吳 韜，賀 平

（1.四川天府新區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 610213；2.成都肛腸專科醫(yī)院，四川 成都 610031）

便秘的發(fā)病機(jī)制可能與原發(fā)性或繼發(fā)性結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙、出口障礙、相關(guān)疾病或藥物不良反應(yīng)有關(guān)。目前功能性便秘確切發(fā)病機(jī)制并不明確，可能導(dǎo)致功能性便秘的因素包括飲食、心理問題和便秘家族史等。原發(fā)功能性便秘的特點(diǎn)是排便缺乏周期性，排便時(shí)感到困難或疼痛，但沒有可識(shí)別的器官原因，如生理學(xué)、解剖學(xué)、放射學(xué)或組織學(xué)上的原因［1］。國外研究指出，約1/7的成年人、1/3的兒童可能患便秘［2］。在中國，便秘的發(fā)病率為3%～11%［3］，隨著年齡增長，慢性便秘的患病率增加，女性患病率較男性高，老年人更容易患該?。?］。研究指出老年人的患病率高達(dá)33.5%［5］。慢性便秘對(duì)患者有顯著的生理和心理影響，甚至嚴(yán)重情況下，可導(dǎo)致結(jié)腸穿孔等［6］。采用中醫(yī)藥治療便秘，可延緩疾病進(jìn)展，且療效滿意。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年患者臟腑功能減退、脾腎虧虛，或久病傷津耗氣，氣虛腸腑推動(dòng)乏力，陰津枯損腸失濡潤導(dǎo)致便秘，本病中醫(yī)辨證以“虛”為主，而脾腎陰虛證最為多見，治療應(yīng)以補(bǔ)脾益腎、潤腸通腑為主。我們運(yùn)用自擬補(bǔ)陰潤腸湯治療脾腎陰虛型老年功能性便秘療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2021 年1 月四川天府新區(qū)人民醫(yī)院肛腸科門診或住院的60 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年功能性便秘患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組30 例，男13 例，女17 例；年齡60～78（68.13±5.14）歲；病程3～20（10.45±4.13）年。對(duì)照組 30 例，男 16 例，女 14 例；年齡 60～79（69.97±3.84）歲；病程1～22（10.92±5.48）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］參照羅馬IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要排除腸道及全身器質(zhì)性因素、藥物及其他原因?qū)е碌谋忝夭⒎弦韵聵?biāo)準(zhǔn)：（1）必須符合下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：①至少25%的時(shí)間排便感到費(fèi)力；②至少25%的時(shí)間排便為塊狀便或硬便；③至少25%的時(shí)間排便有不盡感；④至少25%的時(shí)間排便有肛門直腸梗阻或阻塞感；⑤至少25%的時(shí)間排便需要手法輔助（如用手指協(xié)助排便，盆底支持）；⑥每周自發(fā)性排便少于3次。（2）不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。（3）不符合IBS-C（便秘型腸易激綜合征）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)［8］所有納入病例中醫(yī)辨證分型均符合脾腎陰虛型：大便努掙不出或不暢，便干，呈羊屎狀，腹脹，納差，時(shí)感疲乏，腰膝酸軟，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～80 歲；③患者在治療期間同意不應(yīng)用其他通便方法或藥物治療；④患者參加試驗(yàn)前簽署《受試者知情同意書》。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有心、腦、肝、腎、肺的嚴(yán)重病變者；②明確診斷結(jié)直腸器質(zhì)性病變的患者；③患嚴(yán)重精神疾病者；④患者對(duì)聚乙二醇4000 散藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 治療組 給予自擬補(bǔ)陰潤腸湯口服治療，處方：熟地黃30 g，玄參20 g，麥冬20 g，白術(shù)30 g，生地黃30 g，杏仁 12 g，當(dāng)歸 30 g，枳殼 10 g，升麻 10 g，桔梗 10 g，厚樸6 g，菟絲子30 g，冬葵子15 g，決明子10 g，枸杞子30 g，萊菔子 6 g，山楂 20 g，酸棗仁 20 g，炙甘草 9 g。每日1劑，水煎，分早中晚3次溫服。

2.2 對(duì)照組 給予聚乙二醇4000 散（博福益普生工業(yè)公司，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20171247）口服，每次10 g，每日3次。

兩組療程均為4周，治療期間，兩組患者均清淡飲食，適當(dāng)活動(dòng)，保持心情舒暢，作息規(guī)律。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀積分 參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》［9］，將便秘的主要癥狀（排便間隔時(shí)間、排便時(shí)間、糞便形狀、排便費(fèi)力程度、排便不盡感）按癥狀程度的無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分。

3.1.2 安全性指標(biāo) 觀察兩組治療前后血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等指標(biāo)，記錄不良事件發(fā)生及處理情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)［9］治愈：臨床癥狀消失或基本消失，主癥總積分減少＞95%；顯效：臨床癥狀明顯改善，主癥總積分減少70%～95%；有效：臨床癥狀較前均有改善，主癥積分減少30%～69%；無效：臨床癥狀無明顯改善，主癥積分減少＜30%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，且方差齊，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.3%，對(duì)照組總有效率為70.0%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后癥狀積分比較 兩組治療后各癥狀積分均較治療前改善（P＜0.05），治療組在改善排便間隔時(shí)間、排便時(shí)間、糞便形狀、排便費(fèi)力程度、排便不盡感及總積分方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后癥狀積分比較 （分，）

表2 兩組治療前后癥狀積分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n治療組30對(duì)照組30時(shí) 間治療前治療后治療前治療后排便間隔時(shí)間2.17±0.38 0.80±0.31①②2.23±0.57 1.17±0.43①排便時(shí)間2.33±0.48 0.93±0.28①②2.07±0.59 1.21±0.34①糞便形狀2.00±0.53 1.07±0.37①②2.10±0.48 1.63±0.49①排便費(fèi)力程度2.03±0.62 0.77±0.27①②2.20±0.61 1.19±0.37①排便不盡感2.26±0.45 0.93±0.32①②2.10±0.55 1.13±0.39①癥狀總積分10.88±1.02 4.47±0.87①②10.70±1.06 6.43±0.92①

3.4.3 不良反應(yīng) 兩組治療后血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果均無明顯異常，兩組治療期間均未見明顯不良反應(yīng)。

4 討 論

功能性便秘與健康相關(guān)生活質(zhì)量（HR-QOL）受損有關(guān)，老年功能性便秘更應(yīng)值得重視［10］。便秘嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，患者起病之初，多不甚重視該病，甚至不認(rèn)為是患病，常在藥店自行購買各種通便藥物服用，而諸多藥物含有大黃等刺激性通利藥物，許多患者服用這些藥物后，因其速效，得其快利，多長期服用，產(chǎn)生藥物依賴，甚至失去療效，方才就醫(yī)，導(dǎo)致便秘延誤診治。

便秘的治療包括藥物療法及非藥物療法。藥物療法包括口服瀉劑（滲透性瀉劑、容積性瀉劑、刺激性瀉劑、潤滑性瀉劑）、促動(dòng)力藥物、腸道促分泌劑、益生菌制劑等。富含可溶性纖維的藥物如車前子、亞麻籽等可改善便秘的癥狀，但非可溶性纖維如小麥麩皮等，則不能起效［11］。滲透性瀉劑可將水分吸收進(jìn)入腸道，以增強(qiáng)腸道運(yùn)動(dòng)。大黃等刺激性瀉劑可能引起大腸黑病變、藥物依賴等［12］。腸道促分泌劑包括利那洛肽、普卡那肽等，此類藥物可促進(jìn)腸腔液體分泌，其不良反應(yīng)有腹瀉、惡心、頭疼等［13-14］。益生菌制劑僅作為輔助治療，有研究指出益生菌，無論其種類如何，并不能改善便秘患者的排便［15］。也有研究顯示，益生菌的應(yīng)用可以改善老年人便秘［16］。還有研究指出補(bǔ)充維生素D、進(jìn)行心理疏導(dǎo)對(duì)便秘的治療是有益的［17-18］。此外，蹲式排便和蹲式輔助器應(yīng)被推薦應(yīng)用于便秘患者［19］。非藥物療法也包括生物反饋療法、手術(shù)療法等，其中手術(shù)療法接受度不高，且創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，適用于嚴(yán)格保守治療無效的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

《醫(yī)宗必讀》言：“老年津液干枯……皆能秘結(jié)。”中醫(yī)認(rèn)為，老年便秘以虛為主，虛證便秘責(zé)之腸腑燥熱、津液虧損，以及年老體衰、飲食失常、氣血虧虛等。氣虛則大腸傳導(dǎo)乏力；津血同源，血虛則津虧大腸失潤。虛證便秘與脾腎相關(guān)。腎主五液、脾主散津、脾升胃降，腎位于下主蒸騰氣化，脾在中樞而司運(yùn)輸。脾失輸布，腎失溫煦滋潤，則腸腑津虧。再者年老腎氣衰，下焦精血不足，腎陰虛，則腸道不得濡養(yǎng)。故治療老年便秘重在補(bǔ)脾益腎之陰。

補(bǔ)陰潤腸湯由古方“通幽湯”化裁而成，通幽湯出自李東垣《脾胃論》，該方“治幽門閉，大便難，脾胃初受熱中”。原方由桃仁泥、紅花、當(dāng)歸身、生地黃、炙甘草、熟地黃、升麻等藥物組成，可治幽門梗阻，兼治大便難?！捌⑽赋跏軣嶂小?，熱邪直中脾胃，津液受損，腸腑失潤也可導(dǎo)致便秘。故本方在潤腸通便的同時(shí)，輔以滋陰的藥物，以顧護(hù)津液。賀平教授根據(jù)古方化裁，自擬補(bǔ)陰潤腸湯治療本病。方中白術(shù)健脾益氣；生地黃性味甘寒，養(yǎng)陰清熱，熟地黃味甘，性微溫，養(yǎng)血益陰，填精，兼可通便，生地黃、熟地黃合用，在補(bǔ)陰的同時(shí)可清熱涼血，便秘易并發(fā)痔病，化熱易出血，而清熱涼血尤為對(duì)癥；厚樸苦、辛、溫，可燥濕消痰、下氣除滿，臨床可用于腹脹便秘的治療；當(dāng)歸補(bǔ)血活血兼可潤腸；玄參、麥冬配合生地黃，組成“增液湯”，可滋陰潤燥，擅治陰虛便秘，有“增水行舟”之意；桔梗、杏仁宣肺潤腸，肺之宣發(fā)肅降功能恢復(fù)，氣行大腸，推動(dòng)有力，大便得通；升麻可使清氣升，精微得以輸布，枳殼使?jié)釟饨?，腸腑通暢，同時(shí)升麻加于降藥之中可使氣下不急迫；萊菔子消食除脹、降氣化痰，用于老年患者不僅可以消食、增強(qiáng)食欲，又可降氣，促進(jìn)腸腑通暢，老年患者多痰飲，萊菔子尚可化痰；山楂，味酸性甘，功可消食化積、活血化瘀；酸棗仁養(yǎng)血安神生津；菟絲子入脾腎，平補(bǔ)陰陽，不膩不燥，尤其適宜治療老年習(xí)慣性便秘；決明子滋補(bǔ)肝腎明目；枸杞子滋補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血；冬葵子通大便，利小便而泄腎濁［20］；炙甘草可補(bǔ)脾和胃。諸藥合用，一治上焦可宣肺肅降，使得津液得以下達(dá)大腸；二治中焦，以復(fù)脾胃運(yùn)化、升降功能；三治下焦，補(bǔ)腎益精，腎陰充足，可滋潤腸腑。三焦同治，脾腎雙補(bǔ)，腸腑得通。

本研究表明，自擬補(bǔ)陰潤腸湯治療老年功能性便秘（脾腎陰虛型）臨床療效顯著，可以明顯改善患者臨床癥狀，更好地縮短排便間隔時(shí)間，改善糞便形狀，減輕排便費(fèi)力程度，安全可靠。但本研究仍有不足之處，如未涉及治療機(jī)制方面的研究，樣本量較小，觀察周期較短等，有待今后進(jìn)一步開展多中心、大樣本的研究。