周 航 王 玉 彭亞楠

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)是最常見的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，其在遺傳學(xué)及臨床特征上均具有異質(zhì)性[1,2]。對于初次治療的DLBCL，經(jīng)一治療后，約80%的患者可達(dá)到治愈，但依舊有小部分患者存在耐藥情況，繼而轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)或難治DLBCL(relapsed or refractory DLBCL，R/R DLBCL)[3]。R/R DLBCL是造成全球DLBCL高死亡率的主要原因，有效預(yù)測患者病情進(jìn)展及治療效果，在指導(dǎo)臨床用藥，降低DLBCL轉(zhuǎn)為R/R DLBCL中具有重要意義。劉虎等[4]研究發(fā)現(xiàn)，R/R DLBCL患者血清甲狀腺素運(yùn)載蛋白(transthyretin,TTR)水平顯著高于緩解期患者，且高水平TTR將增加患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。程序性細(xì)胞死亡配體1/程序性細(xì)胞死亡受體1(programmed death ligand/programmed death 1,PD-L1/PD-1)是一種免疫負(fù)調(diào)節(jié)通路，在抑制腫瘤微環(huán)境形成，促使腫瘤獲得免疫逃逸中具有重要意義?？扇苄猿绦蛐运劳雠潴w1(soluble programmed death protein ligand 1,sPD-L1)是PD-L1在血液中的存在形式，檢測方便且可反映機(jī)體整體水平[5,6]。研究TTR及sPD-L1與R/R DLBCL患者病理特征及預(yù)后的關(guān)系，可為臨床預(yù)測R/R DLBCL提供依據(jù)，基于以上背景，我院開展如下研究。

1 材料與方法

1.1 一般資料

開展前瞻性研究，將我院2017年1月至2019年1月間收治的170例初治DLBCL患者納為研究對象，抽取治療前外周靜脈血，采用R-CHOP方案化療2～8個(gè)周期，評估療效，將其中41例復(fù)發(fā)/難治性DLBCL患者納為觀察組，129例緩解DLBCL患者納為對照組。①R/R-DLBCL診斷：參照全國難治性淋巴瘤學(xué)術(shù)研討會(huì)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)發(fā)性DLBCL為誘導(dǎo)治療達(dá)到完全緩解，但1個(gè)月后再次復(fù)發(fā)；難治性DLBCL為在治療初期淋巴進(jìn)展，或經(jīng)治療后病情還在繼續(xù)進(jìn)展，并經(jīng)組織活檢證實(shí)腫瘤存在與轉(zhuǎn)移。②緩解DLBCL定義：參照NHL NCCN指南2016.V2版Lugano NHL療效評估標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后達(dá)到完全緩解及部分緩解標(biāo)準(zhǔn)的患者納為緩解DLBCL者。③納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)淋巴結(jié)病理檢查證實(shí)為DLBCL；R/R-DLBCL及緩解DLBCL分別符合上述相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。④排除標(biāo)準(zhǔn)：排除既往腫瘤史、免疫系統(tǒng)疾病史患者；合并感染者；應(yīng)用免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物及抗腫瘤藥物者。

1.2 方法

1.2.1 血清TTR及sPD-L1水平檢測 治療前，采集被研究者外周靜脈血6 ml，3000 r/min高速離心10 min，分離上層血清，置于-60℃冰箱內(nèi)保存。酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清TTR水平，試劑盒購自上海酶遠(yuǎn)生物科技公司，嚴(yán)格按照試劑盒相關(guān)步驟進(jìn)行操作。采用雙抗體夾心ABC-ELISA法檢測sPD-L1水平，試劑盒購自中國Uscn life Science，嚴(yán)格按照試劑盒相關(guān)步驟進(jìn)行操作。

1.2.2 患者資料收集 臨床特征：年齡、性別、臨床分期(參照Ann Arbor臨床分期系統(tǒng))、體能狀態(tài)(ECOG評分標(biāo)準(zhǔn))、原發(fā)病灶位置、血清乳酸脫氫酶、血清白蛋白水平、有無B癥狀。病理特征：采用Hans分型系統(tǒng)，免疫組化染色確定GCB或nonGCB來源，IHC法測定C-MYC、BCl-2、BCl-6及Ki67蛋白表達(dá)情況，確定是否存在雙或三表達(dá)。根據(jù)R/R DLBCL患者血清平均TTR及sPD-L1水平，將其分為高TTR組與低TTR組，高sPD-L1組與低sPD-L1組，隨訪2年，分別繪制生存曲線，分析血清TTR及sPD-L1對R/R DLBCL患者預(yù)后的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 R/R DLBCL組與緩解組患者血清TTR及sPD-L1水平比較

R/R DLBCL組患者血清TTR及sPD-L1水平均顯著高于緩解組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清TTR及sPD-L1水平比較

2.2 不同臨床特征R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平比較

分析發(fā)現(xiàn)，R/R DLBCL患者結(jié)外病變、血清LDH與其血清TTR及sPD-L1水平有關(guān)(P<0.05)，其他臨床特征與血清TTR及sPD-L1水平無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表2。

表2 不同臨床特征R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平比較

2.3 不同病理特征 R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平比較

Hans分型、C-MYC/BCL-2及C-MYC/BCL-2/BCL-6表達(dá)水平均與R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平相關(guān)，其他病理特征對R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平的影響不明顯(P>0.05)，見表3。

表3 不同病理特征 R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平比較

2.4 血清不同濃度TTR及sPD-L1與R/R DLBCL患者預(yù)后的關(guān)系分析

以R/R DLBCL患者血清平均TTR及sPD-L1水平為分界點(diǎn)，將41例R/R DLBCL患者分為TTR高表達(dá)組(n=20)與低表達(dá)組(n=21)，sPD-L1高表達(dá)組(n=16)與低表達(dá)組(n=25)，繪制生存曲線發(fā)現(xiàn)，TTR高表達(dá)組患者生存狀況顯著優(yōu)于TTR低表達(dá)組(Log Rank χ2=6.397，P<0.05)。sPD-L1高表達(dá)組患者生存狀況顯著優(yōu)于sPD-L1低表達(dá)組(Log Rank χ2=9.018，P<0.05)。見圖1，圖2。

圖1 血清不同濃度TTR患者生存曲線

圖2 血清不同濃度sPD-L1患者生存曲線

3 討論

DLBCL患者通過免疫治療聯(lián)合化療后可獲得完全緩解，但有臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，約30%～40%的患者初治即難治，或經(jīng)初治后達(dá)到CR，但后來復(fù)發(fā)[7]。對于R/R DLBCL患者來說，其獲得完全緩解的幾率很低，R/R DLBCL是造成DLBCL死亡的主要原因。在治療初期便有效篩查能有效反映DLBCL病情發(fā)展及預(yù)后的敏感指標(biāo)，幫助醫(yī)生判斷患者可能獲得的治療療效，進(jìn)而改善治療方案及臨床用藥途徑，在避免病情發(fā)展為R/R DLBCL，降低治療難度，提高患者預(yù)后中具有重要意義。本文將170例初治DLBCL患者納為研究對象，經(jīng)一線治療后統(tǒng)計(jì)患者治療效果，將其中41例R/R DLBCL患者納為觀察組，達(dá)到緩解效果的129例緩解患者納為對照組，比較兩組治療前血清TTR及sPD-L1水平發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血清TTR及sPD-L1水平顯著高于對照組，提示初次治療前血清TTR及sPD-F1在反映患者最終治療效果及病情發(fā)展趨勢中可能具有一定的價(jià)值。

TTR是由四個(gè)相同多肽亞基組成的同源四聚體，能與視黃醇結(jié)合蛋白相結(jié)合，參與甲狀腺素T4與維生素A的轉(zhuǎn)運(yùn)，其血清濃度可有效反映機(jī)體蛋白平衡狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)[8]。隨著研究的不斷進(jìn)展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[9,10]，TTR在肺癌、卵巢癌、直腸癌等多種惡性腫瘤中均呈高表達(dá)，并被證實(shí)為卵巢癌的生物標(biāo)志物[11]。提示TTR可作為多種腫瘤診斷、進(jìn)展及預(yù)后的有效標(biāo)志物。我院研究發(fā)現(xiàn)，R/R DLBCL患者血清TTR水平顯著高于緩解DLBCL患者，提示血清TTR水平在反映患者治療療效及病情進(jìn)展中可能具有一定效果。

PD-L1/PD-1是免疫負(fù)調(diào)節(jié)通路，參與了抑制性腫瘤微環(huán)境形成，進(jìn)而幫助腫瘤獲得免疫逃逸，促進(jìn)DLBCL的進(jìn)展[12-14]。尹海兵等[15]采用免疫組化法檢測184例DLBCL組織內(nèi)PD-L1及PD-1水平發(fā)現(xiàn)，PD-L1表達(dá)水平與患者臨床病理特征間存在一定的關(guān)系，其在CD30+DLBCL微環(huán)境細(xì)胞中的陽性表達(dá)率更高，且PD-L1高表達(dá)是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。但免疫組化法評估患者PD-L1表達(dá)水平存在一定的局限性，首先，局部病理組織活檢并不能代表整體，其次，抗體及免疫組化技術(shù)的不同也可能影響結(jié)果判讀。而血清學(xué)指標(biāo)檢測更為方便，且可對病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。我院研究發(fā)現(xiàn)，R/R DLBCL患者血清sPD-L1水平顯著高于緩解DLBCL患者。

影響DLBCL患者預(yù)后的因素較多，包括患者年齡、體能狀態(tài)、腫瘤負(fù)荷、結(jié)外受累情況、侵襲性指標(biāo)、Hans分型等。本文分析發(fā)現(xiàn)，合并結(jié)外病變的R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平均高于無結(jié)外病變者，血清LDH升高者血清TTR及sPD-L1水平均高于LDH水平正常者。此外，分析不同病理特征對患者血清TTR及sPD-L1水平的影響發(fā)現(xiàn)，nGCB患者血清TTR及sPD-L1水平顯著高于GCB患者，C-MYC/BCL-2雙表達(dá)及C-MYC/BCL-2/BCL-6三表達(dá)患者血清TTR及sPD-L1均明顯高于其他表達(dá)狀況者，提示R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平與其臨床特征及病理特征間均存在一定的關(guān)系。 此外，本研究根據(jù)R/R DLBCL患者血清平均TTR及sPD-L1水平，將其分別劃分為TTR高表達(dá)及低表達(dá)組，sPD-L1高表達(dá)及低表達(dá)組，繪制生存曲線發(fā)現(xiàn)，TTR高表達(dá)組生存時(shí)間顯著低于低表達(dá)組，同時(shí)，sPD-L1高表達(dá)組生存時(shí)間顯著高于低表達(dá)組。說明初次治療前血清TTR及sPD-L1高水平在提示患者不良預(yù)后中具有一定價(jià)值。

綜上所述，初次治療前血清TTR及sPD-L1水平可有效反映DLBCL患者治療效果及疾病進(jìn)展，且在預(yù)測R/R DLBCL患者預(yù)后中也具有良好的價(jià)值。