吳蜓蜓 呂振東 王家蘭

慢性心力衰竭（ CHF）是心臟收縮和舒張功能受損，以呼吸困難、乏力、水腫等為癥狀的臨床綜合征，常發(fā)生于心血管疾病的終末期[1]。該疾病具有病程長、進展緩慢的特點，需要長期自我管理，以控制癥狀[2]。出院后患者容易忽視自我管理，1年內(nèi)再住院率高達58.4%[3]，如何有效提高患者自我管理能力成為急待解決的問題。以行為改變輪理論為基礎(chǔ)的健康教育從提高患者自我管理的能力、機會、動機出發(fā)，設(shè)計個體化健康教育方法，在多個領(lǐng)域尤其是慢性病中取得良好效果[4]。本研究主要探討行為改變輪理論在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3—10月云南省某三級甲等醫(yī)院心血管病科收治的慢性心力衰竭患者70例為研究對象。納入條件：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]，診斷為CHF；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ、Ⅲ級[6]；知情同意，簽署知情同意書；有固定聯(lián)系方式，可接受隨訪；年齡≥60歲。排除條件：合并惡性腫瘤，嚴(yán)重肝腎功能不全；認知功能障礙，患有精神疾?。蛔≡呵?個月患有心肌梗死或腦卒中[7]。按照組間基線資料匹配原則分為對照組和觀察組，各35例。對照組患者中男17例，女18例；年齡68~84歲，平均73.98±5.35歲。II級18例，III級17例。觀察組患者中男20例，女15例；年齡73~86歲，平均74.17±4.03歲。II級19例，III級16例。兩組患者以上資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。此研究已提交本院的倫理委員會審核并通過。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)健康教育，由責(zé)任護士發(fā)放科室健康教育資料，講解慢性心力衰竭基本知識，臨床診治方法，基礎(chǔ)用藥、注意事項等。每周宣教3次，每次5~10 min。出院當(dāng)天囑患者遵醫(yī)囑用藥，不適隨診。出院后第1、2個月每2周電話隨訪1次，第3個月電話隨訪1次[8]。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上采用以行為改變輪理論為基礎(chǔ)的健康教育。

1.2.2.1 成立行為改變輪理論健康教育小組 本小組由1名心血管病科主治醫(yī)師，1名心血管病科護士長，2名心血管病科主管護師和筆者組成。主治醫(yī)師負責(zé)協(xié)助聯(lián)系患者，參與干預(yù)措施的制訂和疾病知識的解答；護士長負責(zé)整體人員的管理與安排；主管護師負責(zé)前期的準(zhǔn)備工作和常規(guī)護理健康教育；筆者負責(zé)實施干預(yù)、數(shù)據(jù)收集整理及論文的撰寫。

1.2.2.2 制訂干預(yù)方案 在查閱資料和前期研究的基礎(chǔ)上，以行為改變輪理論為基礎(chǔ)，應(yīng)用教育、說服、激勵、強制、培訓(xùn)、限制、環(huán)境重建、建模、實現(xiàn)9大干預(yù)功能[9]，根據(jù)CHF患者及家屬的個性化需求編制健康教育手冊，有針對性地對患者實施干預(yù)，促使患者改變動機、提高能力和機會，具體干預(yù)步驟如下。

（1）入院第1天：形成動機。協(xié)助患者填寫生活質(zhì)量（MLHFQ）評分表，了解生活質(zhì)量狀態(tài)，在醫(yī)護的陪同下進行6 min步行試驗，遵醫(yī)囑測氨基末端B型鈉尿肽（NT-proBNP），了解心功能狀態(tài)。研究者通過一對一的方式個體化評估患者的生活習(xí)慣、疾病認知情況，了解其認知和看法。

（2）入院第2天：樹立目標(biāo)，強化動機，應(yīng)用教育、培訓(xùn)、說服策略。發(fā)放健康教育手冊，通過一對一床旁講解心力衰竭病因、臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素、相關(guān)危險因素等，了解患者的生活習(xí)慣，自我管理能力，幫助其分析自身存在的不健康行為習(xí)慣，糾正錯誤的認知，提高自我管理意識。

（3）入院第3天：教會患者容量管理，每天監(jiān)測體質(zhì)量并記錄結(jié)果，教會患者或照顧者知曉液體和鈉鹽攝入標(biāo)準(zhǔn)、體液潴留癥狀和體征，教會患者自我調(diào)整液體的攝入量[10]，如何控制危險因素和誘發(fā)因素等。

（4）入院第4天至出院前：強化能力與動機，實施教育、限制策略。研究者定期對患者及家屬進行訪談，了解患者及家屬對心力衰竭知識的掌握情況，為患者制訂個性化自我管理方案，要求患者依據(jù)計劃實施。①提高患者對疾病誘發(fā)因素的識別，如感染、排便困難、發(fā)熱等因素。②飲食方面。指導(dǎo)患者遵循低鹽、低脂、低膽固醇的原則，適量補充蛋白質(zhì)和維生素，可少食多餐，避免過飽[11]。③休息與運動指導(dǎo)。休息可減輕心臟負擔(dān)，指導(dǎo)患者按病情合理安排休息和活動時間。如患者自覺一般體力活動不受限，可適當(dāng)增加活動時間，但應(yīng)避免劇烈運動；如患者自覺一般體力活動受限，應(yīng)減少活動時間，多休息；若患者自覺輕于一般體力活動受限，應(yīng)限制活動時間；若患者自覺休息時呼吸困難，應(yīng)絕對臥床休息，家屬陪伴[12-13]。

（5）出院至隨訪3個月：提供機會，持續(xù)強化能力與動機。協(xié)助患者及家屬加入醫(yī)患溝通交流群，每日從心血管疾病相關(guān)權(quán)威微信公眾號中收集心力衰竭自我管理案例推送，第2天對上一次的資訊進行回訪。根據(jù)每位醫(yī)囑進行個性化指導(dǎo)，由醫(yī)師提供線上咨詢，患者可在群內(nèi)匯報居家自我管理狀況，遇到問題可向醫(yī)師提問。對自我管理良好的患者進行口頭表揚，鼓勵家屬對患者進行監(jiān)督，以微信或電話的形式與小組成員溝通[14]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）6 min步行試驗（6MWT）距離：讓患者在30 m平直走廊快步行走，計時6 min，中途出現(xiàn)不適可適當(dāng)休息且允許使用拐杖或其他輔助工具，以衡量患者運動耐力，是一種簡單、易行、安全、經(jīng)濟的試驗[15]。

（2） NT-proBNP：NT-proBNP被推薦為臨床首選的心衰標(biāo)志物，在診斷CHF方面敏感性較高[16]。

（3）生活質(zhì)量：采用Roctor[17]研制的明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分表（MLHFQ），用于評估心力衰竭患者生活質(zhì)量。本研究使用國內(nèi)學(xué)者朱燕波等[18]漢化的問卷，由軀體活動（8個條目）、情緒領(lǐng)域（5個條目）和其他狀況（8個條目）3部分組成，共計21個條目。各條目采用Likert 6級計分法，采用反向評分，0~5分表示生活質(zhì)量越來越差。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.776~0.881，各條目的內(nèi)容效度為0.505~0.875。

（4）慢性心力衰竭疾病知識知曉情況：在查閱文獻的基礎(chǔ)上自行編制慢性心力衰竭基本知識，以評價患者對健康教育的掌握程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者6 MWT距離比較

干預(yù)前，兩組患者6 min步行試驗距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組6 MWT遠于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者6 MWT步行試驗距離比較 （m）

2.2 兩組患者干預(yù)前后NT-proBNP水平比較

干預(yù)前，兩組患者NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組患者NT-proBNP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者NT-proBNP水平比較 （pg/ml)

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組生活質(zhì)量評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分)

2.4 兩組患者疾病知識評分比較

干預(yù)前，兩組疾病相關(guān)知識得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組患者心力衰竭相關(guān)知識得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者疾病知識評分比較（分）

3 討論

3.1 行為改變輪理論的健康教育能有效改善患者心功能狀況

自我管理對于慢性病的防治有著至關(guān)重要的作用，控制誘發(fā)因素和加強自我管理是改善慢性心力衰竭患者心功能的重要手段[19]。行為改變輪理論是對19個行為改變理論的概括，該理論由行為來源、九大干預(yù)功能及七大政策類別3部分組成[20]。其中，行為來源是該理論的核心內(nèi)容，認為患者具備能力、機會和動機時才會作出改變行為的反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，患者6 MWT距離，在干預(yù)3個月后有提高。分析其原因，行為改變輪理論的健康教育與常規(guī)護理健康教育相比，綜合九大干預(yù)功能,全方位地為患者提供個性化自我管理策略，激發(fā)患者反省性動機，使患者積極參與疾病自身管理，促進行為改變。

3.2 行為改變輪理論的健康教育模式能有效改善生活質(zhì)量

慢性心力衰竭患者普遍存在心功能差、體液潴留、容量負荷過重的問題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，提高生活質(zhì)量成為急待解決的問題。以行為改變輪理論為基礎(chǔ)的健康教育促使患者自覺學(xué)習(xí)自我管理知識和方法，認知心力衰竭疾病。在出院后為患者制訂自我管理計劃，在微信群為患者解疑答惑，督促患者自覺重視自我管理。研究顯示[21]，有效的自我管理是改善慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的前提。本研究顯示，干預(yù)后，觀察組身體活動、情緒狀況、其他情況都優(yōu)于對照組。這是因為，實施行為改變輪理論的健康教育模式能使院內(nèi)護理知識與院外延續(xù)性護理督導(dǎo)相結(jié)合，促進患者恢復(fù)。

綜上所述，以行為改變輪理論為基礎(chǔ)的健康教育可有效提高患者自我管理能力，改善患者心功能，提高生活質(zhì)量，給慢性心力衰竭患者帶來福音。