±2.24 19.45±0.87 9.36±1.93≥22 d 32 26.62±3.28 23.12±2.84 20.92±1.27 9.85±1.85 F 值 5.07 15.14 4.22 5.34 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 卵泡與子宮內(nèi)膜發(fā)育參數(shù)的線性回歸分析

借助多元線性回歸分析構(gòu)建各參數(shù)間的線性方程，從中得知，女性年齡每增長1 歲，其排卵日子宮內(nèi)膜厚度減少0.037 mm（P=0.002）；BMI 每 增 加1， 其 子 宮 內(nèi) 膜 增 厚0.050 mm（P=2.41E-4）；排卵每延遲1 d，其子宮內(nèi)膜增厚0.098 mm（P=2.02E-16）；優(yōu)勢卵泡直徑每增加1 mm，其子宮內(nèi)膜增厚0.074 mm。見圖1?？梢?，女性排卵日子宮內(nèi)膜厚度與年齡呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與BMI、排卵時間、最大優(yōu)勢卵泡直徑呈正相關(guān)（P＜0.05）。

圖1 影響卵泡和子宮內(nèi)膜厚度各參數(shù)間的線性相關(guān)圖

2.3 自然周期AID 后兩組女性各項參數(shù)的比較

自然周期AID 后，與宮內(nèi)未妊娠組女性相比，宮內(nèi)妊娠組女性的年齡更?。≒＜0.05），排卵日子宮內(nèi)膜更厚（P＜0.05）。兩組女性的BMI、優(yōu)勢卵泡直徑、排卵時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 自然周期AID 后兩組女性各項參數(shù)的比較（±s）

表2 自然周期AID 后兩組女性各項參數(shù)的比較（±s）

組別 年齡（歲） BMI 優(yōu)勢卵泡直徑（mm） 排卵時間（d） 排卵日子宮內(nèi)膜厚度（mm）宮內(nèi)妊娠組（n=76） 25.79±2.10 21.69±2.75 20.97±0.44 15.17±3.19 9.58±1.92宮內(nèi)未妊娠組（n=81） 27.20±2.33 21.61±0.84 20.87±0.46 15.35±3.27 8.27±1.94 t 值 3.97 0.25 1.39 0.34 4.24 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 自然周期AID 后影響女性宮內(nèi)妊娠率的多因素回歸分析

經(jīng)多因素Logistic 回歸分析得知，排卵日子宮內(nèi)膜厚度、年齡對自然周期AID 后女性的宮內(nèi)妊娠率有顯著影響。詳見表3。

表3 自然周期AID 后影響女性宮內(nèi)妊娠率的多因素回歸分析

3 討論

卵泡與子宮內(nèi)膜的發(fā)育情況是一類能夠進(jìn)行超聲監(jiān)測的、對女性受孕造成影響的基礎(chǔ)因素。從本研究可知，女性的排卵時間與年齡呈負(fù)相關(guān)，與BMI 呈正相關(guān)。女性隨著年齡的不斷增長，其體內(nèi)抗繆氏勒管激素（AMH）的水平會明顯下降，從而可促進(jìn)其竇卵泡的募集與發(fā)育，導(dǎo)致其卵泡期縮短，降低其卵巢功能，增加黃體期募集優(yōu)勢卵泡的概率，因此可導(dǎo)致其排卵日不斷提前。另外需指出的是，女性卵泡期促卵泡生成激素（FSH）的濃度會隨著體質(zhì)量的增加而降低。因此，BMI越高者FSH 的水平越低，其卵泡發(fā)育的速度受此影響會持續(xù)減慢，最終造成排卵延遲。研究指出，隨著女性年齡的增長，其卵母細(xì)胞質(zhì)量、卵泡內(nèi)環(huán)境、胚胎質(zhì)量及受精率均會隨之下降，且后續(xù)受精卵著床及宮內(nèi)繼續(xù)發(fā)育的能力也會隨之下降，年齡是AID 后宮內(nèi)妊娠率的獨立影響因子[3]。文獻(xiàn)報道，對于行自然周期AID 的女性來說，隨著其治療周期數(shù)的不斷增加，其IUI 周期的妊娠率會呈現(xiàn)下降的趨勢，尤其是第5、第6 周期，其妊娠率會下降到2.7%，而在第6 周時，已無成功受孕者[4]。子宮內(nèi)膜充分增生且轉(zhuǎn)化為分泌期，是胚胎著床的關(guān)鍵條件。在難以獲取子宮內(nèi)膜病理信息的情況下，子宮內(nèi)膜的厚度能反映其增生程度。本文中女性排卵日子宮內(nèi)膜的厚度與年齡呈負(fù)相關(guān)。隨著女性年齡的不斷增長，其子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中的雌激素受體會逐漸減少，且其子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血管化的水平會明顯下降，受此影響可導(dǎo)致其子宮內(nèi)膜的血流量大幅度減少，導(dǎo)致其子宮內(nèi)膜明顯變薄。需指出的是，女性子宮內(nèi)膜的厚度與BMI 呈正相關(guān)。這與相關(guān)報道[5-6]的結(jié)論相一致。女性子宮內(nèi)膜過度增生、增厚均與高雌激素有關(guān)。由于脂肪細(xì)胞能將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，因此肥胖被認(rèn)為是引起子宮內(nèi)膜增生的重要危險因素。為了提升女性的妊娠率，預(yù)防其子宮內(nèi)膜過度增殖，需將其BMI 控制在正常范圍內(nèi)。由本研究可知，子宮內(nèi)膜厚度與最大優(yōu)勢卵泡直徑、排卵時間呈正相關(guān)。提示隨著女性優(yōu)勢卵泡的增大及雌激素水平的提高，其子宮內(nèi)膜會逐漸增厚，子宮內(nèi)膜的厚度受雌激素作用時間（卵泡期長短）的正面影響。本研究中經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，女性排卵日子宮內(nèi)膜厚度、年齡均為影響其自然周期AID 后宮內(nèi)妊娠率的顯著預(yù)測因子。為提高自然周期AID 的助孕效果，需將女性的BMI 控制在正常范圍內(nèi)，并趁年輕盡早助孕，同時應(yīng)努力找尋靶向方法來對子宮內(nèi)膜進(jìn)行優(yōu)化。

綜上所述，女性自然月經(jīng)周期排卵時間與年齡呈負(fù)相關(guān)，與BMI 呈正相關(guān)，而優(yōu)勢卵泡直徑與排卵時間呈正相關(guān)。BMI、年齡會對卵泡、子宮內(nèi)膜的發(fā)育造成影響，自然周期AID 后女性子宮內(nèi)妊娠的顯著預(yù)測因子有年齡和排卵日子宮內(nèi)膜厚度。