于美沁 馬鳳娟

眾所周知，臨床上眼瞼惡性腫瘤手術(shù)切除后，部分病例會(huì)引起中、重度眼瞼全層缺損。作為保護(hù)眼球的外屏障，眼瞼缺損不僅影響外觀和功能，影響生活質(zhì)量，甚至缺損可能導(dǎo)致角膜暴露，嚴(yán)重者造成不可逆的視力喪失。隨著時(shí)代的發(fā)展，物質(zhì)生活水平提高，人們對(duì)疾病的認(rèn)知和美的追求亦普遍提高，要求手術(shù)完整切除腫瘤的同時(shí)，不但獲得功能上的恢復(fù)，而且擁有理想外觀。因此，在處理腫瘤術(shù)后眼瞼缺損時(shí)，手術(shù)醫(yī)生必須考慮和制定個(gè)性化手術(shù)方案，以滿足不同患者的需求。本研究納入眼瞼惡性腫瘤21例(21只眼)，分析和探討個(gè)性化設(shè)計(jì)復(fù)合皮瓣移植修復(fù)眼瞼全層缺損是安全有效的，患者均得到有效治療，且對(duì)外觀滿意，恢復(fù)生活自信。

資料與方法

一、一般資料

2011年1月至2021年1月在我科住院及門診行復(fù)合皮瓣修復(fù)治療的21例(21只眼)眼瞼惡性腫瘤患者，其中男性16例(16只眼)，女性5例(5只眼)；年齡40～85歲，平均71.63歲；原發(fā)性眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后一期修復(fù)18例，復(fù)發(fā)性眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后一期修復(fù)3例；病理診斷：基底細(xì)胞癌17例，鱗狀上皮癌3例，瞼板腺癌1例。

二、 術(shù)前評(píng)估

1.詳細(xì)詢問病史，是否為復(fù)發(fā)性腫物，明確上次手術(shù)方式及病理診斷；

2.眼科常規(guī)檢查：視功能、眼表功能檢查、屈光狀態(tài)、屈光間質(zhì)及眼底檢查；

3.全身檢查：心電圖、胸片、血液檢查，體格檢查應(yīng)注意排除淺表淋巴結(jié)腫大；

4.詳細(xì)檢查眼瞼閉合功能、Bell征以及測量眼周皮膚松弛度；

5.術(shù)前醫(yī)學(xué)照相；

6.標(biāo)記并測量腫物大小，裂隙燈下觀察腫瘤是否侵犯瞼板，是否累及內(nèi)外眥；

7.綜合分析檢查結(jié)果，對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，并和患者進(jìn)行溝通。

三、手術(shù)方法

1.Mohs法切除腫瘤：局部麻醉或全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，利用Mohs法完整切除眼瞼腫瘤，更換手套及手術(shù)器械，一期行眼瞼修復(fù)術(shù)。

2. 眼瞼后層缺損修復(fù)：眼瞼后層缺損的修復(fù)根據(jù)缺損的位置、范圍，是否累及內(nèi)、外眥選擇不同的組織瓣進(jìn)行修復(fù)。

(1)帶蒂瞼板結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植：缺損范圍在1/3～1/2瞼緣長度的上瞼后層缺損，在剩余較大側(cè)眼瞼，距瞼緣4 mm水平切開瞼板及瞼結(jié)膜層，剪切寬度參考眼瞼缺損范圍，向穹隆部垂直分離瞼板至穹隆部，將帶蒂的瞼板結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位至眼瞼缺損處， 5-0可吸收線板層縫合瞼板，重建眼瞼內(nèi)層。

(2)外側(cè)眶骨膜移植：位于外眥部且缺損范圍在1/3～1/2瞼緣長度的眼瞼后層缺損，根據(jù)瞼板缺損大小設(shè)計(jì)以外側(cè)眶緣為基底的眶骨膜瓣，寬度約8～10 mm，可根據(jù)缺損范圍向上斜形切取骨膜瓣增加其長度。5-0可吸收線將骨膜瓣游離端與瞼板殘端縫合。

(3)硬腭黏膜移植：對(duì)于超過1/2的重度眼瞼后層缺損選取游離硬腭黏膜移植修補(bǔ)。術(shù)前3～5天漱口。常規(guī)消毒口腔，根據(jù)瞼板缺損范圍，用鐮狀刀切取中線和齒齦嵴之間的硬腭黏膜，植片黏膜朝向角膜，5-0號(hào)可吸收線間斷縫合植片至瞼板殘端或骨膜處。

(4)術(shù)中涉及上瞼者，提上瞼肌殘端與替代瞼板組織上緣縫合；下瞼缺損將下瞼縮肌殘端與替代瞼板組織下緣縫合。

3. 眼瞼前層缺損修復(fù)主要運(yùn)用眼周帶蒂皮瓣修復(fù)，下瞼缺損選擇松弛的上瞼皮瓣；內(nèi)眥部可利用眉額菱形皮瓣或鼻側(cè)轉(zhuǎn)位皮瓣；而外眥部缺損則運(yùn)用顳側(cè)帶蒂轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)。將帶蒂皮瓣與瞼板替代物的游離端縫合形成新的瞼緣。

4.術(shù)后處理

(1)眼部處理：術(shù)后涂妥布霉素地塞米松眼膏，局部加壓包扎1～2 d，每日換藥。局部適當(dāng)補(bǔ)充人工淚液及促進(jìn)上皮修復(fù)眼液，術(shù)后7～10 d拆線。(2)口腔處理：硬腭黏膜移植者術(shù)后給予相應(yīng)飲食，漱口液漱口。

四、術(shù)后觀察指標(biāo)

1.療效指標(biāo)：觀察眼瞼形態(tài)是否自然、瞼緣弧度是否流暢、位置有無退縮眼瞼閉合功能的恢復(fù)，眼表狀態(tài)改變(角膜熒光素染色)，以及皮瓣色澤是否紅潤。

2.患者的主觀舒適及滿意度。

結(jié) 果

全部病例隨訪6～36個(gè)月，平均9個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)。所有復(fù)合皮瓣均成活，無感染、壞死或移位發(fā)生。本組21例患者對(duì)術(shù)后外形基本滿意，眼瞼活動(dòng)自如，瞼緣弧度流暢，無眼瞼外翻或內(nèi)翻，無眼瞼退縮及瞼球分離發(fā)生；3例接受硬腭黏膜移植患者術(shù)后1周內(nèi)均有不同程度異物感，裂隙燈檢查角膜上皮點(diǎn)狀剝脫，熒光素鈉染色陽性，經(jīng)補(bǔ)充人工淚液及角膜修復(fù)藥物后明顯好轉(zhuǎn)，2周后門診復(fù)查角膜熒光素納染色轉(zhuǎn)為陰性；1例患者術(shù)后2周仍有輕度異物感，檢查發(fā)現(xiàn)眼瞼閉合不全(小于1 mm)，予以睡前眼膏后，不適癥狀減輕。

典型病例：

例1女性，73歲。因“發(fā)現(xiàn)右眼腫塊10年”入院。檢查：右眼下瞼外側(cè)可及一色素性腫物，約10 mm×10 mm大小，呈火山口狀破潰，質(zhì)脆。右眼下瞼基底細(xì)胞癌切除術(shù)后下瞼全層缺損。術(shù)中取15 mm×6 mm大小硬腭黏膜修復(fù)眼瞼內(nèi)層缺損，利用上瞼帶蒂皮瓣修復(fù)眼瞼外層缺損，術(shù)后愈合良好，長期隨訪外觀滿意見圖1。

例2男性，77歲。因“上瞼基底細(xì)胞癌切術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)2個(gè)月”入院。檢查：右眼上瞼近內(nèi)眥瞼板面可見新生物，約4 mm×4 mm。應(yīng)用上瞼帶蒂皮瓣聯(lián)合帶蒂瞼板結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植修復(fù)上瞼全層缺損，術(shù)后瞼緣弧度佳，外觀滿意見圖2。

討 論

眼瞼是面部的重要審美結(jié)構(gòu)，同時(shí)是眼球的保護(hù)屏障。作為外屏障，眼瞼保護(hù)眼球避免損傷，減少淚液的揮發(fā)，同時(shí)含有豐富的腺體組織參與淚液的分泌，平衡眼表。眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后常常伴有眼瞼全層缺損，不僅外觀受到影響，引起心身不適；而且由于缺損使眼表暴露和瞬目功能受損，導(dǎo)致淚液過度蒸發(fā)，繼而淚液動(dòng)力分布異常，輕者引起干眼和眼表上皮損害，重者導(dǎo)致暴露性角膜炎、角膜潰瘍，甚至視力喪失。所以眼瞼惡性腫瘤術(shù)后缺損一期修復(fù)非常重要。

圖1 患者女性，73歲。右眼下瞼基底細(xì)胞癌切除術(shù)后下瞼全層缺損，應(yīng)用上瞼帶蒂皮瓣聯(lián)合硬腭黏膜移植修復(fù) A示眼瞼腫物外觀；B示瞼全層缺損外觀；C示術(shù)畢眼瞼修復(fù)外觀；D示術(shù)前；E示術(shù)后10 d；F示術(shù)后3年

組織解剖學(xué)上，以灰線為界眼瞼分為前層和后層。皮膚、眼輪匝肌組成柔軟的前層，后層由瞼板和瞼結(jié)膜構(gòu)成，而含有致密纖維組織的瞼板恰恰承擔(dān)著支撐眼瞼的作用，同時(shí)瞼結(jié)膜面是眼表的襯里，所以在修復(fù)眼瞼缺損時(shí)必須同時(shí)考慮這兩層的修復(fù)。

小于或等于1/4的輕度眼瞼全層缺損手術(shù)處理相對(duì)簡單，但大于1/4眼瞼長度的全層缺損，后層修復(fù)往往是手術(shù)醫(yī)生必須在術(shù)前充分考慮和設(shè)計(jì)的。眼瞼后層缺損修復(fù)方法眾多，為了盡可能達(dá)到術(shù)后眼瞼功能的恢復(fù)和美觀效果，術(shù)前評(píng)估與溝通非常必要，術(shù)者需要對(duì)每一例眼瞼腫瘤患者進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)與分析。本研究中，對(duì)于后層缺損我們根據(jù)缺損的位置、范圍，是否侵犯內(nèi)、外眥，選取瞼板結(jié)膜瓣、眶骨骨膜瓣以及硬腭黏膜作為修補(bǔ)材料，這些后層修復(fù)組織具有取材容易、創(chuàng)傷小、愈合快、無排斥等特點(diǎn)。

本組病例中7例(7只眼)1/3至1/2的上瞼后層缺損，利用缺損區(qū)旁的正常瞼板，做帶蒂瞼板結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位進(jìn)行修補(bǔ)。眾所周知，上瞼板通常高為8～10 mm,而4 mm高度即可維持瞼緣的穩(wěn)定性[1]，所以我們利用近穹隆部瞼板轉(zhuǎn)位修復(fù)缺損區(qū)形成新的眼瞼支撐和瞼緣，同時(shí)具備自身結(jié)膜襯里，減少了術(shù)后異物感。正常的瞼緣動(dòng)脈弓和瞼周邊動(dòng)脈弓分支形成的血管網(wǎng)有充分的血供可以滋養(yǎng)轉(zhuǎn)位瞼板瓣，使其更加易于存活。術(shù)中操作需注意，制作瞼板結(jié)膜瓣時(shí)，垂直切口必須延長至上穹隆部，并且充分與眼瞼前層松解游離，注意不要損傷提上瞼肌，這樣可以避免術(shù)后眼瞼退縮和上瞼下垂，本組患者術(shù)后隨訪半年，均獲得良好的瞼緣形態(tài)，眼瞼閉合可，其中1例患者有輕度閉合不全，但不影響生活質(zhì)量。

本組研究中2例腫瘤位于外眥部，但未侵及眶骨，切除后形成小于1/3瞼緣長度的眼瞼全層缺損。通常外眥部腫物切除后，會(huì)損傷外眥韌帶，重建時(shí)往往造成瞼板替代物固定困難。帶蒂眶骨骨膜瓣具有自帶血供，容易存活，且直接與眶骨相連續(xù)的特點(diǎn)[2]，因此，我們剝?nèi)⊥鈧?cè)眶骨骨膜形成帶蒂骨膜瓣，翻轉(zhuǎn)后成為眼瞼后層，即光滑面做為結(jié)膜襯里，術(shù)中與殘留結(jié)膜水密縫合可迅速上皮化，同時(shí)具有外眥韌帶的固定作用，形成新的外眥角。術(shù)中設(shè)計(jì)眶骨膜瓣時(shí)，需考慮原外眥位置，切取骨膜應(yīng)保持一定的眼瞼水平張力，防止術(shù)后瞼內(nèi)翻或外翻?？p合眶骨膜時(shí)應(yīng)充分展開卷邊，這樣可以避免術(shù)后瞼裂縮窄。

硬腭黏膜的組織特性與瞼板高度相似，其上皮組織又可以成為黏膜襯里，對(duì)于超過1/2的重度眼瞼后層缺損，我們采用硬腭黏膜做為瞼板替代材料。其優(yōu)點(diǎn)毋庸置疑，已有相關(guān)報(bào)道移植術(shù)后半年硬腭黏膜上皮發(fā)現(xiàn)結(jié)膜杯狀細(xì)胞[3，4]。本組病例中硬腭黏膜修復(fù)上瞼缺損者，術(shù)后早期會(huì)有輕度異物感，裂隙燈檢查可見角膜上皮點(diǎn)狀剝脫，給與補(bǔ)充人工淚液和促進(jìn)角膜上皮修復(fù)藥物，2周后角膜熒光染色基本陰性，患者異物感明顯改善。而修復(fù)下瞼的病例并未出現(xiàn)角膜上皮缺損，這與下瞼瞬目運(yùn)動(dòng)幅度小，與角膜接觸范圍相對(duì)少相關(guān)。隨訪半年瞼板與硬腭黏膜融合處黏膜襯里平滑，硬腭黏膜上皮可能已經(jīng)部分結(jié)膜化。術(shù)中設(shè)計(jì)硬腭植片時(shí)在垂直方向可預(yù)留10%～20%高度[5]，避免術(shù)后收縮導(dǎo)致瞼板高度不足引起眼瞼閉合不全。水平方向上則需要一定的張力，使硬腭植片與眼球緊密貼合，避免眼瞼內(nèi)翻或外翻。

既往中重度眼瞼后層缺損修復(fù)的方式，如Hughes或反向Hughes修補(bǔ)術(shù)，需一期縫合瞼裂，導(dǎo)致視軸遮蓋，造成生活不便，不但影響外觀，并且需要二期手術(shù)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)中利用超量健康瞼板，破壞了瞼板腺，造成術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降[6]。耳廓軟骨、鼻中隔軟骨，異體鞏膜，以及人工合成材料等也可以做為瞼板替代物，修復(fù)眼瞼后層。但耳廓軟骨往往受到取材限制或難以修復(fù)超過50%的眼瞼后層缺損[7]。常常存在鼻中隔軟骨塑性困難致術(shù)后眼瞼弧度欠佳、鼻尖塌陷，以及鼻中隔穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[8]。人工合成材料雖制備簡易，但價(jià)格昂貴，存在排斥和移位的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例中，我們根據(jù)缺損大小，合理利用瞼板結(jié)膜、眶骨骨膜或硬腭黏膜，取材均為自體組織，自帶黏膜襯里，和瞼板有相似的組織特性，而且對(duì)外層皮瓣有一定的支撐作用，與眼球表面貼合良好，是理想的瞼板替代材料。

本研究中眼瞼惡性腫瘤患者平均年齡72歲，術(shù)前檢查均合并不同程度的眼周皮膚松弛，利用松弛多余的皮膚修補(bǔ)眼瞼前層缺損，不但可以一期修復(fù)，而且可以改善眼周老化外觀，獲得治療和美容的雙重效果。本組病例中，其中8例(8只眼)患者利用多余的上瞼皮膚形成帶蒂皮瓣修補(bǔ)下瞼前層缺損，同時(shí)行重瞼成形術(shù)；13例(13只眼)近內(nèi)、外眥的缺損， 應(yīng)用眉額菱形皮瓣、顳側(cè)或鼻側(cè)轉(zhuǎn)位，以及滑行皮瓣進(jìn)行修復(fù)。與游離皮片及遠(yuǎn)處皮瓣修復(fù)相比，眼周帶蒂皮瓣常含有部分眼輪匝肌，術(shù)后可以提供基本的眼瞼運(yùn)動(dòng)功能；皮瓣色澤、厚度、皮紋和眼瞼更加接近，不易發(fā)生色素沉著、瘢痕攣縮、下瞼外側(cè)及局部凹陷[9]等并發(fā)癥；具有血供豐富，易存活、取材方便的優(yōu)點(diǎn)，為后層植片提供了良好血液循環(huán)，對(duì)于硬腭黏膜移植術(shù)，尤其適合；部分病例皮瓣蒂部寬度與長度之比甚至可達(dá)到1:5[10]，旋轉(zhuǎn)角度可達(dá)180°，能滿足不同缺損修補(bǔ)需求。即使早期造成供區(qū)皮膚疤痕，術(shù)后半年隨訪瘢痕不明顯。

在眼瞼腫物完全切除時(shí)應(yīng)注意標(biāo)記提上瞼肌或下瞼縮肌，修補(bǔ)缺損時(shí)，需將殘端與瞼板替代組織充分縫合，以免引起術(shù)后上瞼下垂或下瞼內(nèi)翻；內(nèi)眥部腫瘤切除時(shí)需注意保護(hù)淚液引流系統(tǒng)。

綜上所述，對(duì)于中重度眼瞼全層缺損，利用眼周帶蒂皮瓣聯(lián)合硬腭黏膜、瞼板或骨膜組成的復(fù)合皮瓣進(jìn)行修復(fù)，后層植片相對(duì)易于獲得，且有一定的組織相容性，術(shù)后隨訪眼瞼開閉功能恢復(fù)良好，無明顯眼瞼閉合不全發(fā)生，瞼緣弧度流暢，皮膚瘢痕不明顯，患者對(duì)外觀滿，不失為一種有效且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的手術(shù)方法。