連延華，張曉樂，高麗

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前治療急性冠脈綜合征（ACS）最主要的血運(yùn)重建手段之一，可迅速恢復(fù)缺血心肌的血流灌注，雙重抗血小板治療，包括阿司匹林和P2Y12抑制劑，對于預(yù)防復(fù)發(fā)性血栓事件（如支架內(nèi)再狹窄）是必不可少的[1,2]。目前指南推薦血小板抑制劑替格瑞洛較氯吡格雷對預(yù)防血栓事件更有效。然而，這種更好的療效同時(shí)也伴隨著更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷是一種通過肝細(xì)胞色素P450酶轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，進(jìn)而不可逆地抑制血小板P2Y12受體，從而抑制血小板聚集[3]。然而，根據(jù)血小板功能檢測，約30%的亞洲人群對氯吡格雷的反應(yīng)不足，可能與遺傳變異有關(guān)，例如CYP2C19*2和*3等位基因缺失等[4]。在沒有這些缺失等位基因的患者中，氯吡格雷顯示出與替格瑞洛相似的療效。因此，我們前瞻性分析了在我院進(jìn)行CYP2C19基因指導(dǎo)用藥的ACS患者PCI術(shù)后結(jié)局，以確定基因?qū)虿呗允欠衲軌蛟诓辉黾邮状蜳CI患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的情況下降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

1 對象和方法

1.1 研究對象納入240例年齡＞18歲的ACS患者，均為2018年3月至2019年5月于南陽市第二人民醫(yī)院就診，具有明確的PCI指征，并在術(shù)后接受計(jì)劃12個(gè)月的雙重抗血小板治療；患者簽署知情同意書，自愿提供血液或唾液DNA樣本進(jìn)行基因檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PCI失敗者；②在隨機(jī)化之前患者已知CYP2C19分型者；③具有顱內(nèi)出血史、器官移植史或已知合并惡性腫瘤病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝功能不全者；④對抗血小板藥物具有禁忌癥者；⑤正在接受免疫抑制治療或已知有自體免疫性疾?。ㄈ缛祟惷庖呷毕莶《尽⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）者。本研究方案經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，由我院數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督試驗(yàn)的進(jìn)行和安全。

1.2 隨機(jī)化分組和治療使用Medidata Balance隨機(jī)化系統(tǒng)按年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、疾病表現(xiàn)等進(jìn)行1:1隨機(jī)分組，隨機(jī)化在PCI后72 h內(nèi)完成。PCI方案、支架的選擇、口服P2Y12抑制劑（替格瑞洛）的負(fù)荷量等由主管醫(yī)師決定?；颊弑浑S機(jī)分為基因指導(dǎo)治療組和常規(guī)治療組，每組各120例?；蛑笇?dǎo)治療組，患者將進(jìn)行前瞻性等位基因即時(shí)檢測（POCT），以指導(dǎo)抗血小板治療；常規(guī)治療組，患者將接受氯吡格雷治療，并在治療1年結(jié)束時(shí)進(jìn)行回顧性基因型分析。在基因指導(dǎo)治療組，對患者進(jìn)行靜脈血取樣使用Spartan Rx CYP12Y12基因POCT。對于CYP2C19*2或*3功能缺失（LOF）等位基因者，處方給予替格瑞洛（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字J20171077）90 mg（bid）維持劑量，而對于攜帶CYP2C19*2或*3野生型等位基因者，處方給予氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029]75 mg/d。常規(guī)治療組患者口服氯吡格雷75 mg/d。根據(jù)指南推薦，患者在PCI前或術(shù)后首次給予氯吡格雷300～600 mg負(fù)荷劑量或180 mg替格瑞洛負(fù)荷劑量，此外所有患者均服用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健公司，國藥準(zhǔn)字J20171021）100 mg/d；連續(xù)使用1年。

1.3 CYP2C19基因型檢測方法 患者在入院后次日清晨采肘靜脈血5 ml，乙二胺四乙酸抗凝后行基因檢測。操作步驟為提取DNA、進(jìn)行DNA PCR擴(kuò)增以及雜交顯色掃描。相關(guān)DNA提取試劑盒購自美基生物科技有限公司，基因多態(tài)性試劑盒購自武漢友芝友醫(yī)療科技股份有限公司。全自動(dòng)PCR儀和顯色掃描儀器均由上海百傲科技有限公司生產(chǎn)。

1.4 治療結(jié)局研究協(xié)調(diào)員分別在出院時(shí)、 PCI后1月、6月和12月對研究相關(guān)事件進(jìn)行電話或入院評估。主要研究終點(diǎn)為主要不良心血管事件，包括任何原因引起的死亡、再發(fā)心肌梗死、明確的支架內(nèi)血栓、腦梗死（定義為一種新的神經(jīng)功能缺陷，持續(xù)超過24 h或死亡，排除其他已知的原因，如創(chuàng)傷）。次要研究終點(diǎn)為主要出血事件（根據(jù)血小板已知和患者結(jié)局（PLATO）試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)）或輕微出血事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或四分位數(shù)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。COX風(fēng)險(xiǎn)模型分析計(jì)算95%置信區(qū)間的風(fēng)險(xiǎn)比。使用Kaplan-Meier 估計(jì)冠心病患者PCI后預(yù)后生存函數(shù)，組間不良心血管事件分布差異使用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線臨床資料比較與常規(guī)治療組比較，基因指導(dǎo)治療組在左室射血分?jǐn)?shù)（LEVF）、比伐盧定、CCB的使用率上高于常規(guī)治療組，在肝素使用率上低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余年齡、性別、BMI、金屬支架長度、高血壓、糖尿病、高血脂、家族冠心病史、吸煙史、PCI手術(shù)時(shí)間、GpⅡbⅢa受體拮抗劑、β受體拮抗劑、ACEI、ARB、質(zhì)子泵抑制劑、冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變支數(shù)、支架類型等資料無明顯差異（P＞0.05），表1。

表1 常規(guī)治療組和基因指導(dǎo)治療組患者臨床基線資料比較

2.2 兩組患者治療結(jié)局分析235例（97.92%）患者在研究期間完成隨訪或死亡，其余5例在12個(gè)月前退出研究或未完成隨訪，中位隨訪時(shí)間為365 d。常規(guī)治療組發(fā)生研究終點(diǎn)事件21例（17.5%），基因指導(dǎo)治療組發(fā)生主要研究終點(diǎn)事件5例（4.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 常規(guī)治療組和基因指導(dǎo)治療組主要不良事件發(fā)生情況比較

2.3 所有患者預(yù)后分析以是否發(fā)生終點(diǎn)事件作為因變量進(jìn)行賦值（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），校正年齡、性別、體質(zhì)量、危險(xiǎn)因素、PCI類型、臨床用藥、冠脈病變情況以及治療方案等因素后，經(jīng)多因素COX回歸分析證實(shí)，基因指導(dǎo)治療比常規(guī)治療方案更有利[HR：4.311（95%CI：1.617～11.490），P＜0.05]。經(jīng)過Kaplan-Meier曲線分析，結(jié)果顯示使用基因指導(dǎo)治療組終點(diǎn)事件發(fā)生率低于常規(guī)治療組（Log Rank χ2=10.164，P=0.001），圖1。

圖1 常規(guī)治療組和基因指導(dǎo)治療組時(shí)間-事件（Kaplan-Meier）曲線分析

2.4 基因指導(dǎo)治療組CYP2C19＊2或＊3 LOF患者與常規(guī)治療組患者預(yù)后分析剔除失訪的患者，基因指導(dǎo)治療組中CYP2C19*2或*3 LOF患者為86例，非LOF患者32例，排除非LOF患者，Kaplan-Meier曲線分析發(fā)現(xiàn)剩下患者中，使用基因指導(dǎo)治療患者終點(diǎn)事件發(fā)生率低于常規(guī)治療組（Log Rank χ2=5.757，P=0.016）。經(jīng)COX分析，對于CYP2C19*2或*3 LOF缺失的患者，使用基因指導(dǎo)治療比常規(guī)治療更有利[HR：3.119（95%CI：1.170～8.315），P＜0.05]，圖2。

圖2 常規(guī)治療組和基因指導(dǎo)治療組CYP2C19*2或*3 LOF患者時(shí)間-事件（Kaplan-Meier）曲線分析

3 討論

ACS患者PCI后的抗凝、抗血栓治療非常重要，氯吡格雷是目前臨床應(yīng)用很廣泛的抗血小板藥物，但其療效受到CYP2C19基因變異的影響[5]。因此我們探討了基因檢測是否對ACS患者PCI后抗血小板藥物選擇的指導(dǎo)性作用。我們發(fā)現(xiàn)，在ACS患者PCI后，使用基因指導(dǎo)下選擇P2Y12抑制劑可降低小出血事件上發(fā)生率，同時(shí)經(jīng)過Kaplan-Meier曲線和COX模型的分析，對于具有CYP2C19*2或*3 LOF的患者，使用基因檢測指導(dǎo)下用藥更有利。

抗栓治療是目前幾乎所有指南都建議的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗局委煼绞街唬貏e是對于進(jìn)行過PCI的患者，術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板治療方案（阿司匹林+P2Y12抑制劑），是必需的[6,7]。在國內(nèi)外眾多冠心病相關(guān)指南上，都推薦在發(fā)生ACS后1年內(nèi)，長期使用P2Y12抑制劑作為抗栓治療[8,9]。氯吡格雷和替格瑞洛都是常見的P2Y12抑制劑，用于抗栓治療具有良好效果。氯吡格雷是目前臨床上運(yùn)用最廣泛的P2Y12抑制劑，在某些研究認(rèn)為與氯吡格雷比較，替格瑞洛療效更好，但對于年齡偏大以及偏瘦患者其出血幾率更大[10]。氯吡格雷是通過肝經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝后才能產(chǎn)生活性物質(zhì)的前體藥物，但這個(gè)酶受到CYP2C19基因的影響，因此對于部分氯吡格雷療效不佳的患者，研究發(fā)現(xiàn)主要是與基因多態(tài)性發(fā)生的抵抗性有關(guān)，且在亞裔患者中更為多見[11-13]。根據(jù)CYP2C19的基因檢測結(jié)果，可將臨床上的患者分為慢、中間、快代謝類型，對于非快代謝型的患者其對氯吡格雷可產(chǎn)生抵抗性，可能是PCI后MACE發(fā)生的原因[14,15]。

美國食品和藥物管理局和歐洲藥品管理局在氯吡格雷的包裝上，建議使用氯吡格雷治療前應(yīng)該進(jìn)行基因檢測確定代謝類型[16]。同樣，在近來的多種臨床中認(rèn)為基因檢測應(yīng)該被應(yīng)用在冠心病患者的抗栓藥物使用前，用于指導(dǎo)臨床用藥。因?yàn)閷τ诰哂蠧YP2C19等位基因功能缺失的患者，使用氯吡格雷會(huì)導(dǎo)致不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，而新型P2Y12抑制劑普拉格雷或替格瑞洛并不會(huì)受到基因功能缺失的影響，因此具有良好的效果。而在另外的某些研究中認(rèn)為，對于使用氯吡格雷療效不夠理想的患者，僅約10%的原因認(rèn)為與基因多態(tài)性有關(guān)，因此不建議使用基因檢測作為常規(guī)治療[17]。我們的研究是鑒于基因指導(dǎo)冠心病患者臨床用藥具有爭議的基礎(chǔ)上，為基因檢測指導(dǎo)冠心病患者的臨床用藥提供參考依據(jù)。我們研究結(jié)果顯示，對于ACS患者，使用基因指導(dǎo)下再選擇P2Y12抑制劑可降低ACS患者PCI后出血事件的發(fā)生，與多位學(xué)者的研究類似。如周瑞紅等[18]在對60例心肌梗死后行PCI的患者研究發(fā)現(xiàn)，使用基因檢測指導(dǎo)下進(jìn)行抗栓治療的患者臨床心血管事件發(fā)生率顯著低于未進(jìn)行基因檢測而直接使用氯吡格雷組。在ACS患者中，Liu等[19]通過一項(xiàng)Meta分析，發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)治療組比較，使用基因型引導(dǎo)治療組的患者在高血壓、全因死亡率、心肌梗死等方面風(fēng)險(xiǎn)降低。在Claassens等[20]的一項(xiàng)多中心、大樣本的臨床研究中，通過非劣效性實(shí)驗(yàn)證明，使用基因指導(dǎo)進(jìn)行PCI后的抗栓治療和標(biāo)準(zhǔn)治療主要臨床獲益并無明顯差異，但對于主要的出血結(jié)果，使用基因指導(dǎo)治療組的柏拉圖大出血或小出血少于標(biāo)準(zhǔn)治療組，這種差異主要是柏拉圖小出血上的差異。我們研究中也體現(xiàn)了這一點(diǎn)。但另有研究中提出了相反意見，Pereira等[21]進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)基因型指導(dǎo)下選擇口服P2Y12抑制劑，與常規(guī)氯吡格雷治療相比，在心血管死亡、心肌梗死、中風(fēng)、支架血栓形成和嚴(yán)重復(fù)發(fā)性缺血的等臨床事件兩組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對于目前的多種研究具有爭議的現(xiàn)狀，應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模多中心的臨床試驗(yàn)。

綜上所述，與常規(guī)氯吡格雷治療相比，基因檢測指導(dǎo)下口服P2Y12抑制劑可以降低冠心病患者PCI后的部分出血事件，同時(shí)對于未知CYP2C19*2或*3等位基因情況和具有CYP2C19*2或*3LOF的患者，使用基因指導(dǎo)治療更有利。