蘇燕娜

（泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬人民醫(yī)院，福建 泉州 362000）

跟痛癥是康復(fù)科常見的足跟部疼痛性疾病總稱，好發(fā)于40～60歲，男性多于女性，常見于愛運動者和肥胖患者［1］，主要表現(xiàn)為晨起下床行走后疼痛，走久后疼痛緩解，再長距離行走后，疼痛再發(fā)。跟痛癥病因比較復(fù)雜，研究［1］認(rèn)為與跟骨骨刺、跟骨下軟組織炎、足底部神經(jīng)卡壓、慢性勞損、跟骨高壓等有關(guān)。其中跖筋膜炎是引起該病的主要原因，約占跟痛癥病因的80%［2］。此病具有病程長，且容易反復(fù)的特點。筆者在臨床實踐中采用巨刺大陵穴結(jié)合沖擊波治療跟痛癥，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院康復(fù)科門診收治的跟痛癥患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組各30例。治療組 30 例，男 23 例，女 7 例，年齡 40～60（45.25±4.04）歲，病程0.5～2（4.27±2.01）個月。對照組30 例，男26例，女4 例，年齡41～60（45.32±3.60）歲，病程0.5～23（4.20±1.98）個月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《踝足外科》［3］中的跟痛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病比較緩慢，于清晨剛下地行走時開始出現(xiàn)足跟部疼痛，活動后稍微緩解，但繼續(xù)行走久后或站立久后疼痛加??；②壓痛點大多在足跟內(nèi)側(cè)或者跟骨結(jié)節(jié)處；③足跟不腫或者有輕微紅腫；④跟骨X 線側(cè)位片能看到骨贅形成，大部分患者無異常變化。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療期間未服用其他藥物及未進行其他治療；③自愿參加本次治療研究，且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器疾病及其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾?。虎诨加醒ㄐ约膊〖俺鲅约膊?③合并有足部外傷史或者手術(shù)史患者；④痛風(fēng)引起的跟痛癥；⑤患有骨結(jié)核、惡性腫瘤等疾患；⑥患側(cè)足部及對側(cè)腕部皮膚有感染、潰瘍、開放性創(chuàng)傷或嚴(yán)重皮膚疾病者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用巨刺大陵穴結(jié)合沖擊波治療。①巨刺大陵穴法：患者取站立位，常規(guī)消毒穴位處皮膚，選擇0.30 mm×40 mm 的華佗牌一次性不銹鋼針灸針，將針刺入健側(cè)大陵穴，針刺入深度約20 mm，施平補平瀉手法，邊運針邊囑患者跺患足5～6次后，運針讓針感放射至食指、中指，再囑患者邊行走幾步，行走期間每3 min 行針一次。留針15 min 后，再進行沖擊波治療。②沖擊波治療：患者取仰臥位或者坐位，暴露治療部位，尋找患者足部壓痛點為治療點，用標(biāo)記筆進行標(biāo)記。在標(biāo)記好的治療點涂上耦合劑，調(diào)整沖擊波手柄使治療頭對準(zhǔn)治療點。運用氣壓彈道式體外沖擊波治療儀（Electro Medical Systems公司生產(chǎn)，產(chǎn)品型號：Dolor Clast）進行治療，選取能流密度為0.12～0.20 mJ/mm2［4］，并根據(jù)患者的耐受程度進行能量調(diào)整，在足部治療點每次沖擊2 000次。沖擊波治療結(jié)束后再把健側(cè)大陵穴的針取出。每7 天治療1 次，5 次為1 個療程，療程間休息1 周，共治療2 個療程。全部的患者均由同一位醫(yī)師完成治療。

2.2 對照組 單純采用沖擊波治療，未行針刺治療。沖擊波操作方法及療程、治療間隔同治療組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺模擬評分法（VAS）評分 采用VAS［5］123-124對患者疼痛程度進行評定。采用長度約為10 cm 的標(biāo)尺，測試時醫(yī)生面對標(biāo)尺有刻度的一側(cè)，讓患者背對有刻度的一側(cè)，進行評分。其中0 分表示足部無任何疼痛；1～3分表示足部輕微疼痛，可以忍受；4～6分表示足部有中度疼痛，尚可忍受；7～10 分表示疼痛明顯，難以忍受。

3.1.2 美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會（AOFAS）踝與后足功能評分 對患者疼痛（40分）、足部對線（10分），功能［50分，包括支撐情況、最大步行距離、行走地面、步態(tài)異常、矢狀面運動、后足運動（內(nèi)翻加外翻）、踝-后足穩(wěn)定性（前后，內(nèi)翻-外翻）］等方面進行評分。評分越高表示踝與后足功能改善越明顯。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)重點專科跟痛癥（足跟痛）協(xié)作組制定的“跟痛癥（足跟痛）中醫(yī)診療方案”擬定。治愈：足跟部疼痛完全消失，步行完全正常；顯效：足跟部疼痛明顯減輕，偶感疼痛，不妨礙久行；有效：足跟部疼痛有所緩解，疼痛輕微，能無痛行走距離較前明顯增加；無效：足跟部疼痛未緩解，行走疼痛如前。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Ridit 分析。檢驗水準(zhǔn)均為雙側(cè)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組療效比較 治療組總有效率為86.67%。對照組總有效率為56.67%，治療組的總有效率高于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后VAS 評分比較 與治療前相比，治療后兩組患者VAS 評分均降低（P＜0.05），說明兩組治療均有效；治療后，兩組患者VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （分，）

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 30 30治療前8.60±1.38 8.23±1.91治療后2.42±0.63①②3.92±1.41①

3.4.3 兩組治療前后AOFAS踝與后足功能評分比較 與治療前相比，治療后兩組患者AOFAS 踝與后足功能評分均升高（P＜0.05），說明兩組治療均有效；治療后，治療組患者AOFAS 踝與后足功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后AOFAS踝與后足功能評分比較 （分，）

表3 兩組治療前后AOFAS踝與后足功能評分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 30 30治療前50.30±9.86 49.47±9.67治療后85.93±17.31①②71.51±20.28①

3.4.4 安全性評價 對照組患者僅有1例在治療過程中出現(xiàn)足跟部短暫性局部腫脹感，治療停止后腫脹感消失。治療組無不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討 論

跟痛癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“此癥生于足跟，頑硬疼痛不能步履，始著地更甚，由腳跟著冷或遇風(fēng)侵襲于血脈，氣血瘀滯而生成”［6］?？梢姎鉁鍪歉窗Y的主要病機，故其治療應(yīng)以活血化瘀、行氣止痛為法。大陵穴［7］位于腕掌橫紋的中點處，掌長肌腱以及橈側(cè)腕屈肌腱之間，為手厥陰心包經(jīng)的腧穴、原穴?！峨y經(jīng)·六十八難》說“俞主體重節(jié)痛”。根據(jù)俞主體重節(jié)痛的理論，輸穴具有理氣止痛、舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)止痹的作用，可以用于各種痛癥的治療。原穴是臟腑元氣留止之處，可調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)的功能。針刺原穴能夠使三焦原氣通達，從而發(fā)揮其維護正氣、抗御病邪的作用［7］。故取大陵穴可以調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)的功能，使經(jīng)脈通，氣血行，起到通則不痛的作用?！端貑枴るx合真邪論》指出“氣之盛衰，左右傾移，以上調(diào)下，以左調(diào)右”，《陰陽應(yīng)象大論》云“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”，《靈樞·終始》曰“病在下者，高取之”，《靈樞·官針》曰“巨刺者，左取右，右取左”。根據(jù)以上中醫(yī)理論，可選取健側(cè)大陵穴來治療足跟痛。另據(jù)現(xiàn)代全息學(xué)理論，大陵穴所在區(qū)域剛好對應(yīng)足跟部，故大陵穴可用于治療足跟部疾病。大陵穴在王文遠教授的平衡針灸學(xué)里也稱為踝痛穴，可用來治療踝部、足底、小腿的病癥?，F(xiàn)代針刺研究［8］還發(fā)現(xiàn)，針刺大陵穴可以促進血管的舒張功能。故巨刺大陵穴有活血化瘀、理氣消腫止痛作用，對跟痛癥具有良好的治療效果。

在針刺的同時進行患處活動的治療方法稱為針刺運動療法。它具有針刺止痛以及運動止痛的雙重作用，能顯著提高局部組織的痛閾。患者活動患處可以激發(fā)一部分經(jīng)氣，同時針刺穴位也能激發(fā)體內(nèi)經(jīng)氣向病處運行，兩種經(jīng)氣融合在一起，直達病所，迅速起效。有研究認(rèn)為［9］，針刺運動療法通過針刺同時配合患處的活動，能激活脊髓的上位中樞諸如腦干、丘腦等結(jié)構(gòu)的傷害性信息傳入，發(fā)放下行沖動，對突觸前后產(chǎn)生抑制，改變傳入信息的特性，使傷害性刺激在大腦內(nèi)產(chǎn)生的異常模式轉(zhuǎn)變?yōu)檎５哪Ｊ?，從而使疼痛持久緩解。所以巨刺大陵穴結(jié)合患足的活動，可以顯著提高跟痛癥的治療效果。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對跟痛癥的病因和發(fā)病機制研究尚未完全清楚，比較公認(rèn)的學(xué)說有脂肪墊老化學(xué)說、跟骨高壓學(xué)說、小神經(jīng)卡壓學(xué)說等［10］。普遍的研究觀點認(rèn)為該病與跖腱膜病變關(guān)系最大。跖腱膜病變主要包括跖腱膜炎及跖腱膜撕裂。長期反復(fù)勞損，導(dǎo)致跖腱膜止點的炎癥、腱膜微損傷甚至撕裂，局部發(fā)生無菌性炎癥，分泌炎癥介質(zhì)以及細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致跟痛癥的發(fā)生。沖擊波作為一種新型非侵入性療法，具有安全、高效、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，目前臨床上已經(jīng)被廣泛用于肌肉骨骼疾病導(dǎo)致的疼痛，并取得很好的治療效果?，F(xiàn)代研究表明［11］，沖擊波是一種特殊的機械波，具有聲、力、光學(xué)的特性，它能在極其短的時間內(nèi)達到高峰壓力，而且頻譜廣、周期短，在穿透人體組織時，能量不容易被淺表的組織吸收，能達到人體的深部組織，引起人體的深層組織和細(xì)胞發(fā)生變化而起到治療作用。沖擊波治療疼痛性疾病的機制主要有以下幾方面：①空化效應(yīng)：沖擊波能使氣體以極高速度膨化，起到擴張血管、促進血管再生、改善微循環(huán)、松解粘連的軟組織、修復(fù)重建損傷組織的作用；②機械效應(yīng)：沖擊波能夠使人體組織產(chǎn)生振動，起到按摩作用，改善血液和淋巴循環(huán)，促進新陳代謝；③鎮(zhèn)痛效應(yīng)及神經(jīng)末梢封閉作用：沖擊波能夠刺激神經(jīng)末梢，引起細(xì)胞自由基的改變，促進抑制疼痛物質(zhì)的釋放，從而降低大腦對疼痛的敏感性而起到鎮(zhèn)痛的作用；④代謝激活效應(yīng)：沖擊波能改變治療部位的新陳代謝，減輕炎癥反應(yīng)和水腫，具有控制炎癥及感染的作用。所以體外沖擊波療法對跟痛癥有明顯的治療作用。

本研究表明，將巨刺大陵穴法與沖擊波療法相結(jié)合，具有活血理氣止痛的協(xié)同作用，能促進跟痛癥患者足跟部的血液循環(huán)，顯著改善患者癥狀，且無明顯副作用，患者容易接受，值得臨床推廣運用。