趙虎雷，春 柳，謝 洋,李建生

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

塵肺病是我國最常見和最嚴(yán)重的職業(yè)病，已成為我國重大公共衛(wèi)生和社會問題之一[1-3]。目前，我國塵肺病累積報告人數(shù)超過87萬例[4]，2002—2016年間接觸矽塵職業(yè)人群矽肺患病率為12.7%(95% Cl：10.8%～14.6%)[5]，病死率高達(dá)31.2%[6]，尤其是我國的重工業(yè)城市，塵肺病發(fā)病率居高不下[7]，并呈現(xiàn)年輕化趨勢[8]。塵肺病一年使我國損失約1 845億元，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重[2]。目前，塵肺病缺乏理想有效的治療藥物，研究者在中醫(yī)藥治療塵肺病方面進(jìn)行了積極的探索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在改善塵肺病患者的臨床癥狀、提高運動耐力和生活質(zhì)量等方面具有一定優(yōu)勢[9-12]。目前，塵肺病的中醫(yī)辨證分型眾多，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，勢必影響中醫(yī)規(guī)范診療及特色優(yōu)勢的發(fā)揮，亟待開展塵肺病證候規(guī)范性研究。德爾菲法是主要通過多次信息交流與反饋校正，根據(jù)受訪專家的綜合意見，從而對測評對象進(jìn)行客觀評價(定量+定性)的一種預(yù)測、評價及優(yōu)化方法[13-14]，以專家問卷調(diào)查提高證候標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)性[15]，在證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的研制中具有重要的價值，并被廣泛運用[16-17]。本課題組在前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床調(diào)查研究結(jié)果，編制專家問卷，采用德爾菲法對專家意見進(jìn)行分析，探討塵肺病的證候分布及臨床特征，為塵肺病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 專家遴選

為較為全面地采集專家意見，提高研究結(jié)論的可信度，選擇來自全國不同地區(qū)醫(yī)院、從事職業(yè)病領(lǐng)域中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床工作10年以上、理論基礎(chǔ)扎實、臨床經(jīng)驗豐富且對塵肺病中醫(yī)診療有一定研究的專家。

1.2 問卷制定及內(nèi)容

問卷內(nèi)容主要包括：專家基本信息，包括姓名、性別、工作單位、聯(lián)系方式、通信地址；塵肺病證候及各證候診斷指標(biāo)重要性評價，不同塵肺病分期證候分布評價；對指標(biāo)的熟悉程度及判斷依據(jù)。其中證候及證候診斷指標(biāo)的條目池是綜合前期文獻(xiàn)研究及臨床調(diào)查研究結(jié)果，將較為常見的證候如燥邪犯肺證、痰濕阻肺證、痰熱蘊肺證、肺氣虛證、肺氣陰兩虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證、血瘀證及其癥狀構(gòu)成本調(diào)查表的條目池，制定專家問卷。問卷采用半開放的形式，專家可根據(jù)臨床經(jīng)驗對咨詢條目進(jìn)行修改和補充填寫。

1.3 評價指標(biāo)及量化

專家問卷中，證候及各證候診斷指標(biāo)重要性評價采用5分量表法賦值，其中5分表示很重要，4分表示重要，3分表示一般，2分表示不太重要，1分表示很不重要；專家熟悉程度分為5個等級，依次為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，分別賦值為1.0，0.8，0.6，0.4，0.2；判斷依據(jù)分為理論分析、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外同行的了解、直覺 4 類，其影響程度分別為大、中、小，分別賦予不同的量化值。

1.4 統(tǒng)計分析方法

根據(jù)專家調(diào)查問卷數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，對參與問卷調(diào)查專家的基本信息和所獲得中醫(yī)證候及相關(guān)癥狀結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，對專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度以均數(shù)、滿分比及變異系數(shù)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，并按均數(shù)、滿分比及變異系數(shù)對條目進(jìn)行排序。

設(shè)定均值≥4.00、變異系數(shù)≤0.2、滿分比≥30%，作為篩選塵肺病臨床常見證候的標(biāo)準(zhǔn)；設(shè)定在塵肺病不同分期的證候分布中，專家人數(shù)大于1/2的情況下為達(dá)成共識；設(shè)定均值>4.00、變異系數(shù)≤0.2的癥狀作為各證候主癥；設(shè)定均值3.00～4.00、變異系數(shù)≤0.3的癥狀作為各證候次癥。

2 結(jié) 果

2.1 專家基本情況

此次專家咨詢共回收專家問卷21份，來自河南、安徽、湖北、遼寧、山東等9個省份15個城市，專家所從事的研究領(lǐng)域涵蓋中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合呼吸科學(xué)、職業(yè)病等方向。男女比例為1.1∶1；正高16名，副高4名，中級1名；受訪專家平均年齡為(50.00±6.62)歲；從事本專業(yè)時間平均(26.10±7.94)年。

2.2 專家積極系數(shù)

本研究的專家問卷調(diào)查共發(fā)出23份，收回21份，均為有效問卷。專家問卷的回收率為91.3%，專家積極系數(shù)為91.3%，受訪專家的積極程度相對較高，且反饋性較佳。

2.3 專家權(quán)威系數(shù)

本輪專家熟悉程度系數(shù)Cs為0.80，判斷系數(shù)Ca為0.92，專家權(quán)威程度系數(shù)Cr=(Cs+Ca)/2=0.86。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度變異系數(shù)

第二輪專家問卷的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.167(χ2=584.710，P=0.000)。

2.5 證候分布及各證候診斷指標(biāo)重要性評價

2.5.1 證候分布

塵肺病證候的均值范圍為3.90～4.52，變異系數(shù)范圍為0.13～0.25，滿分比范圍為28.57%～61.90%；將滿足均值≥4.00、變異系數(shù)≤0.2、滿分比≥30%的燥邪犯肺證、痰濕阻肺證、肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、血瘀證作為塵肺病常見證候，見表1。

表1 塵肺病證候重要性評分的均值、變異系數(shù)、滿分比

2.5.2 不同分期證候分布

塵肺病臨床分為一期、二期、三期3個分期。塵肺病一期以燥邪犯肺證(76.19%)為主；二期6種常見證候均出現(xiàn)，以痰濕阻肺證(76.19%)、肺氣虛證(85.71%)、肺脾氣虛證(85.71%)為主；三期痰濕阻肺證、肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、血瘀證均出現(xiàn)，以肺腎氣虛證(90.48%)、血瘀證(90.48%)為主。見表2。

表2 不同分期的證候分布

2.6 常見證候的主癥和次癥

2.6.1 燥邪犯肺證

燥邪犯肺證各癥狀均值、變異系數(shù)分布見表3。主癥：干咳，痰黏難咯，痰少，口干，舌苔燥，咽干，舌質(zhì)紅。次癥：脈數(shù)，脈細(xì)，舌苔薄黃，舌苔少，痰中帶血，氣短，口渴，喘促。

表3 燥邪犯肺證各癥狀的均值與變異系數(shù)

2.6.2 痰濕阻肺證

痰濕阻肺證各癥狀均值、變異系數(shù)分布見表4。主癥：咯痰，痰多，咳嗽，舌苔白膩，痰色白，舌體胖大，舌邊齒痕，舌苔滑，肢體困倦，脈滑，舌質(zhì)淡，脈濡。次癥：胸悶，納呆，胃脘痞滿，脈滑，食少，氣短，脈緩。

表4 痰濕阻肺證各癥狀均值、變異系數(shù)分布

2.6.3 肺氣虛證

肺氣虛證各癥狀均值、變異系數(shù)分布見表5。主癥：乏力，神疲，舌苔白，舌苔薄，易感冒，自汗，舌質(zhì)淡，咳嗽，惡風(fēng)，脈沉細(xì)。次癥：痰質(zhì)稀，氣短，脈弱，喘促，咯痰，胸悶。

表5 肺氣虛證各癥狀均值、變異系數(shù)分布

2.6.4 肺脾氣虛證

肺脾氣虛證各癥狀均值、變異系數(shù)分布見表6。主癥：神疲，乏力，舌質(zhì)淡，舌邊齒痕，舌苔白，咳嗽，納呆，自汗，氣短，食少，大便溏薄，脈沉，咯痰，痰色白。次癥：喘促，脈細(xì)，胸悶，胃脘痞滿。

表6 肺脾氣虛證各癥狀均值、變異系數(shù)分布

2.6.5 肺腎氣虛證

肺腎氣虛證各癥狀均值、變異系數(shù)分布見表7。主癥：動則喘甚，喘促，氣短，畏風(fēng)寒，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡，舌苔少，神疲，乏力，耳鳴，脈弱，夜尿多，易感冒，面目虛浮。次癥：脈沉細(xì)，咳嗽，自汗，小便頻數(shù)，咯痰，咳時遺尿。

表7 肺腎氣虛證各癥狀均值、變異系數(shù)分布

2.6.6 血瘀證

血瘀證各癥狀均值、變異系數(shù)分布見表8。主癥：舌質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈迂曲，粗亂，舌有瘀斑或瘀點，面色晦暗，口唇，爪甲青紫，脈澀，胸痛，痰中帶血，脈弦，喘促，脈細(xì)。次癥：胸悶，咳嗽。

表8 血瘀證各癥狀均值、變異系數(shù)分布

3 討 論

證候是中醫(yī)治療立法處方的依據(jù)，證候診斷客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化是辨證論治規(guī)范化的基礎(chǔ)[18]。常見證候的確定及其主、次癥的判別是證候診斷標(biāo)準(zhǔn)建立的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[19-20]。德爾菲法是建立在很多專家的專業(yè)水平、專業(yè)知識和實際經(jīng)驗上的群體決策行為，具有匿名性、反饋性和統(tǒng)計性的特點，是一種重要的評估和決策手段[21-22]，近年被廣泛運用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜夜沧R或診療指南的制定[23-25]。本研究在前期文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床調(diào)查研究結(jié)果制定專家問卷，對塵肺病證候分布及其特征進(jìn)行分析，以期為建立統(tǒng)一、客觀、規(guī)范的塵肺病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

本研究回收合格問卷21份。專家積極系數(shù)91.3%，專家權(quán)威系數(shù)0.86，表明專家積極性、權(quán)威性及可信度較高；均數(shù)表示專家意見集中程度，本研究各個條目均值波動在3.05～4.86，表明專家意見較為集中；變異系數(shù)反映專家對于調(diào)查條目的重要性評價是否一致，各個條目變異系數(shù)波動在0.07～0.34，表明專家意見較為一致。

本次專家問卷常見證候的判定參考的變量主要是均數(shù)、變異系數(shù)及滿分比。經(jīng)課題組討論，參照數(shù)據(jù)的分布并結(jié)合臨床實際，設(shè)定常見證候需滿足均值≥4.00、變異系數(shù)≤0.2、滿分比≥30%時證類屬性恰當(dāng)，可作為篩選塵肺病臨床常見中醫(yī)證候的標(biāo)準(zhǔn)之一。本次研究結(jié)果顯示，燥邪犯肺證、痰濕阻肺證、肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、血瘀證符合上述條件，可作為塵肺病常見證候；痰熱蘊肺證、肺氣陰兩虛證因變異系數(shù)>0.2而排除；肺腎氣陰兩虛證因均值、變異系數(shù)、滿分比均不滿足要求而排除。此研究結(jié)果與前期臨床調(diào)查研究結(jié)果較為一致。在不同的疾病分期中，塵肺病一期以燥邪犯肺證為主，塵肺病早期粉塵入肺，沉積肺內(nèi)，塵邪性燥有毒，耗傷肺津，故證候多以燥邪傷肺為主；塵肺病二期各證候較多出現(xiàn)，以痰濕阻肺證、肺氣虛證、肺脾氣虛證為主，考慮因疾病進(jìn)一步發(fā)展，肺氣受損，肺病及脾，肺脾氣虛，津液代謝失常而釀痰濕，故形成肺氣虛、肺脾氣虛為主,兼有痰濕之證；塵肺病三期各證候也較多出現(xiàn)，以肺腎氣虛證、血瘀證為主，肺病日久，母病及子而為肺腎俱虛，塵毒沉積不去，痹阻氣機(jī)，痰凝氣滯，血行不暢，化而為瘀，故多見肺腎氣虛、血瘀證。

本次專家問卷常見證候主、次癥的判定參考的變量主要是均數(shù)及變異系數(shù)。經(jīng)課題組討論，認(rèn)為設(shè)定均值>4.00、變異系數(shù)≤0.2為主癥，同時滿足均值≥3.00、變異系數(shù)<0.35為次癥，結(jié)合臨床實際可以較為全面地反映證候的特征，故以此為標(biāo)準(zhǔn)篩選常見證候的主、次癥。如：燥邪犯肺證中干咳、痰黏難咯、痰少、口干、舌苔燥、咽干、舌質(zhì)紅，滿足均值>4.00、變異系數(shù)≤0.2，設(shè)定為主癥；脈數(shù)、脈細(xì)、舌苔薄黃、舌苔少、痰中帶血、氣短、口渴、喘促，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為次癥；大便秘結(jié)、手足心熱、午后潮熱雖均值≥3.00，但變異系數(shù)>0.3，說明專家意見較為不一致，應(yīng)結(jié)合前期臨床調(diào)查研究結(jié)果進(jìn)一步判別。

本次專家問卷設(shè)置為半開放性形式，專家可對問卷內(nèi)容進(jìn)行補充和修改。如：證候部分，1位專家建議增加“絡(luò)脈瘀阻證”，經(jīng)課題組討論，絡(luò)脈瘀阻證與本研究中血瘀證病機(jī)相同，均為塵肺病日久、多有塵毒痹阻肺絡(luò)而成，結(jié)合相關(guān)術(shù)語規(guī)范，考慮將常見證候“血瘀證”改為“瘀阻肺絡(luò)證”。關(guān)于各證候的主、次癥，有專家建議將肺腎氣虛證中的“咳時遺尿”修改為“咳時尿失禁”，結(jié)合課題組討論，經(jīng)進(jìn)一步查閱相關(guān)術(shù)語規(guī)范，“咳時遺尿”為規(guī)范用語，故保留原來的“咳時遺尿”為肺腎氣虛證之次癥。

本研究基于德爾菲法，在定性分析的基礎(chǔ)上以評分的方式進(jìn)行定量評估，探討塵肺病證候分布及其主、次癥。然而，德爾菲法是根據(jù)專家經(jīng)驗設(shè)定參數(shù)的條目篩選方法，在一定程度上存在主觀性，尚需進(jìn)一步結(jié)合臨床調(diào)查結(jié)果綜合分析判定，從而為建立統(tǒng)一、客觀、規(guī)范的塵肺病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。