蘇曉雨 王青青 劉風俠

最新數(shù)據(jù)顯示[1]，2020年全球食管癌病例達60.4萬例,其中中國食管癌新發(fā)與死亡病例全球占比分別為23.7%、30.2%。受手術治療方式、吻合口重建及放化療多種因素影響，食管癌患者術后存在咳嗽、吞咽困難等癥狀，構成癥狀群，嚴重損害患者短期及長期生活質量[2]。學者Dodd 等[3]在癌癥癥狀管理方面首次提出癥狀群，定義為3個及以上、關聯(lián)共存的癥狀集合，發(fā)生機制可能不同。Miaskowski等[4]進一步完善該概念，認為至少由2個及以上彼此關聯(lián)、穩(wěn)定依存的癥狀組成癥狀群，且不依附其他癥狀群，可能有潛在相同生物機制。目前癥狀群最小構成數(shù)目仍有爭議，可能和研究人群、癥狀群提取統(tǒng)計方法等方面相關，但學者們在癥狀群至少是由2個彼此聯(lián)系，相對穩(wěn)定的癥狀構成方面初步達成共識[5]。開展食管癌癥狀群干預研究，有助于為癌癥患者提供精準護理。因此，本文從食管癌手術后輔助放化療患者癥狀群概述、干預策略等方面進行闡述，指導臨床醫(yī)護人員開展癥狀管理臨床實踐活動。

1 食管癌術后輔助放化療患者癥狀群概述

1.1 構成數(shù)量及類型

食管癌術后輔助放化療及居家患者是食管癌癥狀群研究群體，患者一般存在2~4組癥狀群，如消化道、攝食相關癥狀群等，雖癥狀群構成與命名在各時節(jié)點中存在個體差異性，但群內仍存在部分不隨時間動態(tài)變化的“核心癥狀”[6]。

1.2 前哨癥狀

當前國內外開展癥狀群前哨癥狀研究有限，前哨癥狀是癌癥患者癥狀群內存在預測其他相關癥狀發(fā)生，具有普遍性、敏感性等特點的癥狀，識別癥狀嚴重程度較高的患者亞組有助于開展個體化干預及確定癥狀群的基本機制。Kirkova等[7]在922名晚期腫瘤患者中計算陽性預測值(PPV)與陰性預測值(NPV)，從而預估前哨癥狀能否預測群內其他癥狀，結果顯示，當存在前哨癥狀時，群內非前哨癥狀>50%可能出現(xiàn)；若沒有癥狀時，<50%的非前哨癥狀可被識別，但前哨癥狀是否存在與識別其他癥狀不具有一致性，且僅通過發(fā)生率識別群內前哨癥狀同其他癥狀相關性證據(jù)尚不足，未來應結合多種變量指標綜合評估。Rha等[8]利用主成分分析和層次聚類分析209例癌癥患者前2個輔助化療周期癥狀群及前哨癥狀，結果顯示，第1周期形成4種癥狀群：生理-心理、胃腸道、疲勞-認知和尿頻等癥狀群，第2個周期中識別出穩(wěn)定的癥狀群，并將生理-心理癥狀群和疲勞-認知癥狀群合并，形成3個癥狀群，其中食欲減退、抑郁與疲勞分別是(第1個周期)焦慮、食欲減退和疲勞(第2個周期)的前哨癥狀。馬景雙等[9]使用Apriori算法關聯(lián)分析識別肺癌術后化療患者存在情緒心理癥狀群（悲傷感-苦惱）、消化道癥狀群（惡心-嘔吐-便秘-食欲下降）、呼吸道癥狀群（咳嗽-咳痰-氣短）及軀體癥狀群（疲勞-嗜睡-疼痛-麻木感），核心癥狀分別為悲傷感、惡心、咳嗽與疲勞。夏超等[10]研究顯示，胃癌術后化療患者病感癥狀群的前哨癥狀為疼痛，初發(fā)時間為18.64±23.83 h ；情緒癥狀群前哨癥狀則為悲傷，初發(fā)時間為11.88±8.95 h，但尚無其他證據(jù)證實其他癥狀群存在前哨癥狀。目前尚未檢索到識別食管癌癥狀群前哨癥狀有關研究，未來應繼續(xù)深入開展食管癌癥狀群內癥狀與前哨癥狀關聯(lián)性的研究。

1.3 核心癥狀

癌癥癥狀群構成及數(shù)目在一定時間內保持相對穩(wěn)定，縱向研究能反映出癥狀群發(fā)生頻率及嚴重程度的縱向變化規(guī)律,可為開展食管癌癥狀管理干預模式提供有力參考。雖癥狀群的構成有所變化,但食管癌術后化療患者在不同時間節(jié)點中主要核心癥狀保持不變, 化療前能量不足癥狀群較嚴重,化療第3個周期后胃腸道癥狀群與進食困難癥狀群較為嚴重, 化療第6個周期后存在神經(jīng)毒性癥狀群[11]。

1.4 穩(wěn)定性

食管癌術后患者癥狀群具有穩(wěn)定性，癥狀群穩(wěn)定性是由癥狀群構成和重復出現(xiàn)的“核心癥狀”確定，隨時間的推移可能會出現(xiàn)其他相關癥狀，存在多種癥狀延遲。Ginex等[12]縱向研究表明，患者疼痛咳嗽癥狀1年后得到緩解，而快速飽腹感、腹脹感、惡心和腹瀉等食道特異性癥狀術后持續(xù)惡化。Jacobs等[13]同樣表明，食管癌手術后、飲食和吞咽困難3個月時嚴重程度最高,6 個月時趨于平穩(wěn)，術后3年吞咽困難與反流仍較嚴重[14]。許多食管癌患者術后第1年存在穩(wěn)定的焦慮抑郁等心理困擾，焦慮癥狀在一段時間內保持穩(wěn)定，而抑郁癥狀在術前至6個月期間增加，在6~12月期間趨于平穩(wěn)。低齡、女性、獨居和更嚴重的自我報告吞咽困難預示著焦慮癥狀更高，住院并發(fā)癥，更大的限制活動狀態(tài)和更嚴重的吞咽困難預測抑郁癥狀更高[15]。Skerman等[16]研究指出，腫瘤患者在化療開始1個月(T1)、 6個月(T2)、 12個月(T3)存在穩(wěn)定癥狀群，虛弱和疲勞分別與T1、T2和T3的第2、4和5個癥狀群相關，潛在地提示了不同的因果機制。食管癌患者術后存在多種延長癥狀群的風險，嚴重影響患者術后康復。臨床醫(yī)護人員應采用核心癥狀來標識每個癥狀群，開展縱向調查以確定癥狀群集和潛在原因。

2 研究方法

2.1 統(tǒng)計方法

當前提取食管癌術后癥狀群常見的統(tǒng)計方法有以下幾種：聚類分析(HCA)、主成分分析（PCA）、因子分析（CEA）等方法。學者劉風俠[17]采用安德森癥狀評估量表（MDASI-GI）及PCA方法識別出食管癌放療患者穩(wěn)定存在身體功能癥狀群（健忘-氣短）、攝食相關癥狀群（吞咽困難-疼痛）與胃腸道相關癥狀群（惡心-嘔吐）三類癥狀群，采用分層聚類分析識別出2個癥狀群 :疲乏疼痛相關癥狀群(疲乏-胃口差等)、胃腸道相關癥狀群(惡心-嘔吐等)。而韓芳等[18]使用同量表識別出食管癌術后化療患者存在疲乏相關癥狀群（疼痛-乏力）、上消化道癥狀群(惡心-嘔吐)、情緒癥狀群（悲傷-苦惱）與排泄相關癥狀群（便秘-腹瀉），術后化療患者癥狀困擾較重。研究顯示[19-20]，食管癌患者術后2~7 d存在6種癥狀群，分別為進食相關癥狀群、精神心理癥狀群、病感癥狀群、呼吸相關癥狀群、自主神經(jīng)紊亂癥狀群與睡眠相關癥狀群,且自主神經(jīng)紊亂癥狀群（出汗、瘙癢、腹瀉）與切斷迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)控制汗腺導致的出汗體液丟失有關，但腹瀉與出汗癥狀間生物機制尚不明朗，而術后3個月患者存在疾病行為癥狀群、放化療不良反應癥狀群、進食障礙癥狀群以及消化道重建癥狀群4類癥狀群。Wikman等[21]使用分層聚類PCA及COX比例風險模型提取出術后6個月食管癌患者存在反流咳嗽癥狀群（咳嗽-反流-口干-味覺問題）、進食困難癥狀群（食欲減退-吞咽困難-進食困難-惡心-嘔吐）及疲勞疼痛癥狀群（疼痛-疲勞-失眠-呼吸困難），其中反流-咳嗽與進食困難癥狀群的存在與死亡風險的增加有統(tǒng)計學意義，5年病死率可高達40%。而胡小冬[11]基于對醫(yī)務人員、食管癌患者的訪談、小組討論及文獻回顧基礎上，采用德爾菲專家咨詢法構建了適合我國本土文化價值體系的“食管癌癥狀評估量表”，縱向研究結果顯示，食管癌化療患者3個時間節(jié)點中穩(wěn)定存在心理癥狀群、反流咳嗽癥狀群、能量不足癥狀群、進食困難癥狀群、消化道癥狀群及神經(jīng)毒性癥狀群。上述研究結果均顯示，食管癌術后患者存在多種穩(wěn)定癥狀群，癥狀困擾程度較高，因使用癥狀評估工具、調查時間節(jié)點、放化療人群、癥狀群命名數(shù)量構成等多方面存在差異，故最終食管癌癥狀群構成與命名也存在差異。臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者個體特征及敏感性分析，進一步規(guī)范癥狀群提取統(tǒng)計方法、統(tǒng)一命名方法、規(guī)范使用食管癌特異性癥狀評估工具、積極展開潛在類別分析、結果方程模型等新的統(tǒng)計研究，深入探索不同癥狀群內部癥狀之間的聯(lián)系。

2.2 研究類型

近年來學者們將識別癌癥癥狀群類型轉向癥狀群動態(tài)變化規(guī)律與生活質量、心理韌性水平等相關因素的縱向研究。國內外開展癌癥癥狀群心理體驗的質性研究較少，缺少對食管癌患者心理體驗整體研究，學者劉風俠[17]對10例食管癌患者進行半結構化訪談與非正式訪談，質性研究提取出1個核心類屬：食管癌放療患者癥狀群與心理因素相互影響，核心癥狀是下咽困難；量性結果表明：食管癌放療患者存在攝食相關、消化道、身體相關等3種癥狀群，嚴重損害患者的自理能力。胡焱霞等[22]質性與量性結果表明，食管癌術后康復患者癥狀困擾嚴重，癥狀感知體驗不全面；口干、咳嗽及咳痰癥狀發(fā)生頻率、嚴重度及困擾程度均居前5位。于海榮等[23]對14例食管癌根治術后出院患者開展深度訪談，并提取出3種主題：進食改變不適應、進食后產(chǎn)生負面心理、存在飲食延續(xù)護理需求。食管癌患者存在較高的癥狀負擔，增加對有嚴重癥狀風險的患者支持性護理。質性研究深入了解患者發(fā)生癥狀群時的真實內心體驗，未來繼續(xù)開展質性研究結合量性研究方法的研究，充分發(fā)揮臨床護士在癌癥患者癥狀管理中的角色，加強多學科協(xié)作，全面探求癌癥患者發(fā)生癥狀群時的情緒變化規(guī)律。

3 食管癌術后輔助放化療患者癥狀群干預策略

食管癌術后患者有廣泛的支持護理需求未得到滿足,總體支持護理需求為輕度至中度，支持護理需求與癥狀嚴重程度（r=0.481，P<0.001）和癥狀干預（r= 0.541，P<0.001）呈正相關,且癥狀干預是其未滿足需求的重要原因[24]。利用癥狀間協(xié)同作用，開展癥狀群綜合干預，采用運動鍛煉、行為認知療法、輔助替代單一癥狀干預及綜合癥狀管理干預措施[25]。

3.1 單一癥狀干預

3.1.1 運動鍛煉 食管癌術后患者存在諸多康復需求，如飲食問題、疼痛、肌肉無力疲勞等，阻礙康復，康復早期采用積極的物理治療及其他支持性護理服務，可減輕術后身心困擾。運動與飲食指導的多模式康復可以減輕治療副反應。Guinan等[26]在食管癌術后1年患者中開展12周的監(jiān)督和家庭鍛煉、飲食咨詢及多學科教育，維持能量平衡，以跑步機、自行車及步行為主,運動目標為心率增加30%~60%,檢測血清白細胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，結果表明，規(guī)律運動可顯著減輕疲乏-情緒癥狀群, IL-8水平顯著降低。Bennett等[27]研究也表明，多學科康復干預以運動鍛煉為基礎，減少了食管癌患者孤立感，并協(xié)調了患者康復期間身體、情感和社會需求。Simonsen等學者[28]將49例術后12周胃食管交界區(qū)癌的患者隨機分成兩組，分別為同時開展阻力和有氧訓練運動組及對照組，評估心肺適能、肌力健康相關生存質量（HRQoL）變化及安全性，結果表明，與對照組相比，鍛煉組的肌力和心肺功能恢復至術前水平，改善了患者的生活質量，術后進行運動是安全的，有可能提高胃癌患者的身體素質。叢明華[29]在食管癌同步化療患者常規(guī)飲食指導及營養(yǎng)指導中添加二十碳五烯酸、支鏈氨基酸及谷氨酰胺后，患者的反流及疼痛等癥狀明顯改善。食管癌術后患者經(jīng)歷與健康相關的生活質量的惡化，Van學者一項多中心隨機實驗[30]表明，將150例食管癌術后患者隨機分成常規(guī)護理組和運動干預組，運動干預組參加12周的有氧聯(lián)合抗阻運動，單次運動時間不少于30 min，結果表明，同常規(guī)護理組比較，運動干預組患者疲乏、焦慮抑郁、睡眠質量等指標均明顯改善，運動干預可以為潛在的癥狀管理提供依據(jù)。而Vans另一項研究[31]表明，與常規(guī)組相比，運動組患者身體疲勞程度較低且不顯著。運動計劃在改善食管癌術后患者的心肺健康與生活質量方面作用顯著，臨床醫(yī)護人員可以考慮將其作為患者的非藥物治療選擇，充分發(fā)揮營養(yǎng)學家支持在食管癌手術后改善體質量和營養(yǎng)影響癥狀中的作用。

3.1.2 認知行為療法 食管癌術后患者支持性照顧需求受到癥狀嚴重程度及困擾程度影響，主要體現(xiàn)在信息與衛(wèi)生方面，護士應教授患者出院后康復應對方法，指導患者積極參與癥狀自我居家管理[24]。Hiramatsu等[32]在食管癌術后患者中開展集束化護理措施，教授患者深呼吸、呼吸肌訓練等癥狀管理技能，降低患者咳嗽反流發(fā)生率，干預后，患者肺炎發(fā)生率為3.8%，對照組則為22.4%；Malmstr?m等學者[33]研究表明，以護士主導的電話支持護理方案可明顯改善食管癌切除術后患者的消化道癥狀群與咳嗽反流癥狀群，提升患者生活質量，緩解術后副作用和不良反應，開展癥狀管理知識培訓可滿足患者癥狀管理心理需求，但干預方案需進一步完善。朱倩如等[34]研究表明，與常規(guī)組相比，在食管癌化療患者中實施階段式行為認知干預，可顯著減輕患者焦慮及抑郁不良情緒。應繼續(xù)提升食管癌患者癥狀自我管理能力，為未來臨床實踐及緩解患者心理提供循證醫(yī)學證據(jù)。

3.1.3 建立癥狀群臨床預警模型 食管癌術后康復期患者癥狀群發(fā)生與年齡、腫瘤部位、手術方式和新輔助放化療相關[35]。Jacobs等學者[36]基于女性（OR=1.40）、情感、身體癥狀（OR=1.54）、疼痛（OR=3.37）及疲勞（OR=0.63）增加患者心理痛苦的預測因素, 構建了食管癌患者心理困擾程度的預測模型,臨床醫(yī)護人員可以根據(jù)該模型識別出發(fā)生心理困擾的高危人群,及早進行個體化心理護理。楊毫等[37]基于進展期食管鱗癌新輔助化療臨床緩解情況的影響因素,建立了可以個體化預測進展期食管鱗癌新輔助化療患者臨床癥狀緩解情況的列線圖模型, 該模型具有較好的區(qū)分度和準確度。目前臨床上缺乏針對食管癌核心癥狀群及其他常見癥狀群的臨床預測模型,應進一步根據(jù)發(fā)生癥狀群的高危因素,構建適合我國文化背景的預測模型。

3.1.4 智慧醫(yī)療與遠程癥狀監(jiān)測 智慧醫(yī)療是一種基于互聯(lián)網(wǎng)等技術的新型醫(yī)療服務模式，在癌癥患者軀體癥狀、心理及功能等癥狀管理中發(fā)揮著突出作用，患者干預后的疲乏、疼痛等癥狀可明顯改善，提高了患者的癥狀管理自我效能[38]。國外學者Breen等[39]為有效監(jiān)測癌癥患者惡心、黏膜炎、便秘、疲勞等化療副反應，評估患者的心理壓力與自我管理健康能力，在電腦與軟件基礎上研發(fā)了患者遠程干預和癥狀管理系統(tǒng) （PRISMS），通過識別患者癥狀及有關信息，使用累計與異常檢測的控制圖法，使用不同的移動平均線來預判患者9項化療副反應的異常高值，如果患者數(shù)據(jù)超過預先確定的限制，將向治療團隊發(fā)送電子郵件警告，提示護士查看患者數(shù)據(jù)，患者的治療結果將通過書面自我報告和患者醫(yī)療記錄的回顧進行循環(huán)測量，威脅患者生命或緊急的問題需要醫(yī)護人員在15 min解決，中度或者非緊急問題可在8 h期間解決，該管理系統(tǒng)可改善患者預后，并降低衛(wèi)生保健成本。食管癌術后患者存在負面情緒反應術后疾病管理與社會支持不當問題[40],臨床醫(yī)護人員應重點評估患者的癥狀及心理情況,培養(yǎng)腫瘤專科隨訪護士,發(fā)揮護士在遠程癥狀監(jiān)控及隨訪中重要作用。針對癌癥癥狀管理應用程序仍有限，迫切需要腫瘤學家、應用程序開發(fā)者和患者之間的未來合作。目前遠程腫瘤學尚未成為標準實踐，但要將數(shù)字健康納入腫瘤護理實踐的主流仍需克服挑戰(zhàn)和障礙，需要更大、設計良好的RCT試驗來評價遠程保健干預對癌癥預后生活質量效果。

3.1.5 輔助替代療法 輔助替代療法在食管癌癥狀管理方面發(fā)揮重要作用。韓自力等研究[41]將180例食管癌手術患者隨機分成單純中藥、單純化療及化療加中藥組，結果顯示，3組患者惡心嘔吐等癥狀及功能狀態(tài)均明顯改善，化療加中藥組患者失眠、腹瀉等癥狀評分最高，單純中藥組患者食欲減輕效果最顯著，兩組患者的免疫功能顯著改善，而單純化療組患者免疫功能呈下降趨勢，化療結合中藥的綜合干預方法可以顯著改善食管癌患者的臨床癥狀、身體功能及免疫功能狀態(tài)。吳成亞利用[42]芪術郁靈湯辨證加減治療改善了食管癌術后患者軀體、角色、情緒,減輕失眠-疲勞-氣促-食欲喪失等癥狀。郭麗[43]研究顯示，穴位按摩可改善食管癌術后患者的胃腸功能,減輕胃腸道相關反應。穴位按摩實踐性強，需要對護理人員進行專業(yè)培訓，進而提升患者自我管理的能力，充分發(fā)揮中醫(yī)理論在癌癥癥狀管理的積極作用。

3.2 綜合護理干預模式

基于癥狀間協(xié)同作用開展癥狀群綜合干預效果更顯著。姜玲君等[44]將102例手術后出院居家康復的食管癌患者隨機分為實施鏈式管理干預組和常規(guī)組，開展為期1個月的健康教育，包括建檔及相關咨詢，定期開展術后康復講座，分發(fā)居家康復知識宣傳冊，研究表明，干預組康復干預依從性、反流食管炎及胃腸功能紊亂等不良反應發(fā)生率及生活質量得分均優(yōu)于對照組。于媛等[45]研究顯示，食管癌快速康復術后1個月，患者咳嗽氣喘、反酸燒心及聲音嘶啞癥狀發(fā)生率最高，患者存在虛弱乏力、消化道、負面情緒及日?；顒邮芟薨Y狀群，與傳統(tǒng)手術患者相比，快速康復護理模式中，食管癌術后患者癥狀發(fā)生率與生存質量均明顯改善。Chang等學者[46]在食管癌術后患者中開展運動及護理健康教育計劃，并監(jiān)測患者在基線和出院后1、3、6個月中生活質量、營養(yǎng)及運動差異，結果顯示:干預后，實驗組患者生活質量明顯改善，身體、角色、情感等功能及運動能力顯著優(yōu)于對照組，失眠、惡心及吞咽困難等癥狀明顯改善，在患者出院前，開展以護士為主導的運動及健康教育計劃可改善患者生活質量。王金云等[47]將100例食管癌首次放療患者隨機分為常規(guī)組和實驗組各50例，開展基于穆澤爾模型的護理干預，觀察兩組患者攝食癥狀群、血常規(guī)及營養(yǎng)指標差異，結果顯示，干預后兩組患者滿意度及營養(yǎng)指標存在統(tǒng)計學意義，放療5周后，實驗組癥狀群發(fā)生率優(yōu)于對照組。Cheng等學者[48]將44例食管癌患者隨機分成接受標準護理的對照組和接受12周快走及飲食健康教育的實驗組，結果表明，實驗組患者的反流、情緒、便秘、焦慮及睡眠時間均優(yōu)于對照組，運動和飲食教育的康復計劃是一種可行的和低成本的干預，可改善患者的相關生活質量和睡眠質量，減輕患者的焦慮。黃丹丹等[49]研究顯示，與常規(guī)健康宣教的對照組相比，實施延續(xù)性健康指導的實驗組在術后營養(yǎng)不良發(fā)生率、焦慮與抑郁情緒顯著優(yōu)于對照組。醫(yī)護人員應重點加強食管癌術后患者癥狀評估，進行疾病知識健康教育，減輕患者咳嗽反流等生理癥狀及焦慮抑郁情緒困擾。

4 食管癌癥狀干預重難點

精準識別癥狀群，可為食管癌術后癥狀群管理指明未來發(fā)展方向；積極開展癥狀群縱向研究，探索不同癥狀群時間節(jié)點變化軌跡，充分挖掘癥狀群之間潛在病因機制，為癥狀群管理提供靶點。目前癥狀群發(fā)展仍面臨癥狀群概念界定不清楚、提取方法不統(tǒng)一、缺乏本土化特異性癥狀群評估工具、缺乏癥狀群動物基礎研究等多重挑戰(zhàn)。而食管癌癥狀群研究多關注術后化療患者，放療患者研究較少，研究多關注癥狀群與影響因素相關性分析研究，缺少癥狀群的縱向研究，缺乏循證化、規(guī)范化的癥狀管理策略，多以非藥物干預方法為主，缺乏綜合性的護理干預措施。

5 小結及展望

食管癌術后輔助放化療患者同時存在多重癥狀群，癥狀負擔及困擾嚴重，未來臨床實踐中應繼續(xù)展開癥狀群生物學機制動物基礎研究，關注癥狀群發(fā)生的獨立危險因素；開展大規(guī)模、多中心、豐富癌癥類型的前瞻性縱向研究，探討不同癌癥發(fā)生相同癥狀群間潛在聯(lián)系；制訂統(tǒng)一的癥狀群統(tǒng)計規(guī)范；同時立足本土文化背景，構建適合本土人群、符合研究實際情況的特異性癌癥癥狀群評估工具；在結局指標中，應增加能夠體現(xiàn)評價癥狀管理干預措施效果的相關指標；開展高質量的綜合癥狀管理干預模式研究，在癥狀管理中不斷實踐“減輕病人癥狀負擔，合理優(yōu)化患者生活質量”的精準護理目標。