急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%

。腦卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI)作為腦卒中的常見并發(fā)癥，是指在卒中事件發(fā)生后出現(xiàn)，并在3～6個月內(nèi)仍持續(xù)存在的以認知損害為特征的臨床綜合征

。主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙，同時伴有語言、計算力、記憶力等認知領(lǐng)域的損傷

。其總體發(fā)病率高達80.97%

，不僅嚴重影響病人的功能康復(fù)及生存質(zhì)量，同時給家庭和社會帶來沉重的負擔。當前PSCI已成為國際卒中研究的熱點，其中PSCI危險因素的早期識別與管控對預(yù)防PSCI的發(fā)生、改善病人預(yù)后具有重要的臨床意義

。目前，國內(nèi)外學者針對PSCI發(fā)生的危險因素進行了研究，但各項研究納入的危險因素不盡一致，即使納入相同的危險因素，其研究結(jié)果亦缺乏一致性。本研究旨在通過Meta分析，明確AIS病人發(fā)生PSCI的危險因素，以期為臨床早期識別及干預(yù)PSCI提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究設(shè)計：病例對照研究、隊列研究；②研究對象：由簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)或蒙特利爾認知評估量表(MoCA)診斷為PSCI的AIS病人；③暴露因素：納入可能導(dǎo)致PSCI發(fā)生的危險因素，包括年齡、性別、受教育程度、飲酒、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、入院NIHSS評分、血清25(OH)D、牛津郡社區(qū)卒中計劃分型(OCSP)、側(cè)腦室周圍高信號(PVH)、血清低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、血清高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、日常生活能力異常、腦卒中史、頸動脈斑塊、腦白質(zhì)疏松、腦萎縮、高尿酸血癥、體育鍛煉、梗死灶部位、大面積梗死、多發(fā)性缺血性腦卒中等；④結(jié)局指標：缺血性腦卒中病人在急性期發(fā)生PSCI的危險因素或影響因素。

1.1.2 排除標準

①同一文獻重復(fù)發(fā)表；②綜述、學位論文及會議摘要；③無法獲取全文，提取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻；④非中、英文文獻。

1.2 檢索策略

檢索方式采用主題詞與自由詞相結(jié)合。以“腦梗死、缺血性腦卒中、腦梗塞”“認知障礙、認知損害、認知功能障礙”“危險因素、相關(guān)因素、影響因素”為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫；以“cerebral infarction，brain infarction”“cognitive dysfunction/defect/disorder”“risk/relative/influence factor”為檢索詞，檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase數(shù)據(jù)庫。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年6月8日。

1.3 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析，以比值比(OR值)和95%置信區(qū)間(CI)作為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。同時結(jié)合

定量分析異質(zhì)性大小，若

>50%且

≤0.1，則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；若

≤50%且

>0.1，則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。當單個危險因素納入文獻數(shù)≥10篇時，結(jié)合漏斗圖評估發(fā)表偏倚風險。

1.4 納入文獻的偏倚風險評價

由2名研究者獨立對納入文獻進行偏倚風險評價，并交叉核對評價結(jié)果。本研究納入文獻為病例對照研究或隊列研究，偏倚風險評價采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)

，該量表評價內(nèi)容包括研究對象選擇是否隨機、組間可比性及暴露3個部分，滿分為9分，得分越高表示文獻偏倚風險越低。

1.5 統(tǒng)計學方法

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料，如有分歧，則協(xié)商解決或咨詢第三方協(xié)助解決。文獻篩選時首先閱讀文獻題目及摘要，在排除與研究目的明顯不符的文獻后，進一步閱讀全文確定文獻是否納入。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時間(年)、研究類型、樣本量、PSCI診斷方法、PSCI發(fā)生率及危險因素。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

共檢索相關(guān)文獻2 872篇，其中外文數(shù)據(jù)庫893篇，中文數(shù)據(jù)庫1 979篇。經(jīng)過去重、閱讀題目及摘要初篩及閱讀全文復(fù)篩，最終納入25篇文獻

。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

3.3.2 既往腦卒中史、大面積梗死、多發(fā)性梗死

2.2 納入文獻的基本特征

對納入研究中存在異質(zhì)性的危險因素進行敏感性分析，結(jié)果顯示：日常生活能力異常、體育鍛煉這2危險因素發(fā)生了實質(zhì)性改變，說明分析結(jié)果不穩(wěn)定。對其余異質(zhì)性較大的危險因素進行排除分析，剔除對合并結(jié)果影響較大的研究后，分析結(jié)果均穩(wěn)定。

2.3 納入文獻的偏倚風險評價(見表2、表3)

2.4 Meta分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，代謝因素血清Hcy、hs-CRP增高、血清25(OH)D降低是PSCI的危險因素(

<0.05)。既往研究發(fā)現(xiàn)，超過40%的AIS病人伴有血清Hcy濃度升高

，高水平Hcy會導(dǎo)致早期神經(jīng)功能惡化。目前，Hcy導(dǎo)致認知功能下降的機制尚不清楚，Moretti等

認為可能與Hcy通過氧化應(yīng)激誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞損傷及炎癥介導(dǎo)導(dǎo)致神經(jīng)元細胞退化有關(guān)。也有學者認為與Hcy硫內(nèi)脂在皮質(zhì)和海馬中具有Na-K ATP酶抑制劑作用，從而促使神經(jīng)元膜電位改變有關(guān)

。hs-CRP作為炎癥反應(yīng)的敏感性標志物，影響病人認知功能，一方面可能與高水平hs-CRP誘導(dǎo)的促炎癥反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)元產(chǎn)生毒性作用，加劇認知損害有關(guān)；另一方面可能與其多途徑抑制新生血管形成，影響認知功能恢復(fù)有關(guān)

。目前，國內(nèi)關(guān)于血25(OH)D與PSCI的關(guān)系的文獻報道較少。本次Meta分析結(jié)果顯示，25(OH)D缺乏可能是PSCI的危險因素，但其病因機制尚需進一步探討，且25(OH)D的最佳攝入量需控制在什么范圍能促進認知功能恢復(fù)也尚不明確，需進一步研究。

2.5 敏感性分析

本研究共納入25

篇文獻，其中，英文文獻5篇

，中文文獻20篇

；病例對照研究13篇

，隊列研究12篇

(回顧性隊列研究4篇

，前瞻性隊列研究8篇

)。納入研究的基本特征見表1。

上文已經(jīng)提到過管理會計在企業(yè)中的重要性，因此，企業(yè)要想更好的發(fā)展，就必須要考慮如何更加有效的運用管理會計。確保管理會計能夠在工作中充分發(fā)揮其職能，從而促進整個企業(yè)的發(fā)展。而為了實現(xiàn)這一目標，則主要要從以下四個方面入手：

2.6 發(fā)表偏倚

小雞朝周澤贍跑來，周澤贍親昵地將小雞抱上桌子，右手做著圈的動作，小雞高興地鉆了進去，過一會兒，周澤贍無論如何要讓小雞出來，小雞戀戀不舍地離開，周澤贍手心沁出的汗，沾濕了羽毛。

對納入文獻數(shù)≥10項的危險因素繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢驗，結(jié)果顯示圖形大致對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。以糖尿病這一暴露因素為例，見圖2。

3 討論

3.1 AIS病人發(fā)生PSCI的一般因素

本研究結(jié)果顯示，高文化水平是PSCI的保護性因素(

<0.05)。其原因可能由于受教育水平越高，知識儲備越豐富，腦細胞活性越高，對認知功能損傷的抗性越強

。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡是PSCI的危險因素(

<0.05)，與姚春娟

研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，AIS病人認知功能呈下降趨勢的結(jié)論相一致。其機制可能是隨著年齡的增長，病人可能存在動脈硬化，導(dǎo)致腦血管狹窄，腦組織供血不足呈現(xiàn)低灌注狀態(tài)，從而影響其認知功能

。吸煙作為PSCI的危險因素，可能是因為吸煙會使交感神經(jīng)興奮，腦血管收縮。此外，吸煙會引起血液黏稠度增高、血管痙攣以及內(nèi)皮細胞損害、縮血管物質(zhì)增多而血管舒張因子減少，從而導(dǎo)致腦部動脈粥樣硬化，進而影響認知功能

。飲酒是PSCI發(fā)生的重要危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，機體在飲酒后，若不能及時、完全的代謝消除體內(nèi)乙醇，則易產(chǎn)生一些有毒的醛類和自由基，并且乙醇的代謝產(chǎn)物易與腦組織中的卵磷脂相結(jié)合，從而損傷腦內(nèi)神經(jīng)細胞。同時，乙醇及其一些代謝產(chǎn)物具有神經(jīng)毒性，可降低神經(jīng)元活動以及干擾神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與表達

。

3.2 AIS病人發(fā)生PSCI的代謝因素

本次Meta分析共涉及26個研究因素，由于部分因素對PSCI的影響尚缺乏足量高質(zhì)量研究，因此，僅對其中17個研究因素進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：高齡[MD=6.52，95%CI(3.90，9.14)，

<0.0001]、飲酒[OR=2.38，95%CI(1.92，2.95)，

<0.0001]、吸煙[OR=3.19，95%CI(2.44，4.17)，

<0.0001]、高血壓[OR=2.56，95%CI(2.11，3.11)，

<0.0001]、高脂血癥[OR=1.87，95%CI(1.53，2.28)，

<0.000 1]、糖尿病[OR=3.30，95%CI(2.76，3.96)，

<0.000 1]、既往卒中史[OR=2.76，95%CI(2.07，3.68)，

<0.0001]、多發(fā)性梗死[OR=3.34，95%CI(2.43，4.60)，

<0.000 1]、大面積梗死[OR=3.52，95%CI(2.31，5.36)，

<0.000 1]、頸動脈斑塊[OR=2.12，95%CI(1.57，2.85)，

<0.000 1]、Hcy[MD=5.85，95%CI(4.12，7.59)，

<0.0001]、hs-CRP[MD=4.36，95%CI(2.22，6.50)，

<0.000 1]、血清25(OH)D缺乏[OR=1.82，95%CI(1.34，2.48)，

=0.000 1]、腦白質(zhì)病變[OR=3.05，95%CI(1.47，6.36)，

=0.003]均是PSCI的危險因素，受教育初中及以上[OR=0.36，95%CI(0.28，0.46)，

<0.000 1]是PSCI的保護因素，但日常生活能力異常和體育鍛煉與AIS病人認知障礙的關(guān)聯(lián)尚不確定。詳見表4。

3.3 AIS病人發(fā)生PSCI的疾病因素

3.3.1 高血壓、高脂血癥、糖尿病

(3) 基礎(chǔ)混凝土主要處于受壓狀態(tài)，最大壓應(yīng)力為16.9 MPa，根據(jù)混凝土相應(yīng)規(guī)范[16]，C40混凝土設(shè)計軸心抗壓強度19.1 MPa，滿足極限荷載下基礎(chǔ)承載性能要求；混凝土基礎(chǔ)第一主應(yīng)力最大值為0.34 MPa，發(fā)生在下錨板附近以下0.3 m范圍內(nèi)混凝土區(qū)域；高強灌漿層下部0.3 m范圍內(nèi)部分混凝土第一主應(yīng)力接近于零。

本研究結(jié)果顯示，高血壓、高脂血癥、糖尿病為PSCI的危險因素(

<0.05)。高血壓作為PSCI最常見的可控危險因素，主要是通過影響腦代謝及破壞腦結(jié)構(gòu)，進而損害認知功能

。此外，高血壓還可能加速腦卒中病人動脈粥樣硬化的進展，從而增加認知功能受損的風險。有研究表明，AIS病人早期口服降壓藥物或降低血壓，能有效預(yù)防認識功能障礙的發(fā)生

。高血脂是多種心腦血管疾病常見的危險因素，究其原因是因為顆粒小的三酰甘油和LDL-C容易聚集于血管壁形成硬化斑塊，引起血管管腔狹窄或阻塞，腦組織灌注不足，血氧及營養(yǎng)物質(zhì)運輸受阻，導(dǎo)致神經(jīng)元纖維纏結(jié)、淀粉樣蛋白在腦組織形成，從而增加腦血管風險事件的發(fā)生

。合并高血糖的病人認知功能障礙發(fā)生風險增加，可能與過高的胰島素水平和胰島素抵抗，或者腦神經(jīng)元以及血腦脊液屏障的受損有關(guān)，而低血糖反應(yīng)的發(fā)生亦可加速神經(jīng)細胞死亡和認知功能障礙的發(fā)展

。此外，長期慢性高血糖會干擾星形膠質(zhì)細胞間的縫隙連接，導(dǎo)致信號分子和代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)運障礙，從而增加認知功能下降的危險

。

在農(nóng)田節(jié)水與灌溉技術(shù)方面，分別引進了滴灌精準灌溉、低壓管道輸水灌溉、微灌噴水帶、小型節(jié)電節(jié)水噴灌、灌溉渠道控制系統(tǒng)、土壤呼吸監(jiān)測等農(nóng)田節(jié)水灌溉技術(shù)和儀器；結(jié)合我國農(nóng)業(yè)節(jié)水建設(shè)的實際需求，開發(fā)了灌溉控制軟件10余套，使15項產(chǎn)品和設(shè)備實現(xiàn)了國產(chǎn)化；促進了我國地面、地下灌溉技術(shù)、灌溉信息化管理水平以及農(nóng)業(yè)節(jié)水技術(shù)的提高。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中史、大面積梗死和多發(fā)性梗死為PSCI的危險因素(

<0.05)。既往腦卒中史再次發(fā)生梗死者更易發(fā)生PSCI的原因可能是因為多次梗死易造成腦組織累積性破壞，病人神經(jīng)元破壞、神經(jīng)結(jié)構(gòu)退化更為嚴重

。段睿康等

研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)發(fā)生腦卒中者其PSCI發(fā)生風險是首次卒中者的3倍，也支持這一觀點。大面積缺血性腦卒中可能是發(fā)生PSCI的高危因素，其原因可能是AIS病人腦部大面積病變主要發(fā)生于前額葉皮質(zhì)下環(huán)路，而此區(qū)域與認知、行為等功能相關(guān)性較強

。本研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性缺血性腦卒中是PSCI的危險因素，但趙世嬌等

的研究結(jié)論與本研究結(jié)果不一致。分析其原因可能是病人是否出現(xiàn)認知障礙與梗死灶是否損害與認知相關(guān)的關(guān)鍵部位有關(guān)，趙世嬌等

的研究對象均為輕型AIS病人，其多發(fā)性梗死灶未累及關(guān)鍵部位，故發(fā)生PSCI的風險低。

③內(nèi)徑、流量、功率推算法。例如：C機井經(jīng)測量機井內(nèi)徑為225 mm，經(jīng)詢問管理人員，該機井功率為37 kW,每小時出水量為38 m3，井深200 m左右。經(jīng)推算,機座號確定為200（機座號應(yīng)小于或等于機井內(nèi)徑）；根據(jù)流量,可確定機井銘牌流量為40 m3，結(jié)合功率37 kW，則該機井型號為200 QJ 40—182/14。

2.1 古樹名木的樹種構(gòu)成 王屋鎮(zhèn)共有11科13屬94株古樹名木(表1)，分別是豆科(槐屬、皂莢屬2種)、漆樹科(黃連木屬1種)、柏科(柏屬、圓柏屬2種)、殼斗科(櫟屬3種)、松科(松屬1種)、榆科(樸樹屬1種)、胡桃科(胡桃屬1種)、紅豆杉科(紅豆杉屬1種)、七葉樹科(七葉樹屬1種)、?？?桑屬1種)、銀杏科(銀杏屬1種)。

3.3.3 頸動脈斑塊、腦白質(zhì)病變

治療后，2組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分較治療前均顯著升高(均P<0.05)，觀察組膝關(guān)節(jié)評分更高于對照組(P<0.05)。見表1。

本研究結(jié)果顯示，頸動脈斑塊和腦白質(zhì)病變是PSCI發(fā)生的危險因素(

<0.05)。頸動脈斑塊易引起PSCI的原因可能是不穩(wěn)定的頸動脈斑塊易發(fā)生脫落，產(chǎn)生微栓子堵塞腦血管，相應(yīng)腦組織缺血、缺氧，腦組織受損進而出現(xiàn)認知功能障礙

。羅彥妮等

研究指出，合并腦白質(zhì)病變的AIS病人PSCI的發(fā)生率高達72.5%，與本研究結(jié)果一致。分析機制可能是由于腦白質(zhì)病變部位影響了白質(zhì)內(nèi)特定的神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)通路，破壞了神經(jīng)纖維的連接性和完整性所致

。但目前腦白質(zhì)病變與PSCI相關(guān)性的研究不多，具體的發(fā)病機制尚待更多高質(zhì)量研究進一步探討。

3.4 其他

本研究尚未發(fā)現(xiàn)日常生活能力異常和體育鍛煉與PSCI的關(guān)聯(lián)性，與既往研究結(jié)論不一致。如有學者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常體育鍛煉可以改善腦部血流灌注，減輕應(yīng)激反應(yīng)，并能保持積極、樂觀的心態(tài)。因此，體育鍛煉是AIS病人認知功能障礙的保護因素

。日常生活能力異常者，其活動范圍縮小，與外界交流頻率減少，使大腦的積極活動減少，從而導(dǎo)致病人發(fā)生PSCI的風險增加

。本研究合并結(jié)果顯示，日常生活能力異常和體育鍛煉差異無統(tǒng)計學意義，或許與本次Meta分析納入病例有限相關(guān)，也不排除納入數(shù)據(jù)的偶然性因素。雖然日常生活能力異常和體育鍛煉合并結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義，但在敏感度分析結(jié)果中，這2個因素均表現(xiàn)出統(tǒng)計學差異，故仍需慎重對待這2個因素。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，受教育程度初中及以上是PSCI的保護因素，高齡、吸煙、飲酒、高血壓、高脂血癥、糖尿病、血清Hcy升高、hs-CRP升高、血清25(OH)D缺乏、既往腦卒中史、大面積梗死、多發(fā)性梗死、頸動脈斑塊、腦白質(zhì)病變均是AIS病人認知障礙的危險因素，日常生活能力異常和體育鍛煉與PSCI的關(guān)系尚不確定。本研究存在一定局限性：①本研究納入的文獻大部分為國內(nèi)研究，不能全面反映人種、文化等的差異；②部分危險因素由于相關(guān)文獻較少，未進行合并分析，影響結(jié)論的可靠性；③本研究納入的研究均為公開發(fā)表的研究，可能存在一定的發(fā)表偏倚；④敏感性分析結(jié)果顯示，日常生活能力異常和體育鍛煉合并結(jié)果不穩(wěn)定，尚需高質(zhì)量臨床研究進一步證實。

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