徐文娣，李 聰,邵雯玉

(1.青島大學經(jīng)濟學院，青島 266061；2.中國交通通信信息中心，北京 10011)

黨的十八大以來，黨和國家把“健康中國”建設上升為國家戰(zhàn)略，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，2016年頒布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(以下簡稱《綱要》)對當前和未來一個時期更好地保障人民健康作出了制度性安排。此后，“十四五規(guī)劃綱要”提出“把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置”，這都充分說明黨和國家將人民健康置于優(yōu)先發(fā)展的重要地位。然而，近年來的快速增長醫(yī)療費用使個人、家庭的醫(yī)療負擔不斷增加，已有公共衛(wèi)生產(chǎn)品和公共衛(wèi)生服務已無法完全滿足人們的健康需求。因此，為更好地滿足居民的健康需求，彌補社會保障體系的缺口，政府正在全面推動商業(yè)保險參與社會保障體系建設[1]。《綱要》中明確提出健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系。2020年兩會再次提出促進商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保險的有效銜接，進一步落實和發(fā)揮商業(yè)健康保險的補充定位。2021年《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》進一步強調(diào)“深化保險公司改革，提升商業(yè)保險保障能力”。由此可以看出除對實體經(jīng)濟具有促進作用外[2],商業(yè)保險對于提高人民群眾的健康水平、滿足居民日益增長的健康需求同樣具有重要意義。影響居民健康的因素有很多，諸如個人、家庭和社會等因素均會對居民健康狀況產(chǎn)生影響。其中，社會保障常被認為是影響城鄉(xiāng)居民健康狀況的重要因素，其通過增加醫(yī)療保險費用等社會保障財政支出改善城鄉(xiāng)居民的健康狀況[3]，但是由于中國的社會保障制度還有待完善[4-5]，導致其對于居民的健康狀況問題無法完全覆蓋。商業(yè)保險作為社會保障體系的重要支柱之一，是社會保障的有效補充。因此，為彌補社會保障現(xiàn)有缺口，需要商業(yè)保險加以補充，輔助社會保障對城鄉(xiāng)居民的健康做出保障。但關于商業(yè)保險的健康效應研究并未得到一致結論。部分研究發(fā)現(xiàn)，購買商業(yè)保險能夠提高胃癌生存率[6]、降低參保者的死亡率[7]，并且購買過商業(yè)保險的燒傷患者的存活時間比僅有醫(yī)療保險或自費患者的存活時間長[8]。但也有研究指出，商業(yè)保險對居民健康沒有明顯改善作用。基于美國健康與退休調(diào)查數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)65歲以前購買商業(yè)保險的老年人的健康與未參保老年人的健康相比沒有明顯差距[9]。德國有學者基于主觀健康數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，購買商業(yè)保險不能顯著提高德國居民的健康水平[10]。考慮到商業(yè)保險在改善居民健康狀況方面結論的不盡一致，故而本文利用微觀層面的數(shù)據(jù)深入探討商業(yè)保險的購買行為對于中國城鄉(xiāng)居民健康狀況的影響，并考察商業(yè)保險的健康效應在不同特征群體的異質(zhì)性，試圖分析其對城鄉(xiāng)居民健康狀況產(chǎn)生影響的內(nèi)在作用機制，從而為居民健康狀況的改善提供有益參考。

1 理論假說與研究設計

1.1 理論假說

健康是一個逐漸損耗的資本，隨著年齡的增長，健康資本初始存量會逐漸減少。人們?yōu)榱搜泳徦ダ?，延長壽命，需要不斷投入“健康投資”以維持生存，其中醫(yī)療保健服務是重要的健康投資要素[11]。與其他資產(chǎn)相同，健康資本的價值也會隨著時間的推移而下降，當個體意識到自身健康面臨各種問題時，往往會通過提前購買醫(yī)療保健服務等行為(如購買商業(yè)保險)來彌補。商業(yè)保險作為社會保障制度的有力補充，在社會醫(yī)療保險體系中發(fā)揮著重要的作用，能夠降低人均醫(yī)療費用支出，有效地提高醫(yī)療體系的效率[1]；促使個體增加醫(yī)療服務利用，并降低了參保人群的死亡率[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，商業(yè)健康保險發(fā)達程度與醫(yī)療體系的效率成正比[12]，并且商業(yè)健康保險能夠顯著提升參保個人的健康水平[13-14]。由此，提出假說1。

假說1：參加商業(yè)保險對提升居民健康水平具有顯著的正向作用。

在關于商業(yè)保險健康效應研究中，一般認為商業(yè)保險改變了參保者的就醫(yī)行為，提高了居民住院醫(yī)療機構等級，對居民患病時選擇就診起到正向作用[15-16]。商業(yè)保險影響健康的另一個重要渠道是通過改善生活方式，影響個體的健康保健意識與健康行為[17-18]，提升健康水平。如參保者通過降低預防性儲蓄，增加保健品消費支出等健康行為以改善健康狀況[19-20]。由此，提出假說2。

假說2：商業(yè)保險通過影響居民的就醫(yī)行為和健康行為來提高健康水平。

1.2 數(shù)據(jù)和變量

本文使用的數(shù)據(jù)來自2016年度和2018年度中國家庭追蹤調(diào)查項目(China Family Panel Studies，CFPS)。該項目調(diào)查覆蓋全國31個省(直轄市、自治區(qū))，剔除關鍵變量存在缺失值與異常值的樣本，因為保險公司大多把商業(yè)健康保險的投保年齡限定在65歲以下，因此將樣本限定在18～65歲的城鄉(xiāng)居民，共得到20 035個數(shù)據(jù)。 主要變量設定及描述性統(tǒng)計見表1。

表1 主要變量設定及描述性統(tǒng)計

本文選用問卷中“您認為自己的健康狀況如何”的回答作為被解釋變量居民健康，健康從1到5代表健康程度越來越差。受訪者健康狀況均值為3.08，說明樣本中絕大多數(shù)受訪者的健康狀況處于“比較健康”和“一般”之間。解釋變量“是否購買商業(yè)保險”是根據(jù)問卷中“過去12個月，您家用于購買商業(yè)性保險的支出是多少”的問題生成二值虛擬變量，令有“商業(yè)保險支出=1，沒有商業(yè)保險支出=0”。選取城鄉(xiāng)分類、性別、年齡等個人特征變量，家庭規(guī)模、家庭收入為家庭特征變量，選擇鄰里關系為社會特征變量[21-22]。

1.3 模型設定

根據(jù)前文所提研究假說，重點研究商業(yè)保險購買行為與居民健康之間的關系?？紤]到衡量居民健康的指標為5分類變量，因而計量模型設定選用Order Logit 模型，構建回歸方程

logpk=θk+β1Binsuranceit+β2Xit+Pc+γt+μit

(1)

其中，pk表示居民健康程度Healthit=k的概率，θk為居民健康程度healthit=k時的截距(k=1,2,3,4,5)。下標i、t分別表示受訪個體和時期；Healthit為被解釋變量健康水平；Binsuranceit為解釋變量表示是否購買商業(yè)保險；Xit表示其他控制變量，包括個人特征、家庭特征、社會特征等相關變量；Pc為省份控制變量，γt為時間控制變量；μit是誤差項。

2 實證分析

2.1 基準回歸

本文考察商業(yè)保險購買行為對居民健康狀況的影響，根據(jù)Order Logit回歸模型對居民健康狀況進行全樣本數(shù)據(jù)回歸，同時通過省份和時間雙重固定效應，控制省級層面不隨時間變化的固定因素和全國層面共同的時間變化趨勢。商業(yè)保險購買行為對居民健康影響的回歸結果見表2。

表2 商業(yè)保險購買行為對城鄉(xiāng)居民健康狀況的影響

可知列(1)到(3)逐步加入個人特征、家庭特征和社會特征等控制變量。被解釋變量居民健康與核心解釋變量進行回歸得出的系數(shù)顯著為負，即參加商業(yè)保險可以提高居民的健康程度。假說1得到初步驗證。控制變量中，隨著年齡的增長，身體的機能下降，健康狀況隨之變差，分析年齡的平方變量的回歸結果，說明居民健康與年齡平方呈現(xiàn)U型關系[23]；由于大部分女性承擔著來自家庭和社會的雙重壓力[24]，因此女性的健康自評程度要低于男性。受教育程度越高的人擁有保險比例越高[25],更懂得如何利用醫(yī)療服務來保持健康；婚姻狀況也對居民健康產(chǎn)生正向影響，說明已婚人士更加關注健康狀況。此外，家庭收入增加顯著提高居民的健康水平，原因是家庭收入越高，居民會有更好的條件去保障以及改善其健康狀況。鄰里關系、家庭規(guī)模也對居民健康起到促進作用，而患有慢性病、醫(yī)療支出過多對則會對居民健康產(chǎn)生負面影響。

2.2 穩(wěn)健性檢驗

為考察評價方法和指標對評價結果進行解釋的穩(wěn)定性和一致性，結合數(shù)據(jù)模型和數(shù)據(jù)情況，采用內(nèi)生性檢驗、替換研究樣本、變換參數(shù)估計方法、替換變量度量方式等方法進行穩(wěn)健性檢驗。

2.2.1 內(nèi)生性檢驗 由于反向因果的存在，以及可能存在的遺漏變量偏誤和測量誤差，本文可能存在內(nèi)生性問題。為此，使用工具變量法進行處理，選取“商業(yè)保險參保比率”和“商業(yè)保險密度”作為工具變量。針對“商業(yè)保險參保比率”，利用問卷中關于過去12個月的商業(yè)保險支出，生成是否購買商業(yè)保險的0或1虛擬變量，按照年份(2組)、年齡(按18～25、26～35、36～45、46～55、56～65劃分，共5 組)、性別(2 組)和教育程度(按幼兒園托兒所、小學、初中、高中及中專、大學及以上劃分，共5組)細分成100個(2×5×2×5)不同組群，計算出每一個子群中購買商業(yè)保險的平均比率作為商業(yè)保險購買行為的工具變量。針對“商業(yè)保險密度”，按照年份和省份計算 2016 年和2018 年CFPS涉及的31個省、直轄市的商業(yè)保險密度，將這一變量與CFPS樣本匹配作為第二個工具變量。表3給出了工具變量法控制內(nèi)生性的回歸結果，弱工具變量的F檢驗和過度識別的Sargan檢驗(括號內(nèi)報告結果為P值，在 10% 水平上不顯著表明接受工具變量有效的原假設)表明選擇的兩個工具變量是有效的，滿足相關性和外生性的假設。在修正內(nèi)生性問題后，商業(yè)保險參保行為顯著改善了居民的健康狀況，對比基準回歸結果可以發(fā)現(xiàn)忽略商業(yè)保險的內(nèi)生性會低估商業(yè)保險購買行為對居民健康的促進作用。假說1再次得到驗證。

表3 商業(yè)保險購買行為對城鄉(xiāng)居民健康狀況的影響(工具變量法)

2.2.2 更換研究樣本、變換參數(shù)估計方法、替換變量度量方式的穩(wěn)健性檢驗 更換研究樣本進行穩(wěn)健性檢驗，根據(jù)數(shù)據(jù)的情況，利用CGSS2017的數(shù)據(jù)進行穩(wěn)健性檢驗。在變量選擇時，選擇問題“您覺得您目前的身體健康狀況是”的回答作為被解釋變量，從1到5表示居民健康程度越來越高；選取是否參加了商業(yè)醫(yī)療或養(yǎng)老保險為核心解釋變量；CGSS2017沒有與慢性病相關的問題，而肥胖可導致多種慢性疾病，因此將通過身高體重數(shù)生成的是否肥胖的二值變量代替是否有慢性病(BIM(身體質(zhì)量指數(shù))=體重(千克)/身高(米)2，根據(jù)中國肥胖問題工作組提出的肥胖標準：BIM≥28屬于肥胖)，將是否有工作的控制變量替換為是否從事非農(nóng)工作，其他控制變量保持不變。

變換參數(shù)估計方法進行穩(wěn)健性檢驗，由于被解釋變量居民健康狀況為順序型數(shù)據(jù)，根據(jù)被解釋變量的數(shù)據(jù)特征，采用Order Probit模型進行參數(shù)估計[2]。

采用替換變量度量方式進行穩(wěn)健性檢驗，在前文實證分析中，本文采用自評健康作為居民健康水平狀況，為進一步體現(xiàn)該結果的穩(wěn)健性，選用問卷流調(diào)中心抑郁量表CES-D8調(diào)查受訪者的心理健康(將8個CES-D問題中積極情緒進行相反賦值處理，最后加總得到心理健康測評總指數(shù))，心理健康程度從8到32越來越差，采用OLS模型對心理健康進行實證分析。

在替換研究樣本、變換參數(shù)估計方法、替換變量度量方式后，回歸結果見表4，商業(yè)保險購買行為對于城鄉(xiāng)居民健康狀況的回歸結果均通過了顯著性檢驗，說明參加商業(yè)保險對城鄉(xiāng)居民健康狀況產(chǎn)生了顯著促進作用，進一步驗證了研究假說1。

表4 商業(yè)保險購買行為對城鄉(xiāng)居民健康狀況的影響(穩(wěn)健性檢驗)

計結果未報告。

3 進一步研究

3.1 異質(zhì)性檢驗

在基準回歸的基礎上，評估商業(yè)保險購買行為對城鄉(xiāng)分類、不同收入階層和不同年齡人群的影響。

首先，檢驗城鄉(xiāng)異質(zhì)性。農(nóng)村樣本與城鎮(zhèn)樣本回歸結果見表5列(1)、列(2)，城鎮(zhèn)樣本核心解釋變量商業(yè)保險購買行為的回歸結果通過了顯著性檢驗且回歸系數(shù)為負，說明對于城鎮(zhèn)居民而言，參加商業(yè)保險與健康狀況有顯著正相關關系。而農(nóng)村樣本回歸結果顯示，參加商業(yè)保險對農(nóng)村居民健康沒有顯著的改善作用。造成這種結果是由于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結構的存在，農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟水平和村民受教育程度明顯低于城鎮(zhèn)水平[26]，除一些農(nóng)產(chǎn)品保險外，農(nóng)村居民對商業(yè)保險的認識程度不夠，商業(yè)保險參保率較低，因此購買商業(yè)保險對農(nóng)村居民的健康改善作用不夠顯著。

其次，將總體樣本按照家庭年收入中位數(shù)(58 850元)分為低收入和高收入兩組，通過分組回歸分析商業(yè)保險的健康效應在不同收入階層的差異。表5列(3)、列(4)回歸結果顯示，與高收入人群相比，商業(yè)保險能夠顯著改善低收入居民的健康狀況，即商業(yè)保險的健康效應在經(jīng)濟狀況較差的低收入階層作用明顯，對高收入階層無顯著影響。

此外，還驗證了在不同年齡階段，商業(yè)保險購買行為對個體健康影響的差異性。按照世界衛(wèi)生組織1963年制定的年齡分組標準，將成年人分為青年(18～45周歲)和中老年(46～65周歲)兩個年齡階段，分組考察商業(yè)保險在不同年齡段的健康效應差異。從表5列(5)、列(6)回歸結果看，商業(yè)保險對青年人群的自評健康沒有顯著的改善作用，但是商業(yè)保險對中老年健康的促進作用較為顯著，即商業(yè)保險的健康效應在45～65周歲的中老年人群更為明顯。

表5 商業(yè)保險購買行為對城鄉(xiāng)居民健康狀況的影響(城鄉(xiāng)、收入、年齡異質(zhì))

3.2 影響機制研究

商業(yè)保險參保行為通過改變參保者就醫(yī)行為(就醫(yī)行為)、增強體育鍛煉(健康行為 1)和增加保健品等消費支出(健康行為 2)的行為意識[15-20]，進而提升健康水平，因此本文使用因果逐步回歸檢驗法分析中介效應，選取一般去哪里看病(1～5表示“綜合醫(yī)院”、“?？漆t(yī)院”、“社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)衛(wèi)生室”、“社區(qū)衛(wèi)生服務站/村衛(wèi)生室”、“診所”)、過去一周是否鍛煉、過去12個月食品保健支出(取對數(shù))等行為作為中介變量，考察商業(yè)保險購買行為影響居民健康水平的路徑。

表6顯示了商業(yè)保險購買行為影響居民健康的機制分析結果，從列(1)、列(2)可以看出商業(yè)保險購買行為對就醫(yī)行為的影響系數(shù)顯著為負，就醫(yī)行為對居民健康的影響系數(shù)顯著為負，說明商業(yè)保險購買行為會促使居民選擇醫(yī)療服務水平更高的就醫(yī)點就醫(yī)進而促進了居民健康。由列(3)、列(4)可以發(fā)現(xiàn)，商業(yè)保險購買行為對增強體育鍛煉的影響系數(shù)顯著為正，且體育鍛煉對居民健康的影響系數(shù)顯著為負，充分說明購買商業(yè)保險促使居民進行體育鍛煉，從而對居民健康產(chǎn)生正向影響。由列(5)、列(6)可知，商業(yè)保險購買行為對增加保健品等消費支出的影響系數(shù)顯著為正，而增加保健品等消費支出對居民健康影響系數(shù)顯著為負，又充分表明購買商業(yè)保險能夠使參保者增加保健品支出，進而提高居民健康水平。

表6 商業(yè)保險購買行為對城鄉(xiāng)居民健康狀況的影響(因果逐步回歸檢驗法)

以上分析結果驗證了前文提出的影響機制假說，即購買商業(yè)保險確實能夠改變參保人群的就醫(yī)行為與健康行為，解釋了商業(yè)保險購買行為對居民健康水平產(chǎn)生正向影響的機制和路徑，驗證了研究假說2。

4 結論與政策建議

本文利用CFPS和2016與2018兩年數(shù)據(jù)研究中國的商業(yè)保險購買行為對城鄉(xiāng)居民健康狀況的影響。參加商業(yè)保險對于居民的健康狀況有正向影響，即商業(yè)保險購買行為可以提高居民的健康水平；商業(yè)保險參保情況對居民健康狀況的影響存在明顯的城鄉(xiāng)差異、收入差異和年齡差異，具體表現(xiàn)為商業(yè)保險購買行為對中國居民的健康水平提升作用在城鄉(xiāng)之間、不同收入階層以及不同年齡人群之間存在明顯的異質(zhì)性特征，其健康效應在城鎮(zhèn)居民、低收入階層以及中老年居民中尤為明顯；機制研究表明，商業(yè)保險購買行為通過影響就醫(yī)行為、改善個體健康行為來提高居民健康水平。

基于分析結論，提出如下建議：應提高居民購買商業(yè)保險的意識，在購買商業(yè)保險方面對城鄉(xiāng)居民進行必要的商業(yè)保險的教育推廣，使居民基于自身的條件和家庭狀況購買合適的商業(yè)保險，進而改善城鄉(xiāng)居民的健康狀況；重視商業(yè)保險參保行為對不同人群健康效應的異質(zhì)性，尤其鼓勵低收入居民參與商業(yè)保險，充分發(fā)揮商業(yè)保險產(chǎn)品靈活性和個性化的特點，滿足不同人群的保障需求；在各個地區(qū)特別是農(nóng)村地區(qū)和經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)加大對于商業(yè)保險的宣傳力度，也可以給予商業(yè)保險公司更大力度的政策或財政支持；充分發(fā)揮商業(yè)保險對居民健康的促進作用，加強商業(yè)保險機構與醫(yī)療機構的合作，提高衛(wèi)生服務利用效率，注重發(fā)展商業(yè)保險的健康管理服務功能，改善個體健康行為，進而促進居民健康。