秦善文，李墨航，郭淑云

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

脾胃病是臨床多發(fā)病、常見病之一，包括脾胃本臟腑疾病，以及肝、膽、大腸、小腸等疾病[1]。該病發(fā)病率高，易反復發(fā)作，病程較長，纏綿難愈，嚴重影響人們的工作和生活。中醫(yī)脾胃病學源遠流長，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已對脾胃的解剖、生理病理及治療等方面進行了詳細論述[2]?！秱s病論》從理法方藥等方面奠定了脾胃學說的臨床基礎；李東垣創(chuàng)立脾胃學說，闡述了脾胃病的病因病機、治療大法[3]。在傳承經(jīng)典的基礎上與時俱進，探討并創(chuàng)新發(fā)展脾胃病的辨治方法，對于豐富脾胃學說、指導臨床運用具有重要的現(xiàn)實意義[4]。

郭淑云教授系全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，第五批全國名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，博士生導師。業(yè)醫(yī)四十余年來，勤求古訓，博采眾長，致力于脾胃病的研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，認為脾胃病為本虛標實證，“運補脾胃”為其治法大法；“斡旋升降”以調(diào)節(jié)脾胃功能，使之升降有序，協(xié)調(diào)平衡，是治療脾胃病的關鍵。臨癥應用“運補脾胃、斡旋升降”法，以枳術丸化裁創(chuàng)立“運補脾胃方”治療脾虛氣滯證，隨癥加減用藥，每收桴鼓之效。

1 理論基礎

《素問·太陰陽明論篇》曰：“脾與胃以膜相連耳?！逼⑽竿瑢僦薪?，互為表里，為人體氣機升降出入之樞紐，脾主升清，胃主和降，共同完成食物的受納腐熟，運化水谷精微，化生氣血，以充養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，維持人體各項生理活動。脾氣升清，可助胃進一步消化，以吸收、轉(zhuǎn)輸水谷精微和水液，同時脾氣還有升發(fā)清陽、升提內(nèi)臟、統(tǒng)攝血液、溫煦中焦及主四肢等功能；胃氣下降，食物得以下行，將消化后的水谷精微物質(zhì)下移小腸，并供給脾以運化轉(zhuǎn)輸，上奉心肺，下歸肝腎，輸布全身?！镀⑽刚摗份d：“脾為太陰之臟，惡濕喜燥，燥則脾之清氣上升，以煦心肺，心肺和煦，則下濟肝腎；胃屬陽明之腑，惡燥喜潤，潤則胃之濁氣下降，以濡肝腎，肝腎濡潤，則上滋心肺?！逼⑽腹δ艿恼＿\行賴于兩者升降的相對平衡。脾主運化，胃主受納，脾氣上升而行其運化水谷之職，胃氣下降則能受納腐熟消化水谷，因而稱脾胃為后天之本、氣血生化之源。

脾為臟，屬陰，喜燥惡濕，得陽始運，主運化、主升；胃為腑，屬陽，喜潤惡燥，得陰始安，主受納、主降。正常情況下，脾與胃一臟一腑、一運一納、一升一降，既相互依賴，又相互制約。脾胃升降有序，互根互用，形成對立統(tǒng)一的整體。若脾胃功能受損，運化失常，脾升胃降的相對平衡被破壞，則導致氣機逆亂，諸病易生[5]，正如李東垣所說：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！比顼嬍硠诰搿⑼庑盎蛩【貌〉?，損傷脾氣以至脾陽，導致脾氣(陽)虧虛，脾不升清則水谷運化失常，氣血生化乏源，“清氣在下，則生飧泄”，可見腹脹、泄瀉、神疲、眩暈等癥狀。胃之通降是相對于脾之升清而言，是謂降濁，如脾氣(陽)虧虛，不能為胃行其津液，或感受外邪，或飲食不節(jié)，或情志失和等，導致胃之受納、和降失常，胃失通降，濁氣壅塞，繼而氣、血、食、濕等瘀滯，可形成胃之實證，“濁氣在上，則生瞋脹”，可見胃脹，呃逆，噯氣等癥狀。正如《素問·太陰陽明論篇》曰：“陽道實，陰道虛。”脾病多虛，胃病多實，脾病常涉及胃，胃病亦多涉及脾，可見脾胃病多為本虛標實，由虛致實，虛實夾雜之證，脾胃升降失司、中焦氣機不暢為脾胃病的內(nèi)在根源[6]。

2 補中寓行，運補為宜

脾為中土，灌溉四旁，脾胃健運，自能消化水谷精微，并通過脾的散精作用而輸布全身以濡潤臟腑經(jīng)脈、四肢百骸。外感六淫、飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷、久病勞倦、臟腑失和等病因均可損傷脾胃，導致脾胃功能紊亂。脾失健運則胃難和降，水谷精微無以腐熟，最終影響精液之輸布、氣機之升降、血液之運行，以致氣滯、血瘀、食滯、濕聚、痰生、肝郁等諸邪內(nèi)生，邪留胃腹，虛實夾雜于中焦；胃失通降，氣機郁滯，日久也會影響脾的運化功能，出現(xiàn)脾氣不升的情況。臨床表現(xiàn)為脘腑痞滿、脹痛，納呆嘔逆，面色萎黃，倦怠乏力，大便溏瀉，或小便短少，四肢浮腫，舌苔白膩，脈虛緩等。

國醫(yī)大師李振華教授治療脾胃病常用香砂六君子湯運脾[7]。李老說：“脾胃虛餒，則氣易滯、濕易聚、痰易生……多成本虛標實之證，乃其病理特征?！惫收{(diào)治脾胃當以通補為法[8]。李老運用香砂六君子湯加味在藥性上動靜結合，守走并用。方中黨參、茯苓、白術、炙甘草取四君子湯之義，以健脾養(yǎng)胃，補中益氣，立足補虛。輔以小量半夏、陳皮助胃和降，行胃之滯；砂仁、木香助脾之運，解脾之郁。四君得四輔，則增其培補之功，四輔配四君，使補而不滯，成為行補、通補之劑[9]。郭教授承其導師李老的“運脾”學術思想，認為脾胃病多為本虛標實證，以脾虛為本，氣滯、血瘀、痰濕、食積等邪實為標[10]。大劑峻補或純補其虛，易壅滯氣機，有礙祛邪，標實難消；只攻其邪，則中氣更虛，邪滯更甚。故治療脾胃病應從動態(tài)觀念出發(fā)，遵循“補中寓行”的原則，以“運補脾胃”為重要治法，權衡虛實之輕重，“補”與“運”相結合，消補兼施。在補脾益氣的基礎上，依據(jù)兼證之不同，佐以行氣、活血、消食、化濕、祛痰等法，補虛而不滋膩，攻伐而不傷正。治療脾胃氣虛之證，即使未出現(xiàn)食滯中阻等標實之象，依據(jù)脾氣虧虛易致氣滯、痰濕之病理特點，也應采取“運補脾胃”之法，使補中有通，滋而不膩[11]。

脾以健運為常，胃腑以通為貴，喜通而惡滯是胃的生理特性。補益之品易壅氣礙胃，助濕生滿，不利祛邪，故補脾益胃之藥宜選用輕靈平和之品，如白術、茯苓、山藥等，同時補藥須佐宣通，可配以消食助運之品，如炒麥芽、雞內(nèi)金、枳實、厚樸、木香等，以調(diào)暢氣機，既能順應脾胃之性，又能成運補之劑。此外，遣方用藥宜精煉，補藥的用量也應輕施為宜，不可大劑純補、峻補，脾胃既虧，大劑補藥反而增加脾胃負擔，甚至影響脾胃運化功能。因此，治療脾胃病的關鍵不在于直接補益脾胃，其實質(zhì)是在恢復、促發(fā)脾胃的健運功能。

3 斡旋升降，分清主次

氣機升降理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認為人與天地皆由氣所化生，氣機的升降出入是萬物變化的根本，也是生命活動的具體體現(xiàn)[12]?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸扒尻柍錾细[，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”自然界的運動和機體生命活動都離不開“清陽”與“濁陰”正常有序的升、降、出、入。李東垣將氣機升降理論運用于臟腑，認為臟腑之氣的升降運行是臟腑功能活動的根本，脾胃居中州，是人體氣機升降之樞紐，升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎[13]。脾胃健運才能維持機體各種正常生理活動，肺的宣發(fā)肅降，肝之升發(fā)疏泄，心火下降，腎水上升等，都需要配合脾胃以完成其升降運動[14]。正如唐容川所說：“血生于心而藏于肝，氣生于腎而上主于肺，其運行上下者，脾也?！?/p>

宗前人之論，郭教授亦認識到脾胃升降功能在人體氣機運動中的重要性。脾胃為人體氣機升降的樞紐，兩者升降相因，出入有序，燥濕互濟，共同完成食物的吸收、消化、轉(zhuǎn)輸及排泄。脾氣升清，將攝取的水谷精微上輸心肺，布達全身。胃氣通降，將消化后的食物殘渣下移于小腸，并進一步將食物糟粕經(jīng)大腸排出體外?！堆Y論》曰：“脾為陰中至陰……其氣上輸心肺，下達肝腎，而灌溉四旁，充溢肌膚，所謂居中央暢四方如是?！比缙⑽干凳д{(diào)，清陽之氣不能敷布，廢濁糟粕無法排出，人體會出現(xiàn)消化系統(tǒng)等多種疾病。脾氣不升或脾氣下陷，可致氣滯于中；胃氣不降則濁陰上逆，可致腑實內(nèi)結。因此，脾胃之升降能夠提示消化系統(tǒng)的功能活動情況。脾胃升降失調(diào)是導致脾胃病發(fā)生的根本原因，著眼于脾胃之升降有序，使之恢復協(xié)調(diào)平衡，是治療脾胃病的關鍵。脾宜升則健，胃宜降則和，調(diào)脾之法當以升為主，治胃之法應以降為要。故當采用“斡旋升降”之法，調(diào)節(jié)脾胃的升、降、納、運，以促進中焦氣機之樞轉(zhuǎn)，從而使脾胃功能恢復正常，正如葉天士所說：“脾胃為病，最詳東垣，當升降法中求之。”

脾主升清，胃主降濁，是矛盾對立統(tǒng)一的兩個方面，兩者相輔相成，互相平衡。應用升脾法時，需斟酌病情，佐以降胃之法，以加強健脾升清之效；應用降胃法時，亦應斟酌虛實，配以升脾之法，以增強補益虛損之效。同時還需權衡孰重孰輕，分清“升”與“降”之主次，權宜施治，或在升清劑中少佐通降，或在通降藥中佐以升散，使升中有降，降中有升，清升濁降，則脾胃納運有序，升降協(xié)調(diào)。如以脾氣不升或脾虛下陷為主，表現(xiàn)為脘腹?jié)M悶、頭暈目眩、肢體困倦、久瀉、脫肛、便血、尿濁、崩漏等，可酌加黃芪、防風、升麻、柴胡以升提中氣；如以胃氣不降，甚至胃氣上逆為主，表現(xiàn)為嘔吐，呃逆，噯氣，腸燥便秘，脘腹脹滿等，當酌加半夏、砂仁、陳皮、沉香、降香、丁香、旋覆花、代赭石、刀豆子、柿蒂等以降胃和氣。

4 危證重證，尤重脾胃

人體生命活動的正常運行有賴于氣血津液以維系，如氣機升降正常則氣血津液得以化生，精氣得以充盈；相反，氣機升降失常，氣血津液不能正?；?，則痰、濕、瘀、毒等內(nèi)生，精氣無以充養(yǎng)，臟腑功能失常，無以蒸化津液、鼓動氣血，終致濕聚、痰阻、氣滯、血瘀等進一步加重而使氣機升降失常益甚，病情日漸加重，嚴重者危及生命?！端貑枴ち⒅即笳撈吩唬骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。”因此，人體病情的危重程度與氣機逆亂的程度密切相關，而脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃升降失調(diào)是危重證患者胃腸功能障礙發(fā)生發(fā)展的重要病機所在，故斡旋中焦脾胃氣機，恢復其升清降濁之功是治療危重證關鍵環(huán)節(jié)之一[15]。

“有胃氣則生，無胃氣則亡?！惫淌谡J為危證、重證的治療應尤重脾胃?！夺t(yī)門法律》載：“胃氣強，則五臟俱盛，胃氣弱，則五臟俱衰。”危重患者，病情危篤，朝不保夕，尤其需要脾胃所化生的氣血以充養(yǎng)周身，此時若有胃氣，或可給患者帶來一息生機。《素問·平人氣象論篇》曰：“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死。”胃氣的強弱決定了疾病的預后及轉(zhuǎn)歸。因此，危重患者的治療必先補其虛，理其脾，增其食欲，把患者飲食的攝入放在首位，取“正盛可助祛邪”之意；否則，“胃氣一敗，百藥難施”。故應先調(diào)理脾胃，時刻不忘健運脾胃，待脾胃功能恢復后再全力治療他病。臨證尤需注意應用“運補脾胃、斡旋升降”之法，使脾胃氣旺，恢復其升清降濁、腐熟運化之功，氣血生化有源則機體得以充養(yǎng)，如此則有助于重病轉(zhuǎn)輕，危證轉(zhuǎn)安。

可見，“運補脾胃、斡旋升降”之法不僅可以用于治療消化系統(tǒng)的各種疾病，如慢性萎縮性胃炎、胃食管反流病、功能性消化不良、慢性腸炎、慢性肝炎等，癥見：胃痛、胃痞、反胃、泛酸、嘔吐、呃逆、腹痛、腹脹、脅痛、便秘等。對于一些危證、重證及久治不愈的疑難雜癥，如腎功能衰竭所致惡心、嘔吐，惡性腫瘤術后或放、化療后等重大疾病引起的納呆、惡心、嘔吐，難治性口腔潰瘍、水腫等，辨證屬脾虛氣滯者，都可運用“運補脾胃、斡旋升降”之法以調(diào)理脾胃，“治脾胃即所以安五臟”，正如《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“脾為后天之本，能資生一身……而復善于補助其脾胃，使飲食漸漸加多，其身體自漸漸復原。”

此外，危證、重證患者往往正氣大傷，脾胃虛弱，藥量宜小不宜大，藥物的數(shù)量宜少不宜多，若超越了脾胃腐熟消化能力，反而傷及脾胃。

5 運補脾胃方的組成及方義分析

脾胃病多因外感邪氣、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等損傷脾胃，脾失健運，胃失和降，水谷不化，氣機不暢，脾胃升降失司，中焦氣機阻滯，繼而在氣滯的基礎上出現(xiàn)血瘀、痰濕、食積等內(nèi)邪。脾虛氣滯為其基本病機。郭教授針對脾胃納運升降的生理特點及其功能失調(diào)后的病機特征，經(jīng)過多年臨床實踐，不斷總結經(jīng)驗，在深入研究歷代經(jīng)典的基礎上，以“運補脾胃、斡旋升降”之法組方施藥，創(chuàng)立了“運補脾胃方”，用于治療脾胃功能失常引起的諸多疾病，表現(xiàn)為脘脅脹滿、疼痛，胸悶，納呆噯氣，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈稍弦，臨床辨證屬脾虛氣滯證者，療效頗佳。“運補脾胃方”基本藥物組成：白術20～30 g，枳實15 g，厚樸12 g，木香10 g，茯苓15 g，生山藥30 g，炒麥芽30 g，雞內(nèi)金10～15 g，牽牛子3 g，防風6～9 g。方義分析：白術、枳實即枳術丸，是張元素從《金匱要略》枳術湯變化而來。白術甘溫補中，補脾燥濕，為君藥，《本草求真》載其“既能燥濕實脾，復能緩脾生津，健食消谷，為脾臟補氣第一要藥”。枳實辛散溫通，破氣消積，化痰除痞，《本草綱目》載其“功能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痰滿消”。白術以補為主，以守為要，枳實以瀉為主，以走為要。李東垣曰：“白術苦甘溫，其味苦，除胃中之濕熱，其甘溫補脾家之元氣，多于枳實一倍，枳實味苦溫，泄心下痞悶，消胃中所傷?！眱烧吆蠀?，一守一走，一補一通，一緩一急，補而不滯，消不傷正，為運補脾胃、斡旋升降之關鍵用藥。厚樸、木香皆性溫，味辛苦，厚樸能行氣燥濕、消積，木香可行氣調(diào)中、止痛，《本草新編》載“廣木香氣溫而不寒，能降氣而不散氣，且香先入脾，脾得之而喜，則脾氣調(diào)而穢物自去”。木香與厚樸合用不僅可消有形之積，亦可散無形之滯，突出運補、行補之功。以上共為臣藥。茯苓、山藥味淡性甘平，《神農(nóng)本草經(jīng)》將兩藥均列為上品，茯苓健脾滲濕而不斂邪；山藥補脾益氣而不傷陰，兩者相須為用，補滲兼得，既補益脾胃，又不傷陰留濕，為平補緩利之劑，健脾益氣而無壅滯之嫌[16]，《醫(yī)方考》曰：“山藥、茯苓味甘者也，甘從土化，土能防水，故用之以制水臟之邪，且益脾胃而培萬物之母也?！鄙溠繛樯⒁帲侗静菥V目》載麥芽“消化一切米面諸果食積”。雞內(nèi)金為降胃要藥，“治小兒食疳，療大人淋漓，反胃，消酒食”，兩藥合用，其功不在消導而在于調(diào)和脾胃，脾開胃健，升降有序，則能運載藥力，以達病所。牽牛子瀉下逐水、祛積殺蟲，李東垣有牽牛子“少則動大便，多則下水”之說，小量應用(一般為3 g)則有祛積滯、助消化之功。以上共為佐藥。防風味甘、辛，具有祛風、勝濕、解表、止痙之功效[17]，《本草新編》載防風“氣溫，升也，陽也，無毒。系太陽本經(jīng)之藥，又通行脾、胃二經(jīng)”；李東垣曰：“參術補脾，非防風白芷行之，則補藥之力不能達到?！狈里L用量不宜大，一般6～9 g，取其升散之性，引藥入脾經(jīng)，為使藥，與白術相伍，使補而不壅；與枳實、厚樸之和降藥相伍，斡旋氣機有助脾升胃降?，F(xiàn)代藥理學研究證實：枳實和白術能夠增強胃腸收縮節(jié)律，促進胃腸蠕動排空[18]；防風具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗菌抗炎、抗腫瘤及調(diào)節(jié)免疫等藥理作用，可用于治療多種消化道疾病[19]。諸藥合用，運補脾胃，斡旋升降，補中寓行，消補兼施，共成健脾和胃、消痞除滿、消食化積之效。方中白術的炮制和劑量可依據(jù)脾虛及便秘程度來決定，生白術不燥，大劑量有潤腸之效，常用于治療易于便秘(包括虛秘)的患者，劑量可在15～70 g。炒白術燥濕健脾，有止瀉之功，常用于治療泄瀉[20]。

郭教授用藥平正輕靈，主張藥少而精，力求平穩(wěn)。臨證靈活加減，若脾虛甚者，加黃芪、黨參；中焦陰陽俱虛，隱痛纏綿難愈者，加黃芪、桂枝、芍藥、大棗，效仲景建中補虛之意[21]；氣滯明顯者，加郁金、香附、大腹皮；脾胃虛寒者，加干姜、吳茱萸、桂枝；中氣下陷，胃下垂者，加升麻、柴胡；肝氣犯胃者，加柴胡、佛手、延胡索、川楝子；肝膽濕熱者，加金錢草、黃芩；瘀阻明顯者，加丹參、砂仁、蒲黃、五靈脂[22]；陰血虧虛者，加熟地黃、當歸；郁熱甚者，加蒲公英、連翹、敗醬草；胃熱傷陰、口干咽燥者，加北沙參、天花粉、麥冬；兼有痰濕者，加姜半夏、姜竹茹、砂仁；噯氣頻作者，加柿蒂、刀豆子、旋復花；大便秘結者，加決明子、萊菔子等[23]。同時，中醫(yī)辨證論治應與西醫(yī)辨病治療相結合，如診斷上消化道潰瘍伴有泛酸者，西醫(yī)治療以質(zhì)子泵抑制劑為主，抑制胃酸，保護胃黏膜。中醫(yī)辨證論治時也需注意潰瘍面的修復和保護以促使其愈合，加用瓦甘散(瓦楞子、炙甘草)、烏貝散(烏賊骨、浙貝母)等斂酸之品[24]，如診斷萎縮性胃炎而病久入絡者，加莪術、皂角刺以活血化瘀、通絡消痞[25]。

6 小 結

中醫(yī)學之“脾”不僅包括脾、胃、胰腺、大腸、小腸等生理功能，同時也調(diào)控著人體“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”等生理網(wǎng)絡[26]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，機體五臟六腑、四肢百骸等均賴脾胃所化生的水谷精微以榮養(yǎng)才能各司其職而無病患。《素問·標本病傳論篇》曰：“先病而后生中滿者治其標，先中滿而后煩心者治其本?！敝袧M為脾胃運化失常所致，無論中滿為本、為標都應先治中滿，可見脾胃納運升降在疾病治療中的重要性[27]。郭教授臨證立法、遣方、用藥等處處注重顧護脾胃，認為脾胃旺則諸臟得養(yǎng)，其“運補脾胃、斡旋升降”治療脾胃病之法，補中寓行，立足于調(diào)節(jié)脾胃氣機之升降，對臨床具有一定的指導意義。