陳惠荷 史雪紅

（江門市人民醫(yī)院 廣東江門 529000）

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指非外傷性原因致腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。其發(fā)病常見于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后血液注入蛛網(wǎng)膜下腔[1]。蛛網(wǎng)膜下腔出血為急危重腦血管病，具有死亡率高、致殘率高等特征。臨床醫(yī)師在病案的書寫習(xí)慣通常為蛛網(wǎng)膜下腔出血，疾病分類編碼為I60.9，I60.9 為蛛網(wǎng)膜下腔殘余類目，即不能分類于其他亞目的才分類到此。隨著DRGs 的付費(fèi)制度，臨床醫(yī)生也在改變書寫習(xí)慣，以選擇國家臨床版2.0 編碼庫的分類名稱，但往往也會(huì)選錯(cuò)，編碼員必須要根據(jù)病案、手術(shù)記錄、DSA、頭頸CTA 和頭部MRI 的結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確分類。編碼員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，提高臨床知識(shí)水平，多與臨床醫(yī)師溝通，減少錯(cuò)誤的發(fā)生[3]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在某院病案信息系統(tǒng)中進(jìn)行檢索，檢索科室為神經(jīng)內(nèi)科，檢索時(shí)間為2019 年7 月1 日至2021 年6 月30 日。主要診斷為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血I60的病例共65 份，導(dǎo)出Excel 表格，對(duì)疾病編碼進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法

對(duì)導(dǎo)出的每一份病歷，仔細(xì)閱讀病案首頁、出入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、造影報(bào)告、頭頸CTA、頭部MRI 等資料，以疾病分類ICD-10 為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的65 份病案進(jìn)行編碼分析，其錯(cuò)誤編碼主要存在兩種原因，其一是責(zé)任血管錯(cuò)誤4 例，其二是責(zé)任血管和病因錯(cuò)誤3 例，編碼錯(cuò)誤率為10.7%。通過錯(cuò)誤編碼的案例分析，提出對(duì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的正確編碼方法。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2019 年7 月至2021 年6 月65 份病例中編碼錯(cuò)誤共7 份，占總數(shù)的10.7%；其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血責(zé)任血管錯(cuò)誤共4 份，占總數(shù)的6.1%，責(zé)任血管和病因錯(cuò)誤共3 份，占總數(shù)的4.6%。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因主要為血管破裂，病因分型簡(jiǎn)單，不容易出錯(cuò)。見表1。

表1 2019 年7 月至2021 年6 月蛛網(wǎng)膜下腔出血編碼錯(cuò)誤分析

2.2 錯(cuò)編原因分析

常見以下幾類：有明確的責(zé)任血管，歸入未特指的顱內(nèi)動(dòng)脈I60.7 或者歸入其他的顱內(nèi)動(dòng)脈I60.6；責(zé)任血管為兩根血管或以上，只編碼其中一根血管破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血；頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈M1 段交叉處歸入大腦中動(dòng)脈I60.1，解剖部位理解有誤導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤；責(zé)任血管與病因分型錯(cuò)誤，且類于9 殘余類目I60.9。見表2。

表2 易錯(cuò)編碼說明

2.3 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血編碼錯(cuò)誤案例分析

2.3.1 責(zé)任血管錯(cuò)誤。例1：病案首頁主要診斷為大腦中動(dòng)脈瘤伴蛛網(wǎng)膜下腔出血I60.1。查閱出院記錄：頸部CTA 提示：（1）顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，（2）考慮大腦中動(dòng)脈M1 段小動(dòng)脈瘤形成。神經(jīng)外科行大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，顱內(nèi)血腫清除術(shù)。手術(shù)摘要：用高速氣顱鉆于顱骨鉆孔2 枚……暴露右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段，見分叉處有一大小約0.3cm×0.3cm 大小動(dòng)脈瘤，分離動(dòng)脈瘤頸部，用標(biāo)準(zhǔn)型動(dòng)脈瘤夾閉瘤頸。頭顱CTA：考慮右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段小動(dòng)脈瘤形成，右側(cè)頸內(nèi)虹吸部鈣化。大腦中動(dòng)脈（MCA）是頸內(nèi)動(dòng)脈兩個(gè)分支中較大的血管，大腦中動(dòng)脈（MAC）在解剖上一般分為4 段或5段，其中M1 為水平段，是從頸內(nèi)動(dòng)脈分叉延伸至側(cè)裂，包括分叉前段和分叉后段。結(jié)合手術(shù)中大腦中動(dòng)脈瘤的位置及解剖位置，責(zé)任血管應(yīng)為頸動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈M1 段分叉處，分類于頸動(dòng)脈彎管和杈的蛛網(wǎng)膜下出血I60.0。因此，主要診斷選擇的大腦中動(dòng)脈瘤伴蛛網(wǎng)膜下腔出血I60.1 是錯(cuò)誤編碼。

例2：主要診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，手術(shù)名稱是腦血管造影，左側(cè)大腦中動(dòng)脈上段起始部支架植入、動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。手術(shù)摘要：DSA 造影示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈上段起始部動(dòng)脈瘤，大小約5cm×7cm，形狀不規(guī)則，從動(dòng)脈瘤壁上分出大腦中動(dòng)脈下段。8F 指引導(dǎo)管選擇性插管至左頸內(nèi)動(dòng)脈C1 段……將彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤，自膨式顱內(nèi)支架LVIS3.5mm/20cm 準(zhǔn)確釋放在M1 段中段至上段。頭頸CTA：考慮左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血并破入蛛網(wǎng)膜下腔。結(jié)合手術(shù)中大腦中動(dòng)脈瘤的位置及頭頸CTA，責(zé)任血管應(yīng)為大腦中動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，分類于I60.1。因此，主要診斷選擇的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤伴蛛網(wǎng)膜下腔出血I60.7 是錯(cuò)誤編碼，原因是未能指出具體責(zé)任血管。

例3：病案首頁主要診斷為前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血I60.2。查閱出院記錄：患者因突發(fā)頭暈，乏力1 小時(shí)余，急診車床入院。入院后CTA示：大腦前交通動(dòng)脈見瘤樣膨出，大小約6cm×6mm；右側(cè)頸動(dòng)脈C5 段見局部瘤樣膨出，大小約5mm×5mm；右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 段纖細(xì)，動(dòng)脈及其他動(dòng)脈顯影清晰，未見明顯狹窄或瘤樣擴(kuò)張。家人未同意行DSA 檢查。神經(jīng)外科會(huì)診示：患者大腦前交通動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C5 段動(dòng)脈瘤破裂并出血診斷明確，建議限期內(nèi)行介入或手術(shù)治療。出院診斷：（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血，（2）大腦前交通動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C5段動(dòng)脈瘤。按病案檢查及出院診斷記錄，應(yīng)合并編碼為I60.6 多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，而首頁主要診斷只編碼了其中一條血管前交通動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血I60.2，明顯就是沒有詳細(xì)閱讀病案，沒有修正臨床醫(yī)生的編碼而導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，從而影響病案數(shù)據(jù)的正確性。

2.3.2 責(zé)任血管和病因錯(cuò)誤。例4：主要診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血I60.9，其他診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈瘤I72.0，門診頭部CT 顯示：未排除蛛網(wǎng)膜下腔少量出血，經(jīng)治療后頭顱CT 檢查顯示：蛛網(wǎng)膜下腔出血已吸收，頭頸CTA 成像提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7 段見局部瘤樣擴(kuò)張，大小約0.3cm×0.3cm，其余血管顯影清晰，未見狹窄及瘤樣擴(kuò)張。建議行介入栓塞治療，患者要求轉(zhuǎn)院未作治療。因頭頸CTA 成像提示能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的責(zé)任血管是頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，因此，結(jié)合病情及CTA 檢查結(jié)果，以及臨床醫(yī)生給出的2 個(gè)診斷，應(yīng)合并編碼為頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血I60.0。因此主要診斷選擇蛛網(wǎng)膜下腔出血I60.9是錯(cuò)誤編碼，錯(cuò)誤原因是未特指責(zé)任血管和病因。

3 討論

3.1 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的編碼方法

3.1.1 首先要熟悉自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的分類軸心。蛛網(wǎng)膜下腔出血I60 類目的分類軸心是雙分類軸心，分別是責(zé)任血管和病因。首先確定病因分類，由腦血管動(dòng)脈瘤破裂流入蛛網(wǎng)膜下腔的，分類于I60.0-I60.7，由腦動(dòng)靜脈畸形破裂或腦膜出血引起的，分類于I60.8。其次要確定責(zé)任血管，頸動(dòng)脈彎管和杈，包括頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈M1 段交叉處動(dòng)脈瘤，頸內(nèi)動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈交叉處動(dòng)脈瘤，分類于I60.0；大腦中動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血分類于I60.1～I(xiàn)60.5；其他腦動(dòng)脈或累及2 條以上動(dòng)脈引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血的分類于I60.6；未特指的顱內(nèi)動(dòng)脈和交通動(dòng)脈引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血分類于I60.7；當(dāng)血管和病因在各項(xiàng)檢查都未明確時(shí)才歸類于I60.9，未特指的蛛網(wǎng)膜下腔出血。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因：動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形破裂或血管網(wǎng)破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因及責(zé)任血管分類，見表3。

表3 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因及責(zé)任血管分類

3.1.2 其次要通讀病歷。要通過閱讀病案首頁、出院記錄、病程記錄，結(jié)合手術(shù)記錄、造影報(bào)告、頭顱MRI、頭顱CT、頭頸CTA 等檢查報(bào)告，確定蛛網(wǎng)膜下腔出血的責(zé)任血管和病因，準(zhǔn)確分類編碼到I60.0-I60.9。若臨床書寫為蛛網(wǎng)膜下腔出血I60.9，或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的I60.7，應(yīng)提高警惕，首先通讀病歷，并積極與臨床醫(yī)生充分溝通，結(jié)合分類規(guī)則和解剖知識(shí)、臨床知識(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確分類。

3.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量提高措施

住院病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量決定著DRGs 計(jì)算結(jié)果的真實(shí)性和評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性[4]，疾病和手術(shù)操作分類編碼是首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。要提高ICD編碼正確率，必須提高編碼員的業(yè)務(wù)水平，包括參加各項(xiàng)編碼類的培訓(xùn)班，科室內(nèi)開展小課堂，由編碼員講解相關(guān)編碼分類及相關(guān)知識(shí)，從而加深理解分類編碼，提高疾病編碼和手術(shù)操作分類編碼的技術(shù)水平；編碼員需要有較強(qiáng)的責(zé)任心，除了要掌握疾病分類編碼的理論方法，還要掌握一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，熟悉解剖學(xué)、病理學(xué)及疾病診斷名稱，從而有利于對(duì)臨床專業(yè)術(shù)語及疾病名稱的深刻理解[5]。編碼員不能取代臨床醫(yī)師下診斷，編碼工作的完成需要與臨床醫(yī)生多溝通，結(jié)合疾病分類和臨床知識(shí)，從而判斷、辨別和修正不規(guī)范診斷[6]。