薛璋明，韓小東，2

1.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，陜西 西安 710100；

2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000

肱骨骨折是兒童常見(jiàn)的創(chuàng)傷性損傷，約占兒童肘部骨折的10%，好發(fā)于6～14 歲，由于兒童骨骼尚未發(fā)育完全，又活潑好動(dòng)，常會(huì)受到直接或間接暴力，導(dǎo)致創(chuàng)傷性肱骨骨折發(fā)生[1-3]。手法復(fù)位和夾板外固定治療是小兒肱骨骨折的傳統(tǒng)治療方式，但術(shù)后易發(fā)生骨折移位，不利于患兒預(yù)后恢復(fù)，因此手術(shù)治療已成為近年來(lái)小兒肱骨骨折的重要方式[4]?；純河捎谀挲g較小、配合度低，術(shù)前麻醉方式的選擇就成為臨床關(guān)注和探究的重點(diǎn)[5]。神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯需依賴(lài)于神經(jīng)干體表投影以及麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可直接觀察神經(jīng)走形及藥物注射范圍[6-7]。因此，本研究通過(guò)分析神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)及神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)聯(lián)合超聲引導(dǎo)三種不同神經(jīng)阻滯方式的麻醉效果，旨在探究最佳神經(jīng)阻滯方式并為臨床麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年9 月至2021 年4 月于西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院就診治療的156例肱骨骨折患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)X線檢查確診肱骨骨折，擬行手術(shù)治療者；(2)年齡＜14歲；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙者；(2)對(duì)麻醉藥物耐受或過(guò)敏者；(3)合并心血管疾病者；(4)免疫功能障礙者；(5)神經(jīng)阻滯穿刺部位損傷或感染者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為三組，每組52例。A組患兒中男性28例，女性24例；年齡4～13歲，平均(7.62±1.25)歲；平均體質(zhì)量(21.36±3.14)kg。Β 組患兒中男性29例，女性23例；年齡4～13歲，平均(7.81±1.27)歲；平均體質(zhì)量(22.27±3.23)kg。C組患兒中男性27 例，女性25 例；年齡3～13 歲，平均(7.59±1.28)歲；平均體質(zhì)量(21.47±3.08)kg。三組患兒的性別、年齡、體質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前均禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室后給予血壓、心率、心電圖等常規(guī)監(jiān)測(cè)。術(shù)前半小時(shí)給患兒肌肉注射阿托品(生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司；規(guī)格：1 mL：0.5 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021172)，劑量0.02 mg/kg，建立靜脈通道，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液，密切觀察患兒生命體征。A組患兒采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯：儀器為Stimuplex HNS11(Β.ΒRAUN 公司)，刺激頻率為1 Hz，電流1.5 mA。在患兒鎖骨正中上方1 cm 處，神經(jīng)刺激針垂直于皮膚刺入神經(jīng)并緩慢進(jìn)針，當(dāng)針尖接近患兒臂叢神經(jīng)時(shí)，上肢肌肉會(huì)發(fā)生節(jié)律性收縮，固定針頭，將電流降低至0.5 mA仍有肌顫，注入麻醉藥物。Β組患兒采用超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯：儀器為Philips HDI-5000 型超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz。取仰臥位，充分暴露患兒患肢側(cè)頸部。采用彩色多普勒超聲診斷儀探頭在穿刺處掃描，獲取該側(cè)臂叢神經(jīng)橫、縱切面圖像后進(jìn)行穿刺，注入麻醉藥物，直至完全浸潤(rùn)各神經(jīng)分支。C組患兒采用神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯：先采用彩色多普勒超聲診斷儀探頭在穿刺處掃描定位，并再其引導(dǎo)下置入神經(jīng)刺激針，到達(dá)阻滯位置后將神經(jīng)刺激針電流降低至0.5 mA仍有肌顫時(shí)，注入麻醉藥物。三組患者均在到達(dá)麻醉阻滯點(diǎn)后回抽無(wú)血、無(wú)液后，注入1%利多卡因和0.1%丁卡因混合液，直至完全浸潤(rùn)各神經(jīng)分支，劑量為1 mL/kg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)：比較三組患兒阻滯前(T0)、阻滯10 min(T1)、阻滯30 min (T2)、阻滯60 min (T3)時(shí)的MAP 和HR。(2)神經(jīng)阻滯完成時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間：記錄三組患兒神經(jīng)阻滯完成時(shí)間、麻醉起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)間，并進(jìn)行比較。(3)麻醉阻滯效果：觀察三組患兒麻醉阻滯效果，根據(jù)術(shù)中疼痛及輔助用藥情況分為三級(jí)：優(yōu)為切皮及術(shù)中患兒安靜無(wú)痛且無(wú)任何體動(dòng)，無(wú)需追加鎮(zhèn)痛藥物即可順利完成手術(shù)；良為術(shù)中患兒輕微體動(dòng)，需靜脈追加部分基礎(chǔ)麻醉藥后方可完成手術(shù)；差為術(shù)中從切皮開(kāi)始即有體動(dòng)明顯，追加基礎(chǔ)麻醉藥無(wú)效，需改用全身麻醉才可完成手術(shù)。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(4)并發(fā)癥：觀察并比較三組患兒術(shù)中及術(shù)后的低血壓、神經(jīng)損傷、血腫及惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間多個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，多組組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的MAP比較 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的MAP 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較(±s，mmHg)

表1 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別A組Β組C組F值P值例數(shù)52 52 52 T0 73.32±5.43 72.61±5.37 72.49±5.68 0.347 0.708 T1 74.14±5.86 72.59±5.23 73.72±6.11 1.012 0.366 T2 72.45±5.51 72.84±5.21 71.53±5.59 0.795 0.453 T3 73.62±5.45 71.97±6.12 72.36±5.84 1.146 0.321 F值0.8415 0.239 1.257 P值0.473 0.869 0.290

2.2 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的HR比較 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的HR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的HR比較(±s，次/min)

表2 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的HR比較(±s，次/min)

組別A組Β組C組F值P值例數(shù)52 52 52 T0 103.14±7.21 104.26±7.19 102.68±7.34 0.654 0.522 T1 104.32±7.23 105.01±7.34 103.17±7.18 0.855 0.427 T2 105.08±6.85 103.63±7.43 105.11±6.93 0.744 0.477 T3 105.05±7.42 102.92±7.25 105.12±7.22 1.527 0.221 F值0.833 0.774 1.658 P值0.477 0.510 0.177

2.3 三組患兒的神經(jīng)阻滯情況比較 三組患兒的神經(jīng)阻滯情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中C組患兒的神經(jīng)阻滯完成時(shí)間和麻醉起效時(shí)間明顯短于A 組和Β 組，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于A 組和Β組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患兒的神經(jīng)阻滯情況比較(±s，min)

表3 三組患兒的神經(jīng)阻滯情況比較(±s，min)

注：與A組比較，aP＜0.05；與Β組比較，bP＜0.05。

組別A組Β組C組F值P值例數(shù)52 52 52神經(jīng)阻滯完成時(shí)間18.37±3.54 12.16±2.87 10.45±2.93ab 92.309 0.001麻醉起效時(shí)間9.13±2.24 6.75±1.21 5.38±1.13ab 77.457 0.001鎮(zhèn)痛維持時(shí)間425.29±15.85 453.63±15.27 461.78±15.32ab 79.584 0.001

2.4 三組患兒的麻醉效果比較 三組患兒麻醉優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.273，P=0.010＜0.05)，其中C 組患兒的麻醉優(yōu)良率明顯高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但與Β 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 三組患兒的麻醉效果比較(例)

2.5 三組患兒術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥比較 三組患兒術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.496，P=0.443＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 三組患兒術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

小兒天性活潑好動(dòng)，與成人相比對(duì)麻醉相應(yīng)操作配合度低、依從性差，麻醉效果并不理想，因此選擇效果好、起效快的麻醉方式具有重要意義[8-9]。臂叢神經(jīng)阻滯是小兒上臂手術(shù)常見(jiàn)的麻醉方式，具有操作簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛療效顯著及基本不影響患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)等優(yōu)點(diǎn)[10-12]。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯是盲探式操作，阻滯是否成功主要依賴(lài)于患兒是否合作或能否準(zhǔn)確訴說(shuō)異感等，故阻滯效果不佳，并且過(guò)度追加基礎(chǔ)麻醉可增加呼吸系統(tǒng)循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，小兒上肢手術(shù)中神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生率可達(dá)40%，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后[13]。神經(jīng)刺激儀操作簡(jiǎn)單，僅需鏈接儀器正負(fù)極，穿刺插入刺激針并予以調(diào)整，在小電流輸出時(shí)患者上肢肌顫明顯，即可確定麻醉藥物注射點(diǎn)，具有一定的神經(jīng)阻滯特異性，并且神經(jīng)刺激儀不要求直接接觸神經(jīng)或穿透動(dòng)脈[14]。但是神經(jīng)刺激儀定位存在一定的盲目性，對(duì)操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求較高，從而導(dǎo)致神經(jīng)定位時(shí)間延長(zhǎng)[15]。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯是在直視狀態(tài)下完成操作，可清楚觀察到患者臂叢神經(jīng)及周?chē)?、筋膜、肌肉等組織，從而可縮短定位時(shí)間，避免神經(jīng)損傷，降低穿刺失敗率，保證臂叢神經(jīng)周?chē)致樗庍_(dá)到最佳擴(kuò)散范圍，提高阻滯效率[16]。但是超聲引導(dǎo)定位可能受操作者對(duì)超聲圖像的主觀認(rèn)識(shí)偏差影響，而神經(jīng)刺激儀則以肌群誘發(fā)顫動(dòng)為標(biāo)志，定位更為準(zhǔn)確。因此，本研究旨在探究一種最佳臂叢神經(jīng)阻滯方式為臨床提供參考。

本研究結(jié)果顯示，C組患兒MAP、HR均未受到影響，與A組及Β組患兒比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃志勝等[10]研究采用神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 水平的影響與單獨(dú)采用神經(jīng)刺激儀或超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的效果無(wú)顯著差異，與本研究結(jié)果相似。在神經(jīng)阻滯效果中，C組患兒的神經(jīng)阻滯完成時(shí)間和麻醉起效時(shí)間均短于A組及Β組，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間均長(zhǎng)于A組及Β組，表明神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的效果優(yōu)于各自單獨(dú)引導(dǎo)阻滯的效果，表明神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的效果最好。吳天英[17]的研究證實(shí)超聲引導(dǎo)小兒臂叢神經(jīng)阻滯效果要好于神經(jīng)刺激儀，許荔等[18]研究證實(shí)經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的效果要好于超聲，而本研究結(jié)果也驗(yàn)證了上述的兩項(xiàng)研究。此外，本研究結(jié)果顯示C組麻醉優(yōu)良率最高，但與Β 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而與A 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且三組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，表明神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果更好，安全可靠。聯(lián)合引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的方法通過(guò)結(jié)合神經(jīng)刺激儀及超聲優(yōu)勢(shì)，從而達(dá)到避免與神經(jīng)接觸過(guò)近引起神經(jīng)損傷及明確定位神經(jīng)位置目的，進(jìn)而保障神經(jīng)阻滯麻醉效果和操作的安全性。

綜上所述，神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯在小兒肱骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值較高，可明顯縮短神經(jīng)阻滯完成時(shí)間和麻醉起效時(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、不影響血流動(dòng)力學(xué)，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高，值得臨床借鑒應(yīng)用。