王娟娟，許小明，劉寧，寧彬，段永麗

衰弱是一種臨床狀態(tài)，當(dāng)暴露于壓力源時(shí)，個(gè)體易增加不良健康結(jié)果和/或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)[1]，住院老年心血管疾病患者的衰弱發(fā)生率較高,衰弱可增加患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測患者的不良預(yù)后,需引起臨床重視。衰弱的發(fā)生涉及多種生物學(xué)過程[2,3]，尤其與炎癥、免疫和內(nèi)分泌功能等生物學(xué)過程相關(guān)。雖然這些生物學(xué)過程與衰弱之間的關(guān)系尚不確定，但生物標(biāo)志物的改變常先于衰弱的臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)，可用于檢測衰弱指標(biāo)的亞臨床變化[4]，可作為調(diào)整和監(jiān)測衰弱的干預(yù)方案的有利手段[5]。目前衰弱評估工具種類繁多[6]，常用包括：FRAIL衰弱篩查量表、衰弱表型定義（FP）、以健康缺失累積為基礎(chǔ)的衰弱指數(shù)（FI）。其中FRAIL衰弱篩查量表簡便易行，適合快速篩查，但多以患者主觀感受為主，客觀性不足。Fried衰弱表型在臨床和研究中應(yīng)用最多，應(yīng)用時(shí)需排除帕金森病、卒中史、認(rèn)知功能異常及抑郁患者，臨床中部分變量不易測量，且未包含其他重要系統(tǒng)功能障礙的變量。衰弱指數(shù)（FI）把個(gè)體健康缺陷的累計(jì)數(shù)量作為重點(diǎn)，突破了單一變量描述功能狀態(tài)的局限性，可更好評測老年人的整體健康狀況，但評估的項(xiàng)目繁多，耗時(shí)久。將實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)志物與衰弱指數(shù)結(jié)合建立實(shí)驗(yàn)室衰弱指數(shù)FI-Lab[7]可克服上述問題，其受主觀因素影響小，操作簡便，尤其適用于繁忙的臨床環(huán)境。研究表明FI-Lab可用于預(yù)測多種不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本文主要對FILab在患者不良健康結(jié)局的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 FI-Lab的提出

FI指數(shù)是將衰弱概念轉(zhuǎn)化為因維持正常功能/內(nèi)穩(wěn)態(tài)能力下降而導(dǎo)致的功能和健康缺陷的累積。FI得分是通過計(jì)算單個(gè)人群身上的缺陷數(shù)量，除以測量到的缺陷總數(shù)，得分越高則衰弱程度越高。FI中包含的變量基于以下標(biāo)準(zhǔn)：隨年齡增長而增加；與健康相關(guān)；至少在1%的研究人群中出現(xiàn)；不得出現(xiàn)在80%的研究人群中。FI測量變量[6]包括功能、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，變量數(shù)量至少30～40個(gè)。FI指數(shù)中包含的變量越多則越精確，實(shí)際應(yīng)用中變量常為30～70個(gè)[6]。FI能很好地評估老年衰弱情況，預(yù)測臨床預(yù)后，但其評估項(xiàng)目多，耗時(shí)久，不適于繁忙的臨床環(huán)境。Randi J.Parks等[9]（2011）開發(fā)一種方法來量化衰老小鼠模型中的脆弱性，通過采集31個(gè)與人類和動(dòng)物模型中隨年齡變化的不同系統(tǒng)功能有關(guān)的變量（如活動(dòng)水平的信息、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、身體組成、基礎(chǔ)代謝和器官功能，對衰弱程度進(jìn)行量化測量）。結(jié)果表明，F(xiàn)I的概念可應(yīng)用于衰老小鼠模型，同時(shí)通過常規(guī)身體評估和實(shí)驗(yàn)室測試數(shù)據(jù)來量化個(gè)體衰弱程度。加拿大一項(xiàng)健康與老齡化（CSHA）隊(duì)列研究中[10]，Howlett等構(gòu)建了僅基于標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室測試生物標(biāo)記物的衰弱指數(shù)（FI-Lab），并驗(yàn)證了FI-LAB在年齡、性別和分布方面的有效性和其對死亡的預(yù)測價(jià)值。該研究結(jié)果表明，F(xiàn)I-LAB與老年人的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)（危險(xiǎn)比1.03；95%置信區(qū)間：1.02～1.04）。在急性情況下，實(shí)驗(yàn)室檢查在健康記錄中隨時(shí)可用，研究者建議在臨床中增加常規(guī)收集的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)FI-LAB是有必要的。創(chuàng)建FI-Lab是以標(biāo)準(zhǔn)化的方式捕獲呈現(xiàn)缺陷的數(shù)量，多項(xiàng)研究[10,11]表明FI-Lab與以健康缺失累積為基礎(chǔ)的“衰弱指數(shù)FI”表現(xiàn)出良好的一致性，對患者的不良健康結(jié)局具有強(qiáng)大的預(yù)測效果。

2 FI-Lab的內(nèi)容

FI-Lab由實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)加上收縮壓和舒張壓測量構(gòu)建，包含23個(gè)項(xiàng)目[10]。FI-Lab項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室檢查常在入院48 h內(nèi)進(jìn)行，進(jìn)一步滿足建立基于缺陷累積的虛弱指數(shù)的既定標(biāo)準(zhǔn)（即實(shí)驗(yàn)室測試結(jié)果的異常隨年齡增長而增加），F(xiàn)ILab僅在超過70%的組成變量可用情況下進(jìn)行計(jì)算。FI- Lab將每個(gè)項(xiàng)目編碼為0或1，其中“0”表示數(shù)值在正常范圍內(nèi)/缺失結(jié)果，“1”表示數(shù)值超出或低于正常參考范圍的任何數(shù)值。構(gòu)成FI-Lab的單個(gè)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)及其正常范圍或截止值如表1所示。FI-Lab是通過確定個(gè)體在正常/參考范圍之外的生物標(biāo)記物/生理參數(shù)的數(shù)量計(jì)算。FI-Lab的計(jì)算方法是：將變量評分相加，除以變量總數(shù)，得出一個(gè)介于0和1之間的得分。得分越高提示衰弱程度越重。例如FI-Lab的23個(gè)項(xiàng)目中，一個(gè)人在5個(gè)變量中有缺陷，其他18個(gè)變量中沒有缺陷，他的FI-Lab得分為0.217（5除以23）。FI-Lab＜0.25為輕度衰弱，0.25≤FI-Lab＜0.4為中度衰弱，F(xiàn)I-Lab≥0.4為重度衰弱。臨床中，僅基于血液和/或尿液樣本常規(guī)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的FI-Lab可能是一種簡單可行的衰弱篩查方法，克服了傳統(tǒng)FI指數(shù)的局限性，異常結(jié)果可能反映出患者的臨床前健康缺陷[12]。

表1 用于構(gòu)建FI-LAB的臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)

3 FI-lab與其它衰弱評估工具的比較

Martin等[12]研究發(fā)現(xiàn)FI-lab對死亡率的判別準(zhǔn)確性優(yōu)于基于規(guī)則的衰弱性定義、基于臨床缺陷累積的衰弱指數(shù)FIcombined和臨床脆弱性量表CFS；對死亡率的判別準(zhǔn)確性與基于綜合老年評估的脆弱指數(shù)FI-CGA、脆弱表型FP相似。FRAIL-NH包括衰弱表型和衰弱指數(shù)（FI）的核心特征，用來篩查衰弱和長期護(hù)理中的不良結(jié)局。與FI相比，F(xiàn)RAILNH在篩查衰弱方面表現(xiàn)良好，是一個(gè)更好的預(yù)測不良結(jié)局的指標(biāo)。加拿大健康與老齡化研究臨床脆弱性量表（CFS）和實(shí)驗(yàn)室衰弱指數(shù)（FI-lab）分別是基于臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的有效工具。Annie等[13]在對老年創(chuàng)傷患者的不良出院結(jié)局的研究中發(fā)現(xiàn)，證明了FI-lab的有用性，在創(chuàng)傷后更能反映受傷的嚴(yán)重程度，并可能幫助早期識(shí)別衰弱。

4 FI-Lab的相關(guān)因素

4.1 FI-Lab與端粒長度（TL）機(jī)體在器官、組織和細(xì)胞水平上發(fā)生的缺陷必然導(dǎo)致臨床可見的衰弱。FI-Lab的變化與單一衰老生物標(biāo)志物的聯(lián)系已被證實(shí)。衰老與衰弱相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)是端粒長度（TL）。端粒是哺乳動(dòng)物染色體末端的DNA片段，在有絲分裂過程中縮短；較短的TL是公認(rèn)的生物老化的指標(biāo)。Elsa等[14]研究表明，F(xiàn)I-LAB分類的更高衰弱水平與更短的白細(xì)胞端粒長度及更高的非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷獨(dú)立相關(guān)。FI-LAB和非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷評分可在出現(xiàn)衰弱的臨床癥狀前檢測到患者的衰弱，以便及時(shí)采取干預(yù)措施。

4.2 FI-Lab與其他研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)I-LAB與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征相關(guān)。Joanna等[11]研究表明，F(xiàn)I-Lab分?jǐn)?shù)隨年齡增長而增加，但未顯示明顯性別差異。早年的女性FI-Lab得分高于男性，但中年時(shí)這種情況則發(fā)生逆轉(zhuǎn)，60歲后的男性FI-Lab得分與同年齡女性相比則升高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)I-Lab得分與自我報(bào)告健康狀況不佳、高醫(yī)療保健使用率和高殘疾率相關(guān)，這些關(guān)聯(lián)存在于所有年齡組。郝秋奎等[15]在對都江堰市90～108歲老年人的死亡率和FI-LAB間的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，高齡人群中必須注意血常規(guī)異常，且男性比女性更易虛弱。

目前大多數(shù)研究都集中在身體衰弱程度與特定健康相關(guān)問題的關(guān)聯(lián)上，但影響健康的內(nèi)在和外在因素（包括人格特征、個(gè)人社會(huì)環(huán)境和緊張的生活事件等），對FI-LAB也有著顯著影響。Katherine等[16]的研究擴(kuò)大了調(diào)查范圍，除性別、種族和收入外，重點(diǎn)關(guān)注FI-Lab在與心理控制、自尊、生活滿意度和抑郁癥狀的相關(guān)性。結(jié)果顯示，人口學(xué)特征方面：男性、低收入者和非裔美國人FI-Lab得分較高；年齡越高，受教育年限越短，得分略有上升；內(nèi)在特征方面：FI-Lab越高，生活滿意度越低，抑郁癥狀越多，但自尊也越高；社會(huì)環(huán)境方面：FI-Lab越高，向家人和朋友提供的幫助越少，但接受工具性幫助的程度越高；同時(shí)鄰里劣勢顯著地預(yù)測了較高的FI-Lab，這種關(guān)聯(lián)完全可以用種族來解釋，說明個(gè)人社會(huì)環(huán)境對FI-Lab的影響。王宇宸等[17]研究發(fā)現(xiàn)，采用實(shí)驗(yàn)室衰弱指數(shù)（FI-LAB）評價(jià)老年人衰弱情況時(shí)，其FI-LAB與睡眠情況有關(guān)聯(lián)，且FI-LAB越大，老年女性睡眠障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。

5 FI-LAB對患者不良健康結(jié)局的預(yù)測

隨著對衰弱研究的發(fā)展，越來越多的研究開始關(guān)注衰弱對患者不良健康家居的影響。Levana等[18]研究發(fā)現(xiàn)僅使用常規(guī)術(shù)前數(shù)據(jù)（簡單功能數(shù)據(jù)、共病指數(shù)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、體質(zhì)指數(shù)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)）能夠預(yù)測手術(shù)患者30 d的發(fā)病率和死亡率，其準(zhǔn)確性與正式的老年醫(yī)學(xué)評估相似，可幫助指導(dǎo)患者并最終干預(yù)措施的設(shè)計(jì)，以改善手術(shù)效果。施紅等[19]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)與老年人衰弱程度相關(guān)。在一項(xiàng)為期4年的回顧性隊(duì)列研究中，Cheung等納入了266例創(chuàng)傷患者，在就診后48 h內(nèi)采集樣本，使用23個(gè)參數(shù)構(gòu)建FILAB[20]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)I-LAB＞0.4定義的入院前衰弱與出院目的地、院內(nèi)并發(fā)癥和其他不良結(jié)局顯著相關(guān)。郝秋奎等[15]在對某社區(qū)90歲以上老年人的研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)I-Lab可預(yù)測3年死亡率，并表明高齡人群存在顯著的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Martin Ritt等[12]對306例老年病房住院患者的研究中發(fā)現(xiàn)，基于來自血常規(guī)和尿檢中的23項(xiàng)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的FI-Lab評分每增加0.01，患者6個(gè)月和1年死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加4.1%～5.4%，證明FI-Lab顯示了FI的關(guān)鍵特征，F(xiàn)I-Lab可作為單一衰弱測量使用或與其他衰弱測量儀器結(jié)合。Jakob等[12]研究表明，與入院時(shí)獲得的FI-Lab相比，出院前的FI-Lab評估的臨床狀態(tài)更能預(yù)測6個(gè)月和1年的死亡率；此外，住院期間FI-Lab的改善量揭示了FI-Lab對住院老年患者死亡率的預(yù)測能力。王玉婷等[21]在評估基于常規(guī)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的化療前FI-lab在預(yù)測老年原發(fā)性肺癌患者死亡率和化療不良反應(yīng)中作用的研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)I-lab值每增加0.01，死亡HR分別顯著增加2.0%（HR=1.02，95%CI：1.01～1.03）和23.0%（HR=1.23，95%CI：1.13～1.34）。FI-LAB越高，患者化療不良反應(yīng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。Hugh Logan Ellis[8]研究發(fā)現(xiàn)FIlab可用于預(yù)測多種不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，是量化體弱老年人急性疾病程度的有效方法。FI-lab評分越高，在研究期間住院天數(shù)越長，F(xiàn)I-lab每增加0.10（3個(gè)缺陷）與入院天數(shù)增加相關(guān)（RR=1.47，95%CI：1.41～1.54）；FI-lab與出院到更高水平的護(hù)理相關(guān)，F(xiàn)I-lab增加0.10的優(yōu)勢比（OR）為1.39（95%CI：1.27～1.52）；FI-lab評分越高，再入院率越高。FI-lab增加0.10與再入院危險(xiǎn)比（HR）為1.18（95%CI：1.11～1.26）；FI-lab評分增加0.10與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，病死率為1.45（95%CI：1.37～1.54）。

衰弱可能與常見的老年綜合征重疊，如肌肉減少癥、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、功能性殘等多種疾病。FI-lab對多種不良結(jié)局的預(yù)測能力被運(yùn)用到不同的疾病領(lǐng)域。陳嘉德等[22]研究表明，在終末期腎病老年患者中，F(xiàn)I-lab區(qū)分了預(yù)后好和預(yù)后差的患者，表現(xiàn)出良好的適用性，可作為區(qū)分患者預(yù)后的重要指標(biāo)。Trevor等[23]研究發(fā)現(xiàn)脊柱特異性脆弱指數(shù)的發(fā)展，包括放射學(xué)測量和/或相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室測量，對脊柱外科醫(yī)生來說可能是最可靠、最具預(yù)測性的。在探討心率校正QT間期（QTc）預(yù)測的危險(xiǎn)因素的研究中發(fā)現(xiàn)[24]，F(xiàn)I-Lab值越高，QTc異常延長的風(fēng)險(xiǎn)越高。FI-Lab值每增加10%，QTc異常延長的OR增加33%，F(xiàn)I-Lab可用于QTc延長的危險(xiǎn)分層，可以識(shí)別QTc延長風(fēng)險(xiǎn)增加的老年人。QTc延長與老年人群發(fā)生心血管事件或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。臨床可通過FI-Lab對心血管風(fēng)險(xiǎn)事件的進(jìn)行預(yù)測，采取提前干預(yù)措施。

6 總結(jié)與展望

FI-lab作為早期篩選工具，適用于衰弱篩查和長期規(guī)律的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，但對于急性環(huán)境適用性不強(qiáng)。FI-Lab依賴于客觀信息，不受個(gè)人回憶，不依賴于醫(yī)生（或自我）診斷，不受報(bào)告偏倚的影響，不會(huì)混淆潛在條件和結(jié)果，評分快速，切點(diǎn)清晰。FI-lab表現(xiàn)出FI的主要特征，可作為單一的脆弱測量或與其他脆弱儀器結(jié)合使用[24]，成為估算老年不良結(jié)局和預(yù)測患者的臨床結(jié)局的有效評估措施。最近的電子FI（e-FI）利用常規(guī)的初級(jí)保健健康記錄創(chuàng)建FI-lab，計(jì)算衰弱評分[24]，是一種方便快捷的選擇。同時(shí)FI-lab基于基本的生物過程，有助于進(jìn)行衰弱的風(fēng)險(xiǎn)分層并指導(dǎo)干預(yù)。我國對于FI-lab的研究尚不深入，適用人群及不同慢性疾病的特異性FI-Lab項(xiàng)目尚需更多研究進(jìn)行驗(yàn)證；對于FI-lab的研究數(shù)據(jù)只在入院48 h內(nèi)和出院前時(shí)間點(diǎn)獲得，未做到動(dòng)態(tài)監(jiān)測和對特殊時(shí)間節(jié)點(diǎn)的研究對比。未來研究中應(yīng)考慮多時(shí)間節(jié)點(diǎn)的動(dòng)態(tài)的縱向分析，以及FI-LAB與患者的認(rèn)知衰弱、心理社會(huì)因素等方面的影響關(guān)系，以及在不同急性環(huán)境條件下的作用