盛永紅 王國平 韓林峰 程佳鑫

我國是青少年近視患病大國，且青少年近視增長趨勢日趨明顯，目前近視尚不能治愈，且近視度數(shù)的加深是不可逆的，因此近視的防控顯得更加重要。角膜塑形鏡 (orthokeratology lens，或稱OK鏡)[1-4]采用了一種較高透氣性能的材料，其內(nèi)表面是根據(jù)患者角膜曲率、近視程度的個(gè)體差異而專門定制的比角膜稍小的硬質(zhì)隱形眼鏡，在夜晚配戴，重塑角膜形態(tài)，在白天得到清晰的矯正視力，逐漸改變角膜的弧度，并能控制青少年眼軸的生長，從而控制近視。本研究通過比較中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的變化，來了解角膜塑形鏡的安全性問題。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例報(bào)告。采集2018年1月至2020年1月到蕪湖市眼科醫(yī)院門診就診的45例(90只眼)中低度近視青少年并配戴角膜塑形鏡者為研究對象，并納入研究組。同時(shí)收集同時(shí)期45例(90只眼)中低度近視使用框架眼鏡者為對照組。其中研究組男性19例，女性26例，初診年齡8～16歲，平均年齡(11.64±2.34)歲；對照組男性23例，女性22例，初診年齡8～16歲，平均年齡(12.31±2.31)歲。兩組患者配鏡前均經(jīng)阿托品散瞳驗(yàn)光后得出等效球鏡度數(shù)在 -0.50 D～-5.50 D之間。入選標(biāo)準(zhǔn) ：(1)所有患者均經(jīng)過阿托品正規(guī)散瞳驗(yàn)光，雙眼均為中低近視(屈光度數(shù)<6.00 D)，屈光度差<2.00 D，且初次戴鏡年齡<8周歲；(2)所有患者戴鏡前均未曾患過影響視力的眼部疾病、眼部外傷及手術(shù)史；(3)充分告知知情內(nèi)容，患者及家屬同意并簽署知情同意書;(4)所有患者隨訪時(shí)間均達(dá)到1年。

二、鏡片選擇

采用PMMA材料即聚甲丙烯酸甲酯的角膜塑形鏡(夢戴維) ,該鏡片透氧性高，根據(jù)ISO標(biāo)準(zhǔn)其DK值可達(dá)90以上,光學(xué)區(qū)直徑約5.50～7.00 mm,中心區(qū)厚度約0.15～0.30 mm,透氧系數(shù)100×10-275 pX2/s[mlO2/(ml×mmHg)](允差-20%)(1 mmHg=0.133 kPa)[5]。

三、研究方法

1.驗(yàn)配方法：首先在裂隙燈顯微鏡下檢查眼部情況，確定眼部無疾病，如角膜炎、結(jié)膜炎、嚴(yán)重干眼癥等，并排除眼部外傷特別是角膜外傷，角膜各種屈光手術(shù)。所有患者均進(jìn)行裸眼視力、矯正視力(阿托品眼用凝膠擴(kuò)瞳檢影和日本 Nidek公司綜合驗(yàn)光儀)、眼壓、眼底情況(散瞳后裂隙燈下間接檢影鏡及德國海德堡OCT檢查黃斑區(qū))、CCT(德國海德堡OCT)，角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)(日本TOPCON 角膜內(nèi)皮鏡)、眼軸長度(德國Zeiss公司IOLMaster)。在確定患者無配戴角膜塑形鏡禁忌證后，選擇合適的鏡片進(jìn)行初步試戴[6]，靜態(tài)配適時(shí)，要求鏡片應(yīng)具備有較好的中心定位，中央平坦接觸區(qū)約為3.0～4.0 mm，旁中央反轉(zhuǎn)弧處的熒光充盈區(qū)約1.0～2.0 mm，動態(tài)適配時(shí)要求患者在進(jìn)行眨眼運(yùn)動時(shí)鏡片的可活動度在 0.5～1.0 mm的范圍內(nèi)。

2.觀察指標(biāo)：由專人對患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)后, 每天夜間自行配戴, 次日清晨取下。配戴時(shí)間達(dá)到(8±2)h, 專人指導(dǎo)護(hù)理及門診復(fù)診。記錄兩組患者配戴前及戴鏡后3個(gè)月、 6個(gè)月、12個(gè)月的視力、主覺驗(yàn)光，并對研究組進(jìn)行CCT檢查(測量3次，取平均值)及角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)(每次在同一區(qū)域測量 3 次，數(shù)值取平均值)，由專業(yè)醫(yī)師及醫(yī)技完成各項(xiàng)指標(biāo)檢測。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用 SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組資料采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

兩組年齡、性別、戴鏡前視力、屈光度比較，兩組基線水平一致，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )具有可比性，見表 1 。

表1 兩組年齡、性別、戴鏡前視力、屈光度比較

二、兩組屈光度增長的比較

分別對兩組患者在使用框架眼鏡及角膜塑形鏡后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的屈光度增長情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在3個(gè)月時(shí)兩組屈光度增長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 ),而在6個(gè)月、12個(gè)月的屈光度增長上，兩組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，見表 2 。

表2 兩組屈光度增長比較

三、 研究組角膜塑形鏡使用前后CCT、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較

研究組患者在使用角膜塑形鏡后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，CCT與角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度經(jīng)測量，部分患者在數(shù)值上與佩戴前有所變化，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上P>0.05差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3,4。

表3 研究組戴鏡后中央角膜厚度與戴鏡前比較

表4 研究組戴鏡后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度與戴鏡前比較

四、并發(fā)癥

研究組患者戴鏡期間出現(xiàn)眼痛、癢、異物感11例，經(jīng)角膜熒光染色出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著染，角膜損傷程度均不超過I級，一般停戴3 d至1周，使用抗生素滴眼液及人工淚液滴眼液，角膜刺激癥狀及角膜點(diǎn)染消失后繼續(xù)戴鏡。所有患者均未發(fā)生角膜潰瘍、新生血管等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

目前我國的整體視力情況不容樂觀，有數(shù)據(jù)顯示[7]，目前中國有接近6億的近視患者，且近視發(fā)病的年齡越來越早，高度近視的發(fā)生率越來越高，近視所帶來的相關(guān)性眼病的發(fā)生率也正在逐年升高。在現(xiàn)有的科學(xué)技術(shù)條件下近視一旦形成尚不能逆轉(zhuǎn)，因此預(yù)防近視顯得尤為重要，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，控制近視的方法越來越多，如正規(guī)驗(yàn)光配戴框架眼鏡、角膜接觸鏡、0.01%低濃度阿托品滴眼液、角膜塑形鏡、角膜激光手術(shù)等均能在一定程度上控制青少年近視進(jìn)展的速度，以上方法各有利弊。框架眼鏡[8]雖能在白天得到較為清晰的視力，但眼鏡攜帶的不方便，特別是在運(yùn)動中容易造成眼部的傷害，長期使用中在控制近視進(jìn)展上作用較為局限。普通角膜接觸鏡(隱形眼鏡)一般需在白天長期佩戴，這種接觸鏡長期使用后，會造成角膜慢性缺氧性損傷，較大可能會造成各種眼部疾病甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來激光手術(shù)的應(yīng)用也逐漸成為一種常見的治療近視的方案，但并不能應(yīng)用在小于18歲的青少年，且可能對患者的角膜基質(zhì)層產(chǎn)生永久的損傷，而且手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，均提示激光治療近視并不適用于青少年近視的防控。0.01%低濃度阿托品滴眼液在研究中報(bào)道[9]對于近視控制能起到有效的作用，但長期使用藥物的全身安全性仍在研究中，且該藥品目前在國內(nèi)購買困難，尚不能在臨床上進(jìn)行廣泛推廣。而角膜塑形鏡[10，11]為一種高透氧材料制成，在夜晚配戴，能迅速矯正近視，操作簡單，在白天能獲得正常的裸眼視力，相當(dāng)于行屈光手術(shù)的視覺效果，且能抑制青少年近視的進(jìn)展速度及控制眼軸增長。

光線從外界物體發(fā)射或反射出來，經(jīng)過人眼球的屈光系統(tǒng)數(shù)次折射后，最終在視網(wǎng)膜上形成一個(gè)非常清晰的物像，如果因?yàn)檠圯S的過長或眼球屈光力過大，形成的物像落在視網(wǎng)膜前，則為近視。在眼的屈光系統(tǒng)中，角膜的屈光作用占很大的比例，而角膜的結(jié)構(gòu)又比較特殊，是中央弧度大，周邊弧度小的非球面結(jié)構(gòu)。角膜塑形鏡[12，13]對青少年中低度近視的矯正具有獨(dú)特的優(yōu)勢及效果 ,它通過的高透氧硬性角膜接觸鏡實(shí)施屈光矯正 ,作為一種需長期佩戴且在夜間配戴的直接接觸角膜的鏡片，其利用反幾何型特殊四弧的內(nèi)表面設(shè)計(jì)，通過改變角膜表面形態(tài)，避免了角膜屈光手術(shù)的創(chuàng)傷和年齡限制，科學(xué)地使角膜光學(xué)區(qū)的角膜曲率發(fā)生變化，從而降低屈光力，極大程度地提高患者的裸眼視力。并通過鏡片隨著眼瞼的運(yùn)動而運(yùn)動，對角膜產(chǎn)生一定的壓迫作用，使光學(xué)區(qū)的角膜逐漸變得平坦，旁中心角膜變得陡峭，在提高患者裸眼視力的同時(shí)，能有效控制近視的增長速度。因角膜塑形鏡直接與角膜接觸其透氧性能對于角膜的保護(hù)是非常重要的，夜晚眼瞼在閉合狀態(tài)下，角膜表面淚液的氧分壓明顯下降，高透氧的性能最低程度減少角膜表面的生理代謝反應(yīng)，保證角膜上皮的完整，減少角膜炎癥、新生血管等并發(fā)癥的產(chǎn)生。角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)理念是和普通硬性角膜接觸鏡是完全不同的，塑形鏡的主要目的是達(dá)到角膜塑形，將物理壓力作用在角膜組織表面, 改變角膜的生理弧度，對角膜內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的影響較小[14]，角膜塑形鏡因?yàn)橹苯咏佑|角膜，且需長期佩戴使用，因此其安全性一直得到大家的關(guān)注。

有研究[10，15，16]報(bào)道，角膜塑形鏡的安全性主要表現(xiàn)在使用后的裸眼視覺質(zhì)量、角膜內(nèi)皮細(xì)胞及中央角膜厚度的影響。郭曦等[17]的研究中，觀察了配戴角膜塑形鏡7年的人群，并對這部分人群的角膜厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜平均面積等參數(shù)進(jìn)行了檢測，證實(shí)長期佩戴角膜塑形鏡對角膜無顯著影響。Nieto-Bona等[18]進(jìn)行角膜塑形鏡配戴的短期研究，證實(shí)配戴1個(gè)月后，患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量及角膜基質(zhì)層的厚度沒有發(fā)生明顯變化。2017年，王麗純等[13]的研究表示經(jīng)過規(guī)范化的驗(yàn)配，并在專人科學(xué)指導(dǎo)配戴的情況下，配戴 24 個(gè)月后對患者的中央角膜厚度、角膜內(nèi)皮密度、角膜內(nèi)皮平均細(xì)胞面積等均無顯著改變，角膜上皮點(diǎn)染發(fā)生率11.0%，經(jīng)停戴或者使用滴眼液后均在短期內(nèi)恢復(fù)正常，未出現(xiàn)一例嚴(yán)重并發(fā)癥。金玉梅等[19]的研究表明 ,在夜晚正規(guī)配戴角膜塑形鏡6個(gè)月及1年后的患者裸眼視力得到了明顯提高，屈光度明顯降低，在通過角膜地形圖的檢測中，中央?yún)^(qū)角膜明顯平坦，旁中央?yún)^(qū)變得陡峭，中央角膜厚度變化越小,未出現(xiàn)如嚴(yán)重角膜炎癥等并發(fā)癥, 角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度亦無明顯變化，使用安全性較高。任立群等[20]的研究發(fā)現(xiàn)使用配戴角膜塑形鏡3個(gè)月后與戴鏡前角膜曲率比較，戴鏡后角膜曲率有明顯降低，但在3個(gè)月以后這種變化不再顯著，而分析配戴后6個(gè)月的角膜曲率和配戴后3個(gè)月時(shí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在3個(gè)月左右角膜形態(tài)有一個(gè)相對穩(wěn)定期。

本研究中通過對配戴框架眼鏡及角膜塑形鏡的比較得出如下結(jié)論：(1)對兩組患者在年齡、性別、戴鏡前視力、屈光度的比較上，均P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者在基線水平上一致，來自同一個(gè)樣本，具有可比性。(2)兩組患者在戴鏡后3個(gè)月時(shí)屈光度增長的比較上P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者無論是使用框架眼鏡或角膜接觸鏡，在3個(gè)月時(shí)兩組間并無明顯差異。(3)兩組患者在使用框架眼鏡及角膜塑形鏡后6個(gè)月、12個(gè)月的屈光度增長上，兩組結(jié)果比較均P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著戴鏡時(shí)間的延長，研究組中近視度數(shù)的增長速度明顯低于對照組，表面角膜塑形鏡在長期控制近視增長的速度上要明顯優(yōu)于框架眼鏡。(4)本研究在對配戴3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月中央角膜厚度及角膜內(nèi)皮檢測上，與配戴前比較均P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示角膜塑形鏡的長期佩戴對角膜厚度及內(nèi)皮不造成明顯影響。(5)本研究中，研究組少部分患者出現(xiàn)了輕度眼部不適癥狀，角膜熒光染色點(diǎn)染，經(jīng)停戴3 d至1周并積極抗生素滴眼液、人工淚液滴眼液點(diǎn)眼處理后，均明顯好轉(zhuǎn)，無一例角膜潰瘍、角膜新生血管等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，表明在正規(guī)配戴、合理護(hù)理、及時(shí)復(fù)診的情況下，角膜塑形鏡是一種安全的有效控制近視的方法，這與既往的臨床研究結(jié)果基本相符[21，22]。

本臨床研究雖然得出了一些結(jié)論，但仍然存在一些不足之處: (1) 臨床樣本和隨訪時(shí)間的不足，隨著隨訪時(shí)間的嚴(yán)重樣本量丟失比較嚴(yán)重，因此在樣本量上符合研究組納入標(biāo)準(zhǔn)的最終只有45例，因此雖然本研究得出長期佩戴角膜塑形鏡對患者中央角膜厚度及角膜內(nèi)皮無明顯影響的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論，但仍需要擴(kuò)大樣本量及延長隨訪時(shí)間的進(jìn)一步研究來證實(shí)。(2)本研究選取了中央角膜厚度、角膜內(nèi)皮密度兩個(gè)參數(shù)來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對于角膜曲率、淚膜改變、眼壓變化、周邊角膜厚度、眼軸變化等觀察指標(biāo)未納入研究，今后應(yīng)逐漸完善各觀察指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，從而能更全面的了解角膜塑形鏡對于眼部的影響。

總之，我們的研究表明在控制近視增長方面，角膜接觸鏡要優(yōu)于框架眼鏡，通過正規(guī)驗(yàn)配、合理護(hù)理及及時(shí)復(fù)診，在長期配戴中無明顯眼部并發(fā)癥的發(fā)生，對中央角膜厚度及角膜內(nèi)皮無顯著影響，角膜塑形鏡是一種防控青少年中低度近視的安全有效的方式。