程慧冉

腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)常見惡性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的35.2%～61.0%[1]，具有發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及死亡率高，治愈率低的“三高一低”特點(diǎn)[2-3]。近年來，外科手術(shù)是治療腦膠質(zhì)瘤重要手段之一，但難點(diǎn)在于如何把控病灶徹底切除與保留功能間的平衡點(diǎn)[4-5]。此外，由于腦功能區(qū)存在個(gè)體差異，并受病灶對(duì)功能區(qū)的推擠移位、功能區(qū)重塑等諸多因素影響，功能區(qū)定位困難，而客觀準(zhǔn)確定位腦功能區(qū)，成為腦膠質(zhì)瘤手術(shù)效果的關(guān)鍵技術(shù)[6]。目前，定位腦功能區(qū)的方法主要有術(shù)前功能影像定位技術(shù)與神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)兩大類，本研究綜合上述定位技術(shù)，觀察多模態(tài)導(dǎo)航輔助電生理技術(shù)用于治療腦膠質(zhì)瘤的療效，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，以期為臨床采取針對(duì)性預(yù)防措施，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)依據(jù)。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年10月我院264例腦膠質(zhì)瘤患者臨床資料并進(jìn)行回顧性分析。選取標(biāo)準(zhǔn)：均為于我院接受手術(shù)治療的腦膠質(zhì)瘤患者，均具有完整臨床病歷及完善的影像學(xué)檢查資料，預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 多模態(tài)導(dǎo)航輔助電生理技術(shù)應(yīng)用 語言區(qū)腫瘤患者，術(shù)中運(yùn)用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)定位病灶，皮層-皮層下直接電刺激術(shù)(DES)，以數(shù)數(shù)、圖片命名、朗讀等語言任務(wù)實(shí)施語言功能監(jiān)測，語言區(qū)保護(hù)前提下切除腫瘤；運(yùn)動(dòng)區(qū)腫瘤患者，依據(jù)術(shù)前影像與功能神經(jīng)導(dǎo)航，明確病灶和功能區(qū)間的相對(duì)位置關(guān)系，計(jì)劃手術(shù)路徑，全麻下實(shí)施手術(shù)操作，麻醉誘導(dǎo)后肌松劑停用或減量，直至監(jiān)測完成，手術(shù)在功能神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下實(shí)施；首先進(jìn)行皮層體感誘發(fā)電位(SEP)描記，根據(jù)SEP最大波幅或相位翻轉(zhuǎn)初步定位中央溝，術(shù)中間斷性采用皮層-皮層下DES監(jiān)測與定位功能區(qū)及皮層下傳導(dǎo)束，切除腫瘤的同時(shí)保留運(yùn)動(dòng)功能。

1.2.2 療效評(píng)估 統(tǒng)計(jì)患者定位準(zhǔn)確率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)前1d、出院時(shí)功能狀態(tài)，其中功能狀態(tài)采用卡氏評(píng)分(KPS)評(píng)估，內(nèi)含體力狀況、功能狀況兩部分內(nèi)容，分值0～100分，評(píng)分越高，提示受試者功能狀態(tài)越好。治療效果評(píng)估，完全緩解(CR)：病灶消失，維持>4周；部分緩解(PR)：腫瘤體積縮小>50%；好轉(zhuǎn)(MR)：腫瘤體積縮小25%～50%；穩(wěn)定(SD)：腫瘤體積縮小<25%或增大<25%，且無新發(fā)病灶；進(jìn)展(PD)：出現(xiàn)新病灶，腫瘤體積增大>25%[7]?？傆行?(CR+PR+MR+SD)/總例數(shù)×100.00%。

1.2.3 復(fù)發(fā)評(píng)估 ①膠質(zhì)瘤初治患者接受手術(shù)治療切除膠質(zhì)瘤；②術(shù)后復(fù)查時(shí)MRI、CT等檢查顯示手術(shù)部位無病灶；③術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)MRI、CT提示原病灶再次發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤。

1.2.4 病例資料收集 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集整理患者資料，包括性別、年齡、切除范圍、病理級(jí)別、癲癇發(fā)作、術(shù)后放化療、腫瘤直徑、術(shù)前卡氏評(píng)分(KPS)、病理類型、腫瘤部位、是否為多病灶、病程、異檸檬酸脫氫酶-1(IDH1)、免疫組化Ki-67。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效及并發(fā)癥

264例腦膠質(zhì)瘤患者采用多模態(tài)導(dǎo)航輔助生理技術(shù)治療，定位準(zhǔn)確率為100%(264/264)，手術(shù)時(shí)間為(233.42±19.68)min，住院時(shí)間(9.73±2.38)d。治療總有效率為92.80%(245/264)，其中71例CR、99例PR、75例SD、19例PD。術(shù)前、出院時(shí)KPS評(píng)分分別為(65.51±2.43)分、(70.18±3.26)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.662，P<0.001)。

并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%(12/264)，包括4例顱內(nèi)感染，5例肺部感染，3例偏癱。顱內(nèi)感染出現(xiàn)時(shí)，可縮短引流管留置時(shí)間，無菌處理引流口，并給予抗生素治療；肺部感染除給予莫西沙星、頭孢哌酮等抗菌藥物外，指導(dǎo)其反復(fù)排痰，練習(xí)呼吸操；偏癱者加強(qiáng)主被動(dòng)肢體訓(xùn)練。經(jīng)對(duì)癥處理后均得到緩解。

2.2 復(fù)發(fā)情況及其單因素分析

術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率為24.89%(61/245)。根據(jù)復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組(n=61)和未復(fù)發(fā)組(n=184)。2組年齡、切除范圍、病理級(jí)別、癲癇發(fā)作、術(shù)后放化療、腫瘤直徑、術(shù)前KPS評(píng)分、IDH1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 復(fù)發(fā)單因素分析(例，%)

2.3 復(fù)發(fā)多因素分析

以腦膠質(zhì)瘤術(shù)后6個(gè)月有無復(fù)發(fā)作為因變量(無=0，有=1)，將單因素中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)作為自變量(賦值見表2)，Logistic回歸方程分析顯示，非全切、高級(jí)別、癲癇發(fā)作、腫瘤直徑>6 cm、IDH1突變型是腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，術(shù)后放化療、術(shù)前KPS評(píng)分>70分是腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表2 賦值情況

表3 復(fù)發(fā)多因素分析

3 討論

近年來，神經(jīng)導(dǎo)航已常規(guī)應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中，在非功能區(qū)顱內(nèi)病灶定位中具有重要作用，但若術(shù)中出現(xiàn)腦移位，可加用超聲進(jìn)行糾正，若涉及功能區(qū)病灶手術(shù)，神經(jīng)導(dǎo)航易造成術(shù)中腦移位，損傷皮層運(yùn)動(dòng)激活區(qū)或深部錐體，而多模態(tài)導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于頭顱術(shù)中盡可能切除腫瘤的同時(shí)又不損傷大腦功能區(qū)纖維束或皮層，成為功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)[8-9]。本研究將多模態(tài)導(dǎo)航輔助電生理技術(shù)應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中，結(jié)果顯示，264例腦膠質(zhì)瘤患者的總有效率高達(dá)92.80%，與以往研究[10]相近，表明多模態(tài)導(dǎo)航輔助電生理技術(shù)是治療腦膠質(zhì)瘤患者的有效手段。另外，本研究顯示，264例患者中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%，提示多模態(tài)導(dǎo)航輔助電生理技術(shù)的應(yīng)用存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較大臨床應(yīng)用價(jià)值；術(shù)后并發(fā)癥主要包括顱內(nèi)感染、肺部感染、偏癱，針對(duì)感染，臨床可加強(qiáng)防控，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于合并偏癱患者，可加強(qiáng)主被動(dòng)肢體訓(xùn)練，最大程度減輕偏癱癥狀。

手術(shù)是外科治療的主要方式，手術(shù)目標(biāo)為最大程度切除病灶組織，保留正常組織，減輕對(duì)神經(jīng)功能的影響[11-12]。腦膠質(zhì)瘤惡性程度高，其快速增長性與不斷滲入正常腦組織使其術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究調(diào)查顯示，術(shù)后6個(gè)月，腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)24.89%，對(duì)預(yù)后造成不良影響。因此，進(jìn)一步分析術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素，采取針對(duì)性管理措施，降低復(fù)發(fā)或延長復(fù)發(fā)時(shí)間成為臨床亟待解決問題。本研究經(jīng)Logistic分析得知，高級(jí)別、非全切、IDH1突變型是腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。多數(shù)研究證實(shí)，惡性程度和病理級(jí)別對(duì)腫瘤的治療與預(yù)后判定具有重要意義[14-15]。另有研究指出，腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與其病理分級(jí)密切相關(guān)，惡性程度越高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大，間隔時(shí)間越短[16]。本研究顯示，61例復(fù)發(fā)患者中，高級(jí)別患者占63.93%，且高級(jí)別是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，提示高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后較差，術(shù)后應(yīng)定期嚴(yán)格復(fù)查，力求早發(fā)現(xiàn)早治療，以贏得寶貴生存時(shí)間。另外，手術(shù)切除是腦膠質(zhì)瘤治療策略中關(guān)鍵步驟，最大程度切除病變組織仍是目前手術(shù)主要原則，但因腦膠質(zhì)瘤生長的浸潤性，且與周圍組織無明顯邊界，術(shù)中難以完全切除病灶，致使腫瘤細(xì)胞殘存，成為術(shù)后腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的主要原因[17]。本研究顯示，非全切是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，隨社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的觀念也出現(xiàn)了新轉(zhuǎn)變，由過去的“最大范圍切除”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白畲蟪潭劝踩谐?，在確保腫瘤切除的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)患者神經(jīng)功能的保護(hù)，保持患者神經(jīng)功能完整方能更好地進(jìn)行后續(xù)放化療，為改善生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間奠定基礎(chǔ)。2008年，學(xué)者Parsons DW在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)的外顯子序列中首次發(fā)現(xiàn)IDH1突變，與腦膠質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)腦膠質(zhì)瘤治療具有深遠(yuǎn)影響[18]。本研究經(jīng)多因素分析，IDH1突變型是腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，IDH1突變可造成2-HG異常增高，而2-HG是一種腫瘤細(xì)胞代謝產(chǎn)物，在惡性腦腫瘤發(fā)生中發(fā)揮重要作用，IDH1突變是腦膠質(zhì)瘤發(fā)生、進(jìn)展及復(fù)發(fā)的重要因素之一[19-20]。此外，腫瘤直徑>6 cm是本研究發(fā)現(xiàn)的造成術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，腫瘤體積越大，累及周圍組織范圍越廣泛，手術(shù)切除時(shí)難以做到完全切除，成為術(shù)后復(fù)發(fā)的隱患。腦膠質(zhì)瘤是發(fā)生于腦組織的惡性腫瘤，研究發(fā)現(xiàn)，30%～50%的腦膠質(zhì)瘤患者可繼發(fā)癲癇發(fā)作[21-22]。而本研究顯示，癲癇發(fā)作是腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素，臨床工作中對(duì)于繼發(fā)癲癇者，應(yīng)加強(qiáng)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。另外，本研究顯示，術(shù)后放化療、術(shù)前KPS評(píng)分>70分是腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)保護(hù)因素，術(shù)后輔助放化療是腦膠質(zhì)瘤治療的重要輔助手段，對(duì)于低級(jí)別的腦膠質(zhì)瘤患者，若手術(shù)完全切除，且無預(yù)后不良因素者，可進(jìn)行觀察，對(duì)于存在不良因素者，觀察或選擇放化療；若手術(shù)不能完全切除，進(jìn)展或癥狀未控者，可化療或放療；對(duì)于癥狀穩(wěn)定者，可放化療或觀察。而對(duì)于高分級(jí)的腦膠質(zhì)瘤，不管手術(shù)情況如何，均需進(jìn)行術(shù)后輔助放化療。KPS評(píng)分是評(píng)估患者身體和機(jī)能狀態(tài)重要評(píng)估工具，KPS評(píng)分越高，患者神經(jīng)損傷越小，腫瘤對(duì)腦組織造成的壓迫或侵襲越少，更有利于預(yù)后，因此KPS評(píng)分較高者，一般預(yù)后較好。

綜上所述，在腦膠質(zhì)瘤治療中，多模態(tài)導(dǎo)航輔助電生理技術(shù)治療效果顯著，但存在非全切、高級(jí)別、癲癇發(fā)作、腫瘤直徑>6 cm、IDH1突變型等因素的患者術(shù)后復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的可能性較大，臨床對(duì)此類人群，應(yīng)加強(qiáng)防控，盡量減少危險(xiǎn)源，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。