魯 欣 康勉利 向緒政

食管癌是一種自下咽部至食管胃結(jié)合部之間的食管上皮來(lái)源的惡性腫瘤，死亡率較高，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示食管癌5年生存率僅20%～30%[1]。目前，針對(duì)早中期食管癌患者，手術(shù)切除仍為主要的治療方式，然而傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)切口大，并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了腹腔鏡在治療食管癌方面的應(yīng)用，與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，胸腹腔鏡手術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3]。目前，胸腔鏡輔助Ivor-Lewis術(shù)已逐漸被廣泛地應(yīng)用于食管癌治療中，其主要通過(guò)胸腔鏡大大降低了神經(jīng)的損傷，患者術(shù)后恢復(fù)快，有利于早期預(yù)后[4]。本研究選擇88例食管癌患者為研究對(duì)象，分析常規(guī)手術(shù)方式和胸腔鏡輔助Ivor-Lewis術(shù)的療效及其對(duì)患者術(shù)后的肺功能、免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2020年3月在我院治療的88例食管癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分組原則，將全部患者隨機(jī)分為2組，各44例。2組患者的性別等一般資料可比(P>0.05)，見(jiàn)表1。全部患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者符合食管癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②全部患者經(jīng)胃鏡組織活檢病理、影像學(xué)等確診為食管鱗狀細(xì)胞癌；③所有患者意識(shí)清醒，無(wú)精神疾病和溝通障礙；④所有患者預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3個(gè)月；⑤所有患者均符合手術(shù)指征；⑥入組前未接受放、化療，以及其他免疫治療或靶向治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有其他惡性腫瘤病史；②術(shù)前進(jìn)行過(guò)放化療治療或其他輔助治療；③伴有嚴(yán)重凝血功能異常；④合并嚴(yán)重的臟器功能異常；⑤妊娠期或哺乳期婦女。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 研究方法

對(duì)照組均采用常規(guī)手術(shù)治療。患者左胸臥位，在右側(cè)第五肋間處進(jìn)行切口，切口位置約25 cm，在完成胸部手術(shù)后，囑患者改變進(jìn)體位，改為平臥位，在患者腹部正中切口15 cm，腹部手術(shù)位置由劍突至患者臍部。腹腔手術(shù)后患者左胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)5 cm切口，取頸段食管離斷，拉出剩余食管，同時(shí)吻合胃部，清除食管床部位隆突下、下肺韌帶和淋巴結(jié)。

研究組均采用胸腔鏡輔助Ivor-Lewis手術(shù)。所有患者均采用單肺通氣，并在第4肋間4 cm的腋前線(xiàn)做為操作口，在操作口上放置10 mm的Trocar作為觀(guān)察孔，在第5肋間和第9肋間放置超聲刀和電凝鉤，在第7肋間放置腔鏡作為觀(guān)察孔。經(jīng)證實(shí)腫瘤發(fā)生擴(kuò)散后，及時(shí)切斷縱隔胸膜，同時(shí)切斷奇靜脈，提起病變部位的食管，在食管床部位對(duì)隆突下、下肺韌帶及淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。荷包縫合于腫瘤上方5 cm處，吻合器釘釘置于主手術(shù)孔下。通過(guò)結(jié)扎線(xiàn)下切除病灶部位的腫瘤組織，拖拉下側(cè)胃部組織至胸外，在底部進(jìn)行切口，在胸腔鏡下對(duì)患者食道和胃部進(jìn)行吻合，在腹腔鏡下對(duì)觀(guān)察孔內(nèi)多余胃底組織進(jìn)行切除，在腹腔鏡下包埋漿肌壁殘端。術(shù)中檢查胸導(dǎo)管滲漏后，將引流管放置。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄并對(duì)比2組患者圍手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、免疫功能、肺功能指標(biāo)以及并發(fā)癥情況。圍手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)中出血量。術(shù)后恢復(fù)情況包括：術(shù)后拔管時(shí)間、胸腔管的引流量、術(shù)后住院時(shí)間。免疫功能：分別于手術(shù)前以及術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行肘靜脈采血，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。肺功能參數(shù)：檢測(cè)2組患者術(shù)前、術(shù)后1月各項(xiàng)肺功能指標(biāo)：用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)、肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(VC%)、每分鐘最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(MVV%)、第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)。并發(fā)癥主要包括：肺部感染、吻合口瘺、胃排空障礙和膿胸的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

研究組患者的術(shù)中出血量較對(duì)照組少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

研究組術(shù)后拔管時(shí)間、引流量、住院時(shí)間均較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 肺功能指標(biāo)對(duì)比

治療后，2組患者的肺功能指標(biāo)水平均較治療前下降，但研究組肺功能指標(biāo)水平要高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組肺功能指標(biāo)對(duì)比

2.4 免疫指標(biāo)水平對(duì)比

治療后，2組患者的免疫指標(biāo)水平顯著升高，且研究組患者升高水平較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組患者的免疫水平比較

2.5 并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比

研究組和對(duì)照組患者術(shù)后吻合口瘺、肺部感染、膿胸等并發(fā)癥總發(fā)生率分別為6.82%、13.64%，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.114,P=0.29)。見(jiàn)表6。

表6 并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比/例

3 討論

食管癌早期癥狀不明顯，易被忽視或誤診為食管靜脈曲張、食管炎等，確診時(shí)常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，增加了治療難度[6]。目前，臨床上常用食管次全切除、重建消化道及淋巴結(jié)清除等治療方案；但常規(guī)的開(kāi)胸手術(shù)治療并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[7]。雖然常規(guī)手術(shù)能夠更好暴露縱膈區(qū)，但是容易擠壓牽拉造成肺損傷，壓迫下腔靜脈降低回血量，擾亂血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，誘發(fā)患者全身炎癥反應(yīng)，增加食管癌患者圍術(shù)期的感染及并發(fā)癥的發(fā)生概率。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下切除食管成為臨床上常用的治療方案[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、引流量、住院時(shí)間均較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示胸腔鏡輔助Ivor-Lewis術(shù)有利于食管癌患者術(shù)后恢復(fù)。其原因可能是胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌手術(shù)，具有清晰的解剖層次、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；此外，胸腔鏡輔助下手術(shù)操作人員對(duì)于局部病變部位的解剖位置更加清楚，術(shù)中出血明顯減少[10]。治療后，2組患者的肺功能指標(biāo)均較治療前下降，但研究組肺功能指標(biāo)要高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉文粵等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)手術(shù)相比，胸腔鏡對(duì)患者肺功能的影響較小，對(duì)患者術(shù)后早期康復(fù)具有重要意義。同時(shí)，胸腔鏡輔助手術(shù)時(shí)，對(duì)體位的改變要求不大，對(duì)進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中氧化應(yīng)激有重要意義[12]。但是，與開(kāi)放式常規(guī)手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者的治療要求較高，且患者的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較差。治療后，2組患者的免疫指標(biāo)水平顯著升高，且研究組患者升高水平較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明了胸腔鏡輔助Ivor-Lewis術(shù)有利于患者術(shù)后的免疫功能恢復(fù)，這可能是由于胸腔鏡手術(shù)對(duì)局部病變部位內(nèi)皮損傷明顯減少，因炎癥反應(yīng)引起的免疫細(xì)胞損傷也隨之減少，有效地促進(jìn)了患者機(jī)體的恢復(fù)[13]。Zhang等[14]通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行Ivor-Lewis術(shù)治療的研究發(fā)現(xiàn)，和常規(guī)手術(shù)相比，胸腔鏡輔助Ivor-Lewis術(shù)患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)更快，這和本研究結(jié)果一致。然而本次研究仍然存在一定的局限性，后期可增加患者遠(yuǎn)期療效的分析，從而進(jìn)一步確認(rèn)胸腔鏡輔助Ivor-Lewis治療食管癌效果。

綜上所述，和常規(guī)手術(shù)相比，胸腔鏡輔助Ivor-Lewis術(shù)更有利于食管癌患者術(shù)后恢復(fù)，能夠更好地改善患者術(shù)后的免疫功能，且對(duì)肺功能影響較小。