范 帥 常保東 王雷陽 張 力 葛永超 馮金順 張明偉 任行飛 費(fèi)興業(yè) 周詣桐

(鄭州市第三人民醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性病變[1]，其組織學(xué)隨年齡增長(zhǎng)而增加[2]，多發(fā)生于40歲以后。60歲男性發(fā)生率大于50%，80歲時(shí)高達(dá)83%[3]。BPH尿頻尿急，尤以夜尿增多為重，尿不凈感及排尿后尿滴瀝嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致焦慮抑郁，生活質(zhì)量下降，且隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，人們飲食及生活習(xí)慣發(fā)生很大變化，癥狀呈年輕化趨勢(shì)。雖然藥物治療部分緩解BPH患者的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms, LUTS)，仍有許多患者最終接受手術(shù)治療。近年來，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)應(yīng)用較為廣泛，適合各種體積前列腺[4]，有成為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”趨勢(shì)[5]。臨床上大多醫(yī)院行HoLEP多使用80、100 W參數(shù)，近期有報(bào)道摩西技術(shù)120 W治療BPH[6]，但昂貴的費(fèi)用限制其進(jìn)一步推廣。擁有低功率鈥激光設(shè)備的基層醫(yī)院相對(duì)較多，但用于HoLEP不多，以激光碎石為主。本文回顧性比較2018年6月～2020年6月我院120例BPH采用低功率60 W(1.5 J×40 Hz)、高功率100 W(2.5 J×40 Hz)HoLEP治療的療效，旨在探討相對(duì)低功率60 W HoLEP治療BPH的療效和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)鄭州市第三人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審核通過(批文號(hào)：2021-04-031-k01)。本研究120例，年齡58～90歲，(70.8±6.4)歲。120例均有排尿困難。膀胱殘余尿量(residual urine，RU)50～120 ml，(81.6±17.0)ml；最大尿流率(Qmax)2.2～10.9 ml,(6.5±2.4)ml；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostate Symptom Score，IPSS)10～35分，(21.6±5.6)分；120例均對(duì)目前排尿現(xiàn)狀不滿意甚至感到糟糕，生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評(píng)分4～6分，(5.2±0.6)分。合并原發(fā)性高血壓55例，糖尿病18例，冠心病30例，原發(fā)性高血壓合并冠心病13例，糖尿病合并原發(fā)性高血壓5例。手術(shù)指征按照2019版良性前列腺增生診斷治療指南[7]。手術(shù)醫(yī)生隨意選擇鈥激光功率，60 W組和100 W組各60例。2組患者一般資料差異無顯著性(P>0.05),有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>56歲，中重度LUTS；②RU 50～300 ml；③Qmax<15 ml/s；④IPSS>7分(生活質(zhì)量受到明顯影響)；⑤QOL評(píng)分>3分；⑥血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)<4 ng/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前PSA>4 ng/ml；②合并泌尿系感染；③身體基礎(chǔ)病多，不能耐受手術(shù)；④病理證實(shí)為前列腺癌；⑤神經(jīng)源性膀胱(有明確的神經(jīng)病變前提，如長(zhǎng)期糖尿病周圍神經(jīng)病變、腦血管意外、腫瘤等；可疑病例術(shù)前行尿動(dòng)力學(xué)檢查，或術(shù)后排尿仍存在困難需行尿動(dòng)力學(xué)檢查)；⑥尿道損傷及尿道損傷史；⑦前列腺手術(shù)史；⑧出血傾向等。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富且完成500例以上經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of the prostate, TURP)等腔內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)生完成?？漆t(yī)人鈥激光系統(tǒng)(VersaPulse/Power Suite/Holminum 100 W)和組織粉碎器(型號(hào)：HAWK YSB-Ⅲ醫(yī)用手術(shù)刨削器)，剜除功率分別為60 W(1.5 J×40 Hz)和100 W(2.5 J×40 Hz)。電切鏡的外鞘和內(nèi)鞘分別為F27和F24。氯化鈉溶液3000 ml/袋，持續(xù)灌洗(灌注壓力50～70 cm H2O)。

參考劉可等[8]報(bào)道的方法，采用改良“八步一葉法”剜除前列腺。①體位：截石位，小腿高過腹壁，大腿盡量外展。②直視下進(jìn)境，觀察后尿道及膀胱，包括精阜、前列腺尖部與尿道外括約肌交界，中葉增生情況、雙側(cè)輸尿管開口與膀胱頸部距離、膀胱內(nèi)肌小梁、腫瘤、結(jié)石、憩室情況。③在精阜近端Π形切開尿道黏膜，即在精阜兩側(cè)5、7點(diǎn)八字切開尿道黏膜，向兩側(cè)輕推腺體找到正確的包膜層面，然后在精阜近端橫行切開尿道黏膜，將兩側(cè)的包膜層面連接，形成Π形切口。④向膀胱方向扇形擴(kuò)大Π形延伸，直至突破膀胱頸入膀胱腔內(nèi)， 即將剜除鏡及鈥激光光纖旋轉(zhuǎn)90°，觀察鏡始終垂直于地面，沿包膜層面，從前列腺尖部逆向膀胱頸方向，將Π形切口扇形擴(kuò)大延伸，直至突破膀胱頸進(jìn)入膀胱腔內(nèi)，在前列腺中葉和6點(diǎn)包膜之間形成一個(gè)隧道。⑤沿前列腺尖部與括約肌交界離斷尿道黏膜，即退鏡至精阜，再次觀察前列腺尖部與括約肌交界，左側(cè)自5點(diǎn)逆時(shí)針向12點(diǎn)，右側(cè)自7點(diǎn)順時(shí)針向12點(diǎn)離斷尿道黏膜，在12點(diǎn)出匯合并適當(dāng)遠(yuǎn)離括約肌。避免和預(yù)防游離腺體時(shí)括約肌受牽拉損傷。⑥剜除剝離雙側(cè)葉即自前列腺尖部，左側(cè)葉5點(diǎn)逆時(shí)針向12點(diǎn)，右側(cè)葉順時(shí)針向12點(diǎn)，將鏡鞘楔形插入腺體與包膜之間，暴露腺體與包膜交界處并保持張力，利用鈥激光的爆破性頓性分離腺體與包膜之間的固有間隙，找到腺體與包膜之間的固有層面，遇到出血點(diǎn)隨手凝閉，循序漸進(jìn)，直到雙側(cè)葉完整剝離后整個(gè)腺體離體并推入膀胱。⑦檢查前列腺窩仔細(xì)尋找出血點(diǎn)并嚴(yán)格止血，確保粉碎組織時(shí)視野清晰。⑧組織粉碎器將膀胱內(nèi)腺體組織粉碎吸出(時(shí)刻保持膀胱充盈)，檢查兩側(cè)輸尿管開口及膀胱黏膜有無損傷。做排尿?qū)嶒?yàn)，留置F22一次性超滑氣囊導(dǎo)尿管1根，接生理鹽水持續(xù)沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(剜除+粉碎時(shí)間)、術(shù)后并發(fā)癥[尿失禁(咳嗽或增加腹內(nèi)壓有尿液溢出或24 h尿墊試驗(yàn)0～1塊，或1塊以上[9])、出血等]、圍手術(shù)期輸血情況、膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間(拔除導(dǎo)尿管指征：術(shù)后當(dāng)天給予持續(xù)沖洗，術(shù)后第1～2天給予間斷沖洗，如尿管顏色清亮或附壁尿管血絲條帶寬度≤所在管路的1/8即可拔出)、術(shù)后住院時(shí)間(拔除導(dǎo)尿管后排尿暢，無明顯血尿，無尿線細(xì)，尿墊試驗(yàn)小于1塊即可出院)、IPSS、QOL評(píng)分、Qmax、RU。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組圍手術(shù)期均未輸血。2組手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)，見表2。100 W組1例膀胱黏膜損傷，2組均發(fā)生尿道狹窄各1例。60 W組暫時(shí)性尿失禁1例，100 W組3例，2組比較差異無顯著性(P=0.611)。2組術(shù)后2個(gè)月QOL評(píng)分、IPSS、RU、Qmax較術(shù)前均有明顯改善。2組術(shù)后2個(gè)月QOL評(píng)分、IPSS、RU、Qmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 2組圍術(shù)期情況比較

表3 2組術(shù)后2個(gè)月隨訪情況比較

3 討論

傳統(tǒng)開放前列腺切除術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，住院時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，已經(jīng)逐漸被摒棄，腔內(nèi)技術(shù)逐漸占據(jù)領(lǐng)導(dǎo)地位。TURP被公認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但相對(duì)于高齡、大體積前列腺患者來說，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，止血時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，逐漸暴露出其不足。

近年來，激光切除前列腺不斷涌現(xiàn)[10]，尤以鈥激光剜除嶄露頭角。鈥激光作為一種固態(tài)性脈沖式激光，以生理鹽水為傳遞介質(zhì)，具有很好爆破能量，良好的汽化切割效應(yīng)，無電火花，且能夠基本實(shí)現(xiàn)無血切割，可顯著降低手術(shù)出血量，顯露外科包膜，剜除腺體更徹底[11]。對(duì)組織幾乎沒有深層的熱效應(yīng)，術(shù)后尿失禁發(fā)生率明顯低于TURP[12]。對(duì)于合并膀胱結(jié)石和前列腺結(jié)石患者，鈥激光又有很好的腔內(nèi)碎石能力。通過設(shè)置鈥激光輸出能量和頻率，能組合成不同的碎石模式(常用有3種：高能低頻碎塊模式，中頻中能爆米花模式，低能高頻粉末化模式[13])使碎石得心應(yīng)手，既縮短手術(shù)時(shí)間又減少術(shù)中因高齡相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有望成為新一代“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。因大功率高能量鈥激光設(shè)備昂貴，基層醫(yī)院難以購(gòu)置[14]，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)擁有相對(duì)低成本的低功率鈥激光設(shè)備，大部分被用于腔內(nèi)碎石，并未真正發(fā)揮其效能。鈥激光低功率與高功率前列腺剜除的比較研究報(bào)道甚少，多數(shù)為鈥激光剜除與等離子切除、等離子剜除等對(duì)比。以60 W 1.5 J×40 Hz為參數(shù)行HoLEP國(guó)內(nèi)報(bào)道不多，參數(shù)多為2 J×30 Hz，1.5 J×30 Hz或2.6 J×5 Hz，尿失禁發(fā)生率相對(duì)較高。鄭宇飛等[15]報(bào)道低功率HoLEP尿失禁發(fā)生率為15%，尤平洪等[16]報(bào)道60 W(2 J×30 Hz)HoLEP尿失禁發(fā)生率11.5%，本研究尿失禁發(fā)生率3.3%(4/120)。

本研究旨在探討60 W(1.5 J×40 Hz)為參數(shù)行HoLEP的臨床療效及安全性。從表2可以看出,60 W低功率HoLEP患者術(shù)后QOL評(píng)分、IPSS、RU、Qmax均有明顯改善(均P=0.000)。2組手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)。理論上高功率鈥激光應(yīng)剜除速度快，用時(shí)短，分析手術(shù)時(shí)間無明顯差異的原因：①雖然高功率激光爆破能力強(qiáng)，切割組織相對(duì)較快，操作時(shí)導(dǎo)致的副損傷幾率也更大，如包膜穿孔等，術(shù)者往往使用時(shí)更謹(jǐn)慎，有所顧忌，尤其在處理前列腺尖部時(shí)。②低功率激光止血更加準(zhǔn)確。低功率的能量相對(duì)溫和，爆破效應(yīng)相對(duì)小，分離時(shí)切破血管的幾率更小。另外，低功率局部溫度低，組織蛋白凝固效應(yīng)強(qiáng)，止血功能好。高功率爆破效應(yīng)強(qiáng)，局部溫度高，易出血，花費(fèi)一定時(shí)間去止血。③與術(shù)者使用能量平臺(tái)的習(xí)慣有關(guān)。我們認(rèn)為相比激光能量的大小，術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有更重要作用。對(duì)于初學(xué)者來說，低功率HoLEP手術(shù)時(shí)間會(huì)較長(zhǎng)，有一定學(xué)習(xí)曲線。

60 W組尿失禁1例，100 W組3例，均為暫時(shí)性尿失禁，術(shù)后2個(gè)月均恢復(fù)正常，尿墊試驗(yàn)為0。Kallidonis等[17]認(rèn)為功率越大，產(chǎn)生的熱效應(yīng)越大。Wollin等[18]研究表明0.2 J×50 Hz與1.0 J×10 Hz在無灌注情況下連續(xù)激發(fā)60 s，1.0 J×10 Hz液體溫度明顯高于0.2 J×50 Hz。劉凡等[19]報(bào)道頻率相同，激光能量越小，產(chǎn)生的熱效應(yīng)越小。我們選取60 W(1.5 J×40 Hz)產(chǎn)生的熱效應(yīng)在尖部尿生殖膈黏膜、尿道括約肌及前列腺周圍神經(jīng)有利于保護(hù)，與魏巍等[20]報(bào)道一致，這也很好解釋為什么高功率HoLEP尿失禁發(fā)生率相對(duì)高。無論是HoLEP還是TURP、等離子前列腺剜除、綠激光解剖學(xué)汽化切除，均可發(fā)生一過性尿失禁，與術(shù)者處理尖部及經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。胡建明等[21]報(bào)道年齡≥75歲，合并糖尿病、前列腺體積≥80 ml、手術(shù)時(shí)間>120 min，是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。100 W組膀胱黏膜損傷1例，考慮原因?yàn)樾g(shù)中結(jié)石粉碎時(shí)視野模糊組織粉碎器不慎損傷膀胱黏膜，也從另一面說明低功率止血更加準(zhǔn)確，利于后續(xù)粉粹結(jié)石。本研究2組手術(shù)均順利完成，圍手術(shù)期并未輸血。2組各發(fā)生1例尿道狹窄，考慮原因?yàn)榛颊呦忍炷虻腊l(fā)育較常人細(xì)。為保護(hù)因腔內(nèi)操作引起尿道狹窄，術(shù)前給予常規(guī)尿道探子擴(kuò)張(探子局部涂抹復(fù)方利多卡因乳膏潤(rùn)滑劑局部表淺麻醉)后直視下進(jìn)鏡，盡量避免醫(yī)源性損傷。另外，值得一提的是，為提高手術(shù)效率，減少術(shù)中因左右側(cè)腿架擺放不適打斷術(shù)者操作，建議用“馬鐙形多功能腿架”，既增加術(shù)者操作空間，同時(shí)病人體位舒適，減少不必要的損傷。

綜上，低功率60 W(1.5 J×40 Hz)HoLEP的療效安全可靠，設(shè)備低廉，值得臨床推廣。