丁琦，王淑紅，馮曄子，黃新新，張歡歡，匡燕

乳酸（Lac）是葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，高乳酸血癥是重癥患者氧代謝障礙的結果，增高的血乳酸水平與重癥的嚴重程度和不良預后密切相關，與尿量和部分體征相比，血乳酸是更好的反映組織低灌注的替代指標，目前在臨床廣泛應用[1,2]?；旌响o脈血氧飽和度可反映全身組織氧供情況，也是反映心輸出量、動脈血氧含量和機體氧消耗情況的綜合指標，混合靜脈血須由右心漂浮導管抽取，臨床開展難度較大。研究表明，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）與混合靜脈血氧飽和度有一定的相關性，在臨床上更具可操作性，多數(shù)醫(yī)學中心更傾向于ScvO2作為復蘇終點[3]。靜-動脈血二氧化碳分壓差（Pv-aCO2）作為流量充分性指標，可指導血流動力學中的容量復蘇[4]。這三個指標內(nèi)涵不同，綜合應用有利于血流動力學治療的精細調(diào)整，根據(jù)臨床情況可選擇不同指標綜合評估。然而，乳酸、ScvO2及PvaCO2的聯(lián)合應用多用于指導膿毒癥及膿毒性休克的復蘇及評估預后[2,4,5]，而對于心源性休克、急性心力衰竭、急性冠脈綜合征等心臟重癥患者應用較少。因此，本研究探討乳酸、ScvO2及PvaCO2是否能夠預測心臟重癥患者的院內(nèi)病死率。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)納入2018年1月至2019年7月于鄭州市第七人民醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護病房住院的患者，對其臨床資料進行回顧性分析。排除標準：①入科24 h內(nèi)無動脈血氣及中心靜脈（頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈）血氣資料；②動脈血氣及中心靜脈血氣未同時檢測（間隔時間≥10 min）；③其它臨床資料不完整；④入院24 h內(nèi)死亡；⑤住院期間放棄治療。本研究最終納入符合標準的患者278例，患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料資料來源于鄭州市第七人民醫(yī)院病案信息系統(tǒng)。收集患者一般資料如年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、心肌梗死病史、冠狀動脈旁路移植術（CABG）病史、腦卒中病史；主要診斷：心源性休克、感染性休克、梗阻性休克（心包填塞、急性肺栓塞、張力性氣胸、左室流出道梗阻等）、呼吸衰竭（非心源性因素，Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭），其它如不符合以上診斷的感染、急性心力衰竭、急性冠脈綜合征、腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等；心功能分級：Killip分級或紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）；超聲心動圖資料：左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左房前后徑。

1.3 動脈血氣及中心靜脈血氣采集患者在入院 24 h內(nèi)至少同時采集3次動脈及中心靜脈血樣，應用全自動血氣分析儀進行檢測，檢測指標包括動脈血乳酸、堿剩余（BE）、ScvO2，以及根據(jù)動脈血氣及中心靜脈血氣計算出的Pv-aCO2，記錄入院24 h內(nèi)動脈血氣乳酸最大值、BE最小值、ScvO2最小值及Pv-aCO2最大值。

1.4 分組根據(jù)院內(nèi)是否死亡分為存活組（n=186）和死亡組（n=92），根據(jù)院內(nèi)是否發(fā)生心源性死亡分為對照組（存活及非心源性死亡，n=206）和心源性死亡組（n=72）。心源性死亡定義為心源性原因導致的死亡，包括心臟泵功能衰竭、心臟原因導致的惡性心律失常、心臟機械并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)管理和分析，連續(xù)變量先進行正態(tài)性檢驗，如符合正態(tài)分布，則以平均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，如不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)及四分位數(shù)間距描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料以實際例數(shù)或百分率表示，組間比較采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法，將采用logistic回歸模型分析院內(nèi)死亡事件的危險因素，以比值比（OR）來表示，繪制受試者工作特征曲線（ROC），計算不同血氣分析指標預測院內(nèi)全因死亡及院內(nèi)心源性死亡的敏感度、特異度、曲線下面積（AUC），并確定其截點值，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，log-rank檢驗生存率差異有無統(tǒng)計學意義，采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本臨床資料比較共納入患者278例，平均年齡（66.9±14.2）歲，其中男性140例（50.4%）。有高血壓病史148例（53.2%），糖尿病病史116例（41.7%），心肌梗死病史30例（10.8%），CABG病史6例（2.2%），腦卒中病史52例（18.7%）。入組患者中心源性休克162例（58.3%），梗阻性休克8例（2.9%），感染性休克4例（1.4%），呼吸衰竭18例（6.5%），其他患者86例（30.9%），232例患者的心功能分級≥3級（83.5%），平均NT-proBNP 3601.0（1192.0，9790.0）pg/ml，平均LVEF（49.8±12.6）%，平均LVEDD（50.7±9.1）mm，平均左房前后經(jīng)（38.1±6.9）mm。92例患者院內(nèi)死亡（最長住院時間42 d），存活組患者中心功能分級≥3級的比例明顯低于死亡組（P＜0.05），兩組其它資料無明顯統(tǒng)計學差異（P≥0.05），表1。

表1 院內(nèi)存活組與死亡組患者基本臨床資料比較

2.2 不同分組患者血氣分析資料比較將患者按院內(nèi)是否死亡分為存活組和死亡組，存活組乳酸明顯低于死亡組（P＜0.001），BE及ScvO2明顯高于死亡組（P＜0.01），Pv-aCO2無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。將患者按院內(nèi)是否發(fā)生心源性死亡分為對照組和心源性死亡組，對照組患者乳酸及Pv-aCO2明顯低于心源性死亡組（P＜0.01 ），BE及ScvO2明顯高于心源性死亡組（P＜0.01），表2。

表2 不同分組患者血氣分析資料比較

2.3 不同血氣分析指標對院內(nèi)全因死亡的預測價值比較ROC分析結果顯示，乳酸、BE及ScvO2均可預測院內(nèi)死亡， Lac≥7.15 mmol/L、BE≤-8.65 mmol/L、（100-SCVO2）≥40.3%即ScvO2≤59.7%的患者更易發(fā)生院內(nèi)死亡，其中乳酸的預測價值最好（AUC=0.784，敏感度63.6%，特異度84.8%，P＜0.001），BE次之，SCVO2最弱，PvaCO2無預測價值（圖1，表3）。

表3 不同血氣分析指標對院內(nèi)全因死亡的預測價值比較

圖1 不同血氣分析指標預測院內(nèi)全因死亡的ROC曲線

2.4 不同血氣分析指標對院內(nèi)心源性死亡的預測價值比較ROC分析結果顯示，乳酸、BE、ScvO2及Pv-aCO2均可預測院內(nèi)心源性死亡，乳酸≥3.74 mmol/L、BE≤-8.65 mmol/L、（100-SCVO2）≥40.3%即ScvO2≤59.7%、Pv-aCO2≥9.95 mmHg的患者更易發(fā)生院內(nèi)心源性死亡，其中乳酸的預測價值最好（AUC=0.824，敏感度79.4%，特異度83.7%，P＜0.001），BE、Pv-aCO2次之，ScvO2最弱（圖2，表4）。

表4 不同血氣分析指標對院內(nèi)心源性死亡的預測價值比較

圖2 不同血氣分析指標預測院內(nèi)心源性死亡的ROC曲線

2.5 院內(nèi)死亡相關因素的多因素logistic回歸分析結果校正心功能分級、BE、ScvO2等因素后，乳酸≥5 mmol/L是院內(nèi)死亡的獨立危險因素（OR=4.151，95%CI：2.274～7.577，P＜0.001），表5。

表5 院內(nèi)死亡相關因素的多因素logistic回歸

2.6 生存分析結果乳酸≥5 mmol/L、BE≤-6 mmol/L、ScvO2≤60%的患者42 d累積生存率明顯低于對照組（P＜0.05），而Pv-aCO2≥6 mmHg的患者42 d累積生存率與對照組無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），圖3。

圖3 不同分組患者42 d發(fā)生院內(nèi)臨床事件的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

近年來，心臟重癥發(fā)展迅速，已建立較完善的學科理論體系，與綜合重癥患者不同，心臟重癥患者多合并心功能不全，甚至心源性休克，其核心理念是讓心臟休息的同時維持氧供需的平衡。作為氧代謝的指標，血乳酸、ScvO2及PvaCO2越來越多地被用來評估患者的病情，指導血流動力學治療，評估預后[1,3-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸、BE及ScvO2均可預測院內(nèi)全因死亡及心源性死亡，其中乳酸的預測價值最大，而Pv-aCO2可預測院內(nèi)心源性死亡，對院內(nèi)全因死亡無預測價值。

乳酸及ScvO2均為膿毒癥病死率的獨立預測因素，兩者任一指標的正常均與膿毒癥及膿毒性休克預后的改善相關[8-10]。此外，乳酸及ScvO2均可作為心源性休克及失血性休克組織缺氧的指標[11-13]。然而，單一指標及靜態(tài)指標均存在局限性。多種原因均可引起乳酸升高，除休克、心肺復蘇等氧供不足或氧利用障礙等原因導致乳酸升高外，局部組織缺血、藥物、肝功能障礙等多種原因亦可引起乳酸升高[14]，單純監(jiān)測某一時刻的血乳酸水平不能準確反映組織氧供、氧耗的動態(tài)變化，應進行連續(xù)的乳酸監(jiān)測[3]，并將乳酸清除率作為復蘇的指導目標[15]。ScvO2可提供氧輸送與氧供需平衡的重要信息，ScvO2下降提示氧輸送不足，尤其是合并高乳酸血癥時。然而，在部分休克患者中ScvO2并不低，或經(jīng)充分液體復蘇后，ScvO2已糾正至正常范圍，但組織仍存在缺氧及低灌注狀態(tài)[16,17]。當患者循環(huán)血流量不足，組織低灌注情況下，外周組織產(chǎn)生CO2增多且清除CO2能力下降，導致Pv-aCO2升高，因此PvaCO2作為衡量組織血流與氧需之間關系的重要流量監(jiān)測指標，是早期容量復蘇是否成功的補充指標之一，從而避免出現(xiàn)當ScvO2已達標，但患者仍存在組織灌注不足的假象[18]。同乳酸一樣，指南同樣建議動態(tài)監(jiān)測ScvO2、Pv-aCO2變化以指導治療[3,6]。在重癥監(jiān)護病房的特定人群（如心源性休克患者）中，BE被證明是死亡的強有力的預測因子[19]。為避免單次測量及單一指標的局限性及誤差，我們在患者入院24 h內(nèi)多次測量動脈及中心靜脈血氣，獲取動脈血氣乳酸最大值，BE最小值，ScvO2最小值及Pv-aCO2最大值，并分析乳酸、BE、ScvO2及Pv-aCO2等多項指標與心臟重癥患者院內(nèi)死亡的關系。在本研究隊列中，多數(shù)患者入院時存在以低心輸出量或血氧飽和度下降為特征的氧供需失衡，并繼發(fā)嚴重的代謝性酸中毒，故總體患者入科時乳酸、Pv-aCO2明顯升高，BE、ScvO2明顯下降，且與存活患者相比，院內(nèi)死亡患者入院時氧供需失衡更加明顯。

ScvO2下降是氧供需失衡的結果，但感染性休克的患者常伴有血流重新分布、動靜脈短路、氧彌散距離增大、線粒體應用氧障礙等病理生理基礎，組織細胞的惡性缺氧導致了ScvO2正?；蛟龈遊20]，ScvO2并不能準確判斷感染性休克患者的預后[21]，高ScvO2患者，氧供需失衡可能更為嚴重，往往是預后較差的標志。然而，本研究人群大部分以心源性休克為主要診斷（58.3%），而感染性休克占極少數(shù)（1.4%），多數(shù)患者不存在感染性休克時的動靜脈短路等病理生理基礎，故多數(shù)患者氧供需障礙表現(xiàn)為ScvO2下降，且與院內(nèi)存活患者相比，院內(nèi)死亡患者ScvO2下降更加明顯。組織血流量減少是Pv-aCO2升高的主要決定因素[22]，因此Pv-aCO2被認為是有足夠的靜脈血流量來清除外周組織產(chǎn)生的CO2的指標[23,24]。本研究中，當以院內(nèi)心源性死亡為分組依據(jù)時，存活及非心源性死亡組與心源性死亡組的入院初始Pv-aCO2有統(tǒng)計學差異，且ROC分析發(fā)現(xiàn)，PvaCO2可預測院內(nèi)心源性死亡，但對于全因死亡無預測價值，分析原因可能是心源性死亡患者，入院時存在明顯的心輸出量下降等因素導致組織血流量明顯減少，Pv-aCO2明顯升高，而全因死亡患者除心源性原因外，尚包括呼吸衰竭、腎功能衰竭、感染等未影響組織血流量的原因。

雖然乳酸升高有組織缺氧/低灌注因素（A型）及非組織缺氧/低灌注因素（B型）[14]，但在感染性休克、心源性休克、心肺復蘇、創(chuàng)傷、腸系膜缺血、重癥監(jiān)護等多種人群中，均提示預后不良[14,15,25]。研究顯示，在急性心臟病患者（急性冠脈綜合征、心源性休克、心肺復蘇、急性失代償性心力衰竭）中，乳酸升高與不良預后明顯相關（包括病死率、院內(nèi)并發(fā)癥等）[13,26]。本研究發(fā)現(xiàn)，相比于其它指標，乳酸對本研究人群院內(nèi)死亡的預測價值更大。

本研究的局限性在于：①研究人群較混雜，未研究乳酸、ScvO2、Pv-aCO2等指標對單一人群的預后價值；②僅選擇了入院初始24 h內(nèi)的指標，分析其對疾病預后的價值，未分析指標的動態(tài)變化如6 h乳酸清除率對預后的影響；③僅分析了上述指標與院內(nèi)病死率的關系，是否能預測遠期病死率需進一步隨訪。