李長(zhǎng)平，張明茹，任庭誼，陳忠

急性冠脈綜合征（ACS）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑募毙耘R床事件之一[1]，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損、內(nèi)皮下脂質(zhì)堆積、局部炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)[2]。最近的有證據(jù)表明，果蠅無翅基因（Wnt）信號(hào)通路是心血管疾病炎癥過程的重要調(diào)節(jié)因子[3]，當(dāng)血管內(nèi)皮功能受損時(shí)，大量炎癥細(xì)胞聚集于內(nèi)皮下，導(dǎo)致Wnt信號(hào)通路被過度激活，包括Wnt配體蛋白、胞漿中的信號(hào)傳導(dǎo)分子、胞核中的轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子等表達(dá)量上調(diào)，誘導(dǎo)血管平滑肌增殖、遷移以及血管鈣化等過程[4]?；谏鲜隼碚?，Wnt信號(hào)通路過度激活是冠心病發(fā)生的早期事件且貫穿于疾病進(jìn)展始終，對(duì)于深入理解ACS的發(fā)生機(jī)制以及尋找高特異性的生物標(biāo)志物有一定的參考價(jià)值。Dickkopf相關(guān)蛋白-1（DKK-1）作為天然拮抗Wnt信號(hào)通路的內(nèi)源性小分子物質(zhì)，一方面可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合Wnt蛋白膜受體，抑制經(jīng)典型Wnt通路；另一方面通過非Wnt途徑參與內(nèi)皮細(xì)胞代謝過程[5]。目前關(guān)于Wnt信號(hào)通路與ACS發(fā)病相關(guān)性的臨床研究尚少，本研究擬通過分析ACS患者血清中DKK-1、Wnt-5a含量變化及與冠脈病變嚴(yán)重程度和患者近期預(yù)后關(guān)系，為深入闡述ACS的發(fā)病機(jī)制以及為臨床上冠心病病情評(píng)估尋找新的的參考指標(biāo)提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對(duì)象選取2019年1至12月于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科接受治療的ACS患者120例為ACS組，其中男性75例，女性45例，年齡38～84歲，平均年齡（64.18±12.77）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診，且符合國(guó)際心臟病協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織（ISFC/WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者簽署知情同意書，確保研究期間，自愿配合醫(yī)護(hù)人員檢查；③無其他器質(zhì)性心臟疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌炎、慢性心力衰竭、陳舊性心肌梗死者以及近1月內(nèi)他汀類藥物服用史者；②合并其他嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、凝血功能障礙、免疫性疾病、肝腎功能嚴(yán)重不全或其他嚴(yán)重的慢性疾病者或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者。另外，納入30例同期在我院行體格檢查且年齡和性別構(gòu)成與ACS組患者相匹配的非冠心病人群為對(duì)照組，其中男性15例，女性15例，年齡35～85歲，平均年齡（66.73±13.04）歲；各項(xiàng)心功能指標(biāo)檢查正常且冠脈造影檢查陰性；排除標(biāo)準(zhǔn)同ACS患者。

1.1.2 研究分組①根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心電圖檢查，將患者分為不穩(wěn)定性心絞痛（UA）組（n=47例）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）組（n=33例）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）組（n=40例）。②按照病變狹窄累積左冠狀動(dòng)脈（冠脈）的左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠脈（RCA）、左主干（LM）的支數(shù)分為單支病變亞組（n=43例）、雙支病變亞組（n=49例）、多支病變亞組（n=28例）。③根據(jù)Gensini評(píng)分對(duì)冠脈病變狹窄程度進(jìn)行評(píng)分，分為輕度病變（0～30分）亞組（n=37例）、中度病變（31～60分）亞組（n=48例）、重度病變（＞60分）亞組（n=35例）。

1.2 研究方法

1.2.1 冠脈造影檢查采用Judkins法[7]，取患者右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈（若右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺失敗則改為右側(cè)股動(dòng)脈）進(jìn)行導(dǎo)管穿刺，多角度體位對(duì)右冠脈（2個(gè)體位）、左冠脈（4個(gè)體位）進(jìn)行投照，全數(shù)字化平板探測(cè)器血管造影機(jī)型號(hào)為飛利浦Allura Xper FD20，采用DSA圖像處理系統(tǒng)定量分析冠脈病變支數(shù)和狹窄程度。

1.2.2 血清DKK-1和Wnt-2水平檢測(cè)進(jìn)行冠脈造影前采集空腹肘靜脈血3 ml，3000 r/min離心 20 min，收集上清，保存在-20℃待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）檢測(cè)血清DKK-1和Wnt-5a水平，試劑盒購(gòu)自?shī)W地利BIOMEDICA公司，配套儀器 K6600-A全波長(zhǎng)多功能酶標(biāo)儀購(gòu)自北京凱奧科技發(fā)展有限公司。

1.2.3 血液常規(guī)指標(biāo)檢測(cè)采用Cobas 8000型全自動(dòng)血液生化分析儀（美國(guó)羅氏公司）直接測(cè)定患者總膽固醇（TC）， 三酰甘油（TG），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）。

1.3 治療及近期預(yù)后ACS組患者入院后進(jìn)行規(guī)范的ACS治療，在藥物治療的同時(shí)均成功接受經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板藥物，繼續(xù)使用β受體阻滯劑、降脂藥等治療，并記錄患者住院期間主要不良心臟事件（MACE）[8]的發(fā)生情況。MACE包括急性心肌梗死、惡性心律失常、左心功能不全、心力衰竭、心源性猝死、非心源性死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較ACS組和非冠心病組之間或者M(jìn)ACE亞組和非MACE亞組之間各連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；而比較不同ACS類型亞組間、不同病變支數(shù)亞組間或者不同冠脈病變程度亞組間各連續(xù)變量采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson 法和Spearman法分析ACS患者 DKK-1、Wnt-5a水平與Gensini評(píng)分的相關(guān)性。采用多因素Logistic回歸分析影響ACS患者近期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS組患者和非冠心病組人群基線臨床資料和血清DKK-1、Wnt-2水平比較兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒、糖尿病、空腹血糖、血脂水平等比較，ACS組患者血清TC、TG、LDL-C、DKK-1和Wnt-5a水平均高于非冠心病組人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 ACS組患者和非冠心病組患者基線臨床資料和血清DKK-1、Wnt-5a水平比較

2.2 不同類型ACS患者血清DKK-1和Wnt-5a水平表達(dá)差異與UA亞組相比，NSTEMI亞組和STEMI亞組患者血清DKK-1和Wnt-5a水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而NSTEMI亞組和STEMI亞組患者血清DKK-1和Wnt-5a水平比較差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表2。

表2 不同類型ACS患者血清DKK-1和Wnt-5a水平比較

2.3 不同病變支數(shù)ACS患者血清DKK-1和Wnt-5a水平表達(dá)差異多支病變亞組患者血清DKK-1、Wnt-5a水平高于單支病變亞組和雙支病變亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且雙支病變亞組血清Wnt-5a水平高于單支病變亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表3。

表3 不同病變支數(shù)ACS患者血清DKK-1和Wnt-5a水平比較

2.4 不同冠脈病變程度ACS患者血清DKK-1和Wnt-5a水平表達(dá)差異隨著冠脈病變程度越高，ACS患者血清DKK-1和Wnt-5a水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表4。

表4 不同冠脈病變程度ACS患者血清DKK-1和Wnt-5a水平比較

2.5 ACS患者血清DKK-1和Wnt-5a水平與Gensini評(píng)分相關(guān)性分析經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，ACS患者血清DKK-1和Wnt-5a水平呈現(xiàn)正相關(guān)性（r=0.299，P=0.001）。此外，血清DKK-1和Wnt-5a與Gensini評(píng)分均呈正相關(guān)性（r=0.685，0.684，P＜0.001），圖1。

圖1 ACS患者血清DKK-1和Wnt-5a水平彼此間的關(guān)系及與Gensini評(píng)分的相關(guān)性

2.6 ACS患者住院期間MACE發(fā)生情況住院期間，120例ACS患者中34例（28.33%）發(fā)生MACE（包括急性心肌梗死3例，惡性心律失常19例，左心功能不全8例，心力衰竭3例，心源性猝死1例），作為MACE組；其余未發(fā)生MACE的患者視為非MACE組。比較MACE組和非MACE組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒、糖尿病、空腹血糖、TC等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但MACE組患者中飲酒、高血壓或糖尿病的比例、空腹血糖水平、血清TC、TG、LDL-C、DKK-1、Wnt-5a、Gensini評(píng)分、多支病變比例高于非MACE組患者，HDL-C水平低于非MACE組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表5。

表5 MACE亞組和非MACE亞組患者基線臨床資料比較

2.8 多元Logistic回歸法分析ACS患者近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素經(jīng)多元Logistic回歸分析，高血壓病史、糖尿病史、DKK-1和Wnt水平升高、Gensini評(píng)分增加及多支病變是ACS患者住院期間發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），表6。

表6 多元Logistic回歸模型分析ACS患者住院期間發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素

3 討論

急性冠脈綜合征（ACS）病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，預(yù)后差，致死率較高[9]，如何及時(shí)做出準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層以及病情評(píng)估是急診科醫(yī)師面臨的重要難題之一。除了依據(jù)主訴、病史、心電圖等資料外，尋找敏感的預(yù)后評(píng)估生物標(biāo)志分子對(duì)于臨床精準(zhǔn)醫(yī)療、延緩疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。

Wnt信號(hào)通路是真核生物進(jìn)展過程中一條非常保守的級(jí)聯(lián)放大信號(hào)通路，與細(xì)胞增殖分化過程密切相關(guān)，不僅參與人類胚胎發(fā)育和器官形成，且在一些病理生理中也起著至關(guān)重要的作用（如腫瘤的形成、肥胖、胰島素抵抗、纖維化和炎癥反應(yīng)等）[10]。包括經(jīng)典Wnt途徑（即Wnt/β-catenin信號(hào)通路）和非經(jīng)典Wnt途徑（即平面細(xì)胞極性途徑和Wnt/Ca2+通路）。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，冠心病患者在缺血缺氧的病理狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致Wnt信號(hào)通路被過度激活[11]。楊志家等[12]發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者外周血單個(gè)核細(xì)胞Wnt/β-catenin基因表達(dá)量顯著上調(diào)，而抑制Wnt/β-catenin信號(hào)通路的活性則有利于改善患者預(yù)后。Wnt-5a是非經(jīng)典Wnt途徑的啟動(dòng)因子，也是眾多炎性介質(zhì)中的一員，通過激活Wnt/Ca2+通路誘導(dǎo)核因子-kappaB發(fā)生核移位，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)的發(fā)生[13]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)ACS患者血清Wnt-5a水平顯著高于非冠心病組人群，且隨冠脈病變嚴(yán)重程度和病變支數(shù)增加，血清Wnt-5a水平也顯著升高，說明ACS患者Wnt信號(hào)通路過度激活與Wnt-5a水平升高有關(guān)。

此外，DKK-1是Wnt信號(hào)通路下游重要的靶向因子，同時(shí)對(duì)于經(jīng)典Wnt途徑具有一定的負(fù)向反饋調(diào)節(jié)作用。程航等[14]證實(shí)，冠心病患者血清DKK-1水平普遍升高，且與冠脈病變程度呈顯著正相關(guān)性。本研究中，我們同樣證實(shí)ACS患者血清AKK-1水平高于健康對(duì)照人群，并且隨著冠脈病變嚴(yán)重程度和病變支數(shù)增加，血清DKK-1水平也顯著升高，推測(cè)可能是由于DKK-1能夠募集大量炎性因子和炎癥細(xì)胞發(fā)生血管內(nèi)皮浸潤(rùn)，誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和纖維化損傷，并且影響冠狀粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。此外，通過Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，ACS患者血清DKK-1和Wnt-5a水平呈現(xiàn)出一定的正相關(guān)性，且通過多因素Logistic回歸分析證實(shí)，DKK-1和Wnt-5a水平升高均是導(dǎo)致ACS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。說明DKK-1和Wnt-5a可能是通過誘導(dǎo)不同的生物學(xué)途徑參與ACS病情演變過程。雖然DKK-1對(duì)經(jīng)典Wnt途徑有一定負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，但也可通過誘導(dǎo)血管內(nèi)皮活化增加內(nèi)皮細(xì)胞和血小板之間的炎癥反應(yīng)，從而影響響粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展與穩(wěn)定性。而Wnt-5a則是通過激活非經(jīng)典Wnt/Ca2+途徑活化下游核因子-kappaB，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)的發(fā)生[15]。

綜上所述，急性冠脈綜合征患者血清DKK-1、Wnt-5a水平普遍高于非冠心病人群，且與冠脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性。血清DKK-1、Wnt-5a水平增加，預(yù)示著ACS患者近期預(yù)后不良，住院期間不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。密切監(jiān)測(cè)ACS患者血清DKK-1和Wnt-5a水平有助于指導(dǎo)患者危險(xiǎn)分層及二級(jí)預(yù)防治療，進(jìn)而提高臨床獲益并改善近期預(yù)后。