高亞婷 劉海英 陳瑤

肝癌是臨床常見惡性腫瘤的一種，在全球范圍內(nèi)惡性腫瘤中，病死率位于第5位，而我國有約全球1/2的肝癌病例，發(fā)病率、病死率均明顯較世界水平高，發(fā)病率位于第4位，腫瘤致死病因居于第3位[1-2]。當(dāng)前，臨床上對肝癌的治療方式較多，包括肝切除術(shù)、肝動脈化療栓塞、局部射頻消融、放療與化療等，而肝切除術(shù)為其中的根治性手段，可予以腫瘤病灶切除，延長患者生存期限。盡管現(xiàn)階段微創(chuàng)腹腔鏡肝癌切除術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于肝癌治療中，在很大程度上減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，但肝切除術(shù)仍屬于一種較大型手術(shù)，可致使患者產(chǎn)生明顯的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后康復(fù)[3]。因此，對于接受腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療的患者，臨床上需注重全面性護理干預(yù)的實施，而以往臨床護理多強調(diào)手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后觀察等基礎(chǔ)性的護理，難以使患者多個維度的護理需求得到滿足。多維度護理強調(diào)從多個方面對患者展開細致化的護理干預(yù)，可滿足患者生理、心理多維度的護理服務(wù)需求，進一步提升護理有效性[4]。早期活動強調(diào)術(shù)后早期指導(dǎo)進行被動、主動活動，可促進其相關(guān)生理功能盡早康復(fù)[5]。本研究探討多維度護理、術(shù)后早期活動聯(lián)合應(yīng)用于腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者中的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年2月—2021年8月在醫(yī)院行腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療的患者256例，納入條件：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；擇期行腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療；無上腹部手術(shù)史；肝功能Child-Pugh 分級＞B級，且剩余肝組織能夠代償；配合知情同意書簽字。排除條件：中轉(zhuǎn)開腹；并發(fā)其他嚴重基礎(chǔ)性疾病、臟器功能障礙；術(shù)中、術(shù)后死亡；認知、精神及語言交流障礙。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各128例。對照組中男67例，女61例；年齡43~72歲，平均57.51±6.78歲；手術(shù)切除部位：肝左外葉32例，左半肝28例，肝右后葉25例，右半肝18例，肝段15例，肝部分切除10例。觀察組中男68例，女60例；年齡44~72歲，平均58.01±6.82歲；手術(shù)切除部位：肝左外葉33例，左半肝27例，肝右后葉26例，右半肝17例，肝段16例，肝部分切除9例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核通過。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 開展常規(guī)護理：完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備與指導(dǎo)工作，向患者介紹腹腔鏡肝癌切除術(shù)的相關(guān)知識、優(yōu)勢、配合注意事項等，予以患者安撫、鼓勵，術(shù)中嚴密進行配合，術(shù)后全程予以生命體征監(jiān)測，預(yù)防并發(fā)癥，盡早指導(dǎo)患者下床活動。

1.2.2 觀察組 采取多維度護理及術(shù)后早期活動干預(yù)，具體如下。

（1）健康宣教：術(shù)前1 d對患者進行訪視與談話，告知腹腔鏡肝癌切除術(shù)的相關(guān)知識、手術(shù)團隊、注意事項等，耐心解釋術(shù)后恢復(fù)過程中可能會出現(xiàn)的癥狀，并告知處理方法。

（2）心理護理：親切與患者交流，耐心解答患者疑問，了解其心理狀態(tài)，安撫其不良情緒，通過介紹手術(shù)優(yōu)勢、指導(dǎo)患者深呼吸、轉(zhuǎn)移情緒等方式促進患者放松，使其能夠積極配合檢查，并介紹積極配合后手術(shù)成功、恢復(fù)良好的病例，提升患者對手術(shù)的信心。

（3）手術(shù)準(zhǔn)備與配合：指導(dǎo)患者術(shù)前1 d晚上正常進食，術(shù)前6 h停止食用固體食物，術(shù)前2 h禁飲；術(shù)前當(dāng)晚、術(shù)前2 h予以其500~1000 ml的10%葡萄糖分次口服，不行機械性腸道準(zhǔn)備。術(shù)中維持手術(shù)室溫度為23~25℃，輸注液體加溫處理，腹腔鏡沖洗液加溫至37℃，并通過保溫毯對患者實施保暖，手術(shù)過程中精準(zhǔn)傳遞手術(shù)器械，嚴密監(jiān)測生命體征。

（4）術(shù)后觀察與護理：術(shù)后以表揚、鼓勵的話語告知患者手術(shù)已經(jīng)成功，注重病情觀察、引流管護理，術(shù)后1~5 d，動態(tài)觀察患者肝功能，耐心傾聽其主訴，做好并發(fā)癥的預(yù)防護理。

（5）營養(yǎng)支持護理：依據(jù)患者病情設(shè)計個性化營養(yǎng)方案，保證每天攝入35~40 kcal/（kg·d）的能量，1.2~1.5 g/（kg·d）的蛋白質(zhì)，依據(jù)患者實情選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持方案。術(shù)后麻醉清醒后6 h，予以少量溫水，若無嗆咳，可予以少量流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天，若患者耐受，可恢復(fù)正常飲食。

（6）術(shù)后早期活動：患者返回病房后，每2 h進行1次翻身，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)后，抬高床頭15°~30°，術(shù)后12 h指導(dǎo)其坐起于床上進行肢體活動，術(shù)后24 h開始進行下床活動，在床旁進行15~30 min行走，每天3~4次；術(shù)后第2天指導(dǎo)患者開始于病房內(nèi)行走，15~30 min行走，每天4~6次，并鼓勵其進行洗臉、刷牙、用餐等活動；術(shù)后第3天開始指導(dǎo)其進行走廊行走活動，15~30 min行走，每天4~6次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)：護理干預(yù)前、后，通過心理彈性量表簡化版（CD-RISC10）、恐懼疾病進展簡化量表（FoP-Q-SF）調(diào)查兩組心理狀態(tài)。CDRISC10共10個條目，各條目正向計0~4分，介于0~40分，得分越高，心理彈性越好[7]；FoP-Q-SF共2個維度，12個條目，各條目從“無恐懼”～“總是恐懼”分別計1~5分，共計12~60分，得分越高，恐懼程度越高[8]。

（2）應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后24 h，分別采集兩組靜脈血液標(biāo)本3 ml，通過免疫熒光法檢測促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，并采用化學(xué)發(fā)光法檢測醛固酮（ALD）水平，試劑盒均購自上海澤葉生物科技有限公司，觀察兩組應(yīng)激反應(yīng)情況。

（3）胃腸功能：術(shù)前、術(shù)后3 d時，分別采集兩組靜脈血液標(biāo)本2 ml，通過放射免疫法對胃動素（MTL）、血清胃泌素（GAS）及血管活性腸肽（VIP）水平進行檢測。

（4）術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：記錄兩組腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、首次進食、肛門排便及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評分比較

干預(yù)前，兩組CD-RISC10、FoP-Q-SF評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組CD-RISC10評分高于對照組，F(xiàn)oP-Q-SF評分低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評分比較（分）

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組ACTH、Cor、ALD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h時，觀察組ACTH、Cor、ALD水平均較對照組低，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

2.3 兩組患者胃腸功能水平比較

術(shù)前，兩組MTL、GAS、VIP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d時，觀察組MTL、GAS均高于對照組，；觀察組VIP水平低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組胃腸功能水平比較（pg/ml）

2.4 兩組胃腸功能恢復(fù)及住院時間比較

觀察組腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、首次進食、肛門排便及住院時間均比對照組短，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組胃腸功能恢復(fù)及住院時間比較

3 討論

腹腔鏡肝癌切除術(shù)是現(xiàn)階段肝癌常用治療手段，在徹底予以病灶切除的同時，可最大限度保留功能性肝臟解剖結(jié)構(gòu)，使患者生存期限有效延長[9]。雖然相較于傳統(tǒng)的開腹肝癌切除術(shù)，腹腔鏡肝癌切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)勢，但肝臟屬于人體最大的消化腺，供血系統(tǒng)包括門靜脈、肝靜脈，脈管的結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度較高，且在腫瘤病灶擠壓下，脈管維持可能出現(xiàn)變化，致使手術(shù)難度增大，并增加手術(shù)創(chuàng)傷[10-11]。因此，對于接受腹腔鏡肝癌切除術(shù)的患者，臨床上需不斷優(yōu)化護理措施，減輕手術(shù)創(chuàng)傷、機體應(yīng)激反應(yīng)，提升手術(shù)效果及安全性。

多維度護理強調(diào)在全面考慮患者護理需求的基礎(chǔ)上對其展開專業(yè)化、細致化的護理干預(yù)，可使患者生理、心理多個方面的護理需求得到滿足。早期活動強調(diào)盡早對患者實施活動指導(dǎo)，可促進患者肢體、肌肉、關(guān)節(jié)、機體盡早恢復(fù)，促進術(shù)后順利康復(fù)。本次研究對腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者展開多維度護理及早期活動干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后CD-RISC10評分比對照組高，F(xiàn)oP-Q-SF評分比對照組低，提示多維度護理聯(lián)合早期活動干預(yù)應(yīng)用于腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者中有助于進一步改善其心理狀態(tài)。在得知罹患肝癌、需接受手術(shù)治療產(chǎn)生的心理應(yīng)激創(chuàng)傷下，腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者多存在焦慮、恐懼等不良情緒，心理彈性降低，擔(dān)憂手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)效果，影響手術(shù)的順利開展[12]。多維度護理通過對患者展開健康宣教，可提升患者手術(shù)認知水平，減輕因偏差、錯誤認知導(dǎo)致的不良心理情緒；同時予以患者心理護理，可幫助患者放松，促進不良情緒緩解，從而達到改善其心理彈性、減輕疾病進展恐懼感的效果。不僅如此，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后24 h的ACTH、Cor、ALD水平比對照組低，提示予以腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者多維度護理及早期活動干預(yù)可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)。對于接受腹腔鏡肝癌切除術(shù)的患者而言，不良心理情緒、手術(shù)操作、麻醉等均可能產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，致使相關(guān)激素水平上升[13]。多維度護理通過對患者展開健康宣教、心理護理，可使患者對手術(shù)有正確的認知，并積極轉(zhuǎn)變負性心理情緒，正確配合手術(shù)；手術(shù)準(zhǔn)備與配合通過對患者開展術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)中保溫護理、嚴密配合等護理，可確保手術(shù)順利進行，減輕手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷；術(shù)后的觀察與護理可促進患者順利恢復(fù)，并減少并發(fā)癥；營養(yǎng)支持護理可為患者圍術(shù)期提供充足的營養(yǎng)，提升機體對手術(shù)的耐受性；早期活動干預(yù)通過指導(dǎo)患者早期進行床上、床下活動，可縮短患者機體各項功能恢復(fù)時間。通過以上各項護理措施的實施，可有效減輕患者圍術(shù)期生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，進而降低術(shù)后ACTH、Cor、ALD上升程度降低。

腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者在麻醉、人工氣腹、術(shù)中操作牽拉胃腸、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用等因素影響下，胃腸神經(jīng)系統(tǒng)可能出現(xiàn)紊亂，使術(shù)后胃腸蠕動減緩[14]。不僅如此，肝癌切除術(shù)后發(fā)生的缺血再灌注現(xiàn)象可對腸黏膜屏障功能造成破壞，延長胃腸動力恢復(fù)時間。MTL、GAS均為腸道重要激素，具有調(diào)節(jié)胃腸收縮的效果，VIP屬于神經(jīng)遞質(zhì)的一種，可對消化道平滑肌收縮產(chǎn)生抑制作用[15]。本研究中，觀察組術(shù)后3 d時的MTL、GAS水平比對照組高，VIP水平比對照組低，且觀察組腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、首次進食、肛門排便及住院時間均比對照組短，提示對腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者開展多維度護理及早期活動可有效促進其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。多維度護理聯(lián)合早期活動可促進全身肌肉放松，緩解疼痛、不適感，改善腸麻痹，促進腸蠕動。通過以上各方面護理措施的實施，可有效減輕患者圍術(shù)期心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，并使患者新陳代謝加快，促進藥物、營養(yǎng)物質(zhì)吸收，從而降低術(shù)后胃腸功能障礙程度，并縮短胃腸功能恢復(fù)時間。

綜上所述，多維度護理及早期活動應(yīng)用于腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者中可有效改善其心理狀態(tài)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，并且有助于促進胃腸功能恢復(fù)。但此次研究仍存在諸多不足，如僅納入本院近2年半收治的256例病例，且未結(jié)合臨床實際展開更為長期的隨訪觀察，可能使結(jié)論存在片面性、局限性等。因此，后續(xù)需進一步開展多中心、大規(guī)模的研究，從而客觀評價多維度護理及術(shù)后早期活動對行腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及胃腸功能的影響。