劉磊，賀慧娟，張明明，王皓

近年來，隨著人口老齡化和富營養(yǎng)化的日益嚴(yán)重，心血管疾病成為繼惡性腫瘤之后威脅人類健康的主要疾病[1]。急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，是一種常見的心血管疾病[2]?！都毙怨诿}綜合征急診快速診治指南（2019）》要求臨床醫(yī)生對ACS患者盡快再通阻塞血管，截止目前，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）是治療ACS首選治療方式，再通率高，但仍有部分ACS患者盡管及時予以PCI，其術(shù)后亦可發(fā)生主要不良心臟事件（MACE）[3,4]。因此尋找準(zhǔn)確度高且簡易有效的指標(biāo)以早期辨別ACS高危患者對ACS防治十分重要。2017年歐洲心臟病指南將心電圖、影像學(xué)、血流動力學(xué)及生物標(biāo)記物等納入ACS患者診治策略，但缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，探尋之路任重而道遠(yuǎn)[5]。研究發(fā)現(xiàn)，除冠脈病變程度外，炎癥反應(yīng)也是影響ACS患者預(yù)后的重要因素[6]。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因素貫穿于動脈粥樣硬化病變整個過程，基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1α（SDF-1α）作為新近發(fā)現(xiàn)的重要細(xì)胞趨化因子在動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中占有重要地位，但其在ACS的臨床價值尚不完全清楚[7]。因此，本研究選取2017年1月至2019年12月收治的106例ACS且行PCI患者作為研究對象，研究血SDF-1α在急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)前、后的變化及其與主要不良心血管事件的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年1月至2019年12月于鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院收治并確診為ACS且行PCI的106例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的《急性冠脈綜合征診療指南》[8]確認(rèn)為ACS首診患者；②符合PCI指征且行PCI者；③資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它心腦血管疾病者；②合并惡性腫瘤者；③合并肝腎等重要器官嚴(yán)重病變者；④中途失訪者。所有患者均知情且簽署同意書，本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法入院確診后確認(rèn)行PCI：術(shù)前給予阿司匹林腸溶片和氯吡格雷進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板聚集治療，靜脈注射普通肝素；行冠脈造影術(shù)，明確心肌梗死相關(guān)罪犯血管；征求患者及家屬簽字同意后行PCI。

1.2.2 檢測方法PCI術(shù)前和術(shù)后第1 d抽取患者外周靜脈血3 ml于EDTA抗凝管中，4000 r/min離心5 min分離血漿，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿SDF-1α水平，其中SDF-1α單克隆抗體購自美國Sigma公司，VIDAS全自動酶聯(lián)免疫分析儀購自法國梅里埃公司。

1.3 隨訪以PCI當(dāng)天為起點(diǎn)進(jìn)行隨訪，隨訪至2020年12月，記錄不良心血管疾病發(fā)生情況及具體時間，以術(shù)后24個月內(nèi)主要不良心血管事件（MACE）（包括血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死、心源性死亡和全因死亡）為終點(diǎn)事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間和同組不同時間點(diǎn)兩兩比較為t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試工作者曲線（ROC）分析術(shù)前SDF-1α和術(shù)后-術(shù)前SDF-1α差值（后續(xù)簡稱SDF-1α差值）對ACS患者PCI預(yù)后的預(yù)測價值；繪制Kaplan-Meier生存曲線，并用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行對比；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者PCI術(shù)前、后血漿SDF-1α比較ACS患者PCI前和術(shù)后血漿SDF-1α分別為（1816.55±411.83）mg/L和（2218.35±479.22）mg/L，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.547，P＜0.05）。

2.2 MACE組和無MACE組臨床資料比較以PCI當(dāng)天為起點(diǎn)進(jìn)行隨訪，隨訪至2020年12月，以術(shù)后24個月內(nèi)主要不良心血管事件（MACE）（包括血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死、心源性死亡和全因死亡）為終點(diǎn)事件將患者分為MACE組（n=24）和無MACE組（n=82）。兩組患者間性別、年齡和體質(zhì)指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 MACE組和無MACE組臨床資料比較

2.3 MACE組和無MACE組術(shù)前、術(shù)后SDF-1α和SDF-1α差值比較與無MACE組比較，MACE組術(shù)前SDF-1α、術(shù)后SDF-1α和SDF-1α差值均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 MACE組和無MACE組PCI前、后SDF-1α和術(shù)前-術(shù)后SDF-1α差值比較（mg/L）

2.4 ROC曲線分析繪制ROC曲線（圖1）分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前SDF-1α和SDF-1α差值均可預(yù)測ACS患者PCI后MACE發(fā)生（P＜0.05），兩者聯(lián)合預(yù)測效能更佳（P＜0.05），表3。

表3 術(shù)前SDF-1α和SDF-1α差值預(yù)測ACS患者PCI后MACE效能分析

圖1 ROC曲線圖

2.5 Kaplan-Meier生存曲線分析以ROC曲線分析中術(shù)前SDF-1α和SDF-1α差值截?cái)嘀禐榻琰c(diǎn)分別將患者分為術(shù)前SDF-1α高值組（≥2287.49 mg/L，n=70）和術(shù)前SDF-1α低值組（＜2287.49 mg/L，n=36）、SDF-1α差值高值組（≥238.28 mg/L，n=72）和SDF-1α差值低值組（＜238.28 mg/L，n=34）。繪制Kaplan-Meier生存曲線分析發(fā)現(xiàn)（圖2），術(shù)前SDF-1α低值組MACE累積發(fā)生率（41.07%）高于術(shù)前SDF-1α高值組（12.86%）（χ2=12.814，P=0.000），SDF-1α差值低值組MACE累積發(fā)生率（41.18%）高于SDF-1α差值高值組（13.89%）（χ2=11.820，P=0.001）。

圖2 Kaplan-Meier生存曲線圖

3 討論

目前，我國冠心病人數(shù)約1100萬，隨人口老齡化和居民不健康生活方式流行，預(yù)測近10年內(nèi)將會出現(xiàn)冠心病患病人數(shù)的快速增長[9]。而ACS作為冠心病重要組成部分，截至目前，其發(fā)病機(jī)制仍不完善，主流觀點(diǎn)認(rèn)為ACS 發(fā)生與血管痙攣、動脈粥樣硬化斑塊破潰脫落、血液凝集系統(tǒng)激活及炎癥反應(yīng)等多種因素相關(guān)[10,11]。SDF-1α是一種高度保守的G蛋白偶聯(lián)受體，主要表達(dá)于骨髓基質(zhì)細(xì)胞，其通過SDF-1α/CXCR4信號通路參與成骨細(xì)胞增殖分化、腫瘤細(xì)胞增殖分化及遷徙。近年研究發(fā)現(xiàn)，SDF-1α還與心血管疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)[12-14]。冠心病患者血SDF-1α水平明顯低于對照組，且其與冠脈病變程度呈明顯負(fù)相關(guān)[15]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血SDF-1α在冠心病患者冠脈側(cè)支循環(huán)分級中呈明顯正相關(guān)，SDF-1α水平越高，側(cè)支循環(huán)等級則越高，在一定程度上SDF-1α可預(yù)測冠脈側(cè)支循環(huán)形成[16]。但血SDF-1α在ACS患者PCI后的臨床價值尚不明確。

本研究中，ACS患者術(shù)后血SDF-1α明顯高于術(shù)前，提示血SDF-1α與PCI治療相關(guān)，可能是PCI治療后，血管內(nèi)皮細(xì)胞形成活躍，SDF-1α表達(dá)明顯升高，最終以微粒體形式釋放入血，但具體機(jī)制還需進(jìn)一步分析[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，MACE組血SDF-1α和SDF-1α變化差值均低于無MACE組，提示SDF-1α為ACS的保護(hù)性因素。這是因?yàn)镾DF-1α可增加內(nèi)皮修復(fù)能力、改善內(nèi)皮功能，SDF-1α高表達(dá)可促進(jìn)缺血區(qū)域血管再生和滲透性，提高細(xì)胞膜電傳導(dǎo)和去極化速率，改善患者預(yù)后[18,19]。經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前SDF-1α和SDF-1α差值均可預(yù)測ACS患者PCI后MACE發(fā)生，尤以兩者聯(lián)合效果最佳，挖掘出SDF-1α在ACS預(yù)后預(yù)測中的臨床價值，為ACS患者診療提供更多理論依據(jù)及方向。同時，本研究通過繪制繪制Kaplan-Meier生存曲線分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前SDF-1α低值組MACE累積發(fā)生率高于術(shù)前SDF-1α高值組（P＜0.05），SDF-1α差值低值組MACE累積發(fā)生率高于SDF-1α差值高值組（P＜0.05），提示術(shù)前SDF-1α和/或SDF-1α差值越低MACE發(fā)生率越高，與前述結(jié)論吻合，再次強(qiáng)調(diào)了SDF-1α在ACS患者PCI預(yù)后中的臨床價值。

綜上認(rèn)為，ACS患者經(jīng)PCI后血SDF-1α明顯升高，術(shù)前SDF-1α和SDF-1α差值均可預(yù)測術(shù)后MACE發(fā)生情況，術(shù)前SDF-1α和/或SDF-1α差值越低MACE發(fā)生率越高。由于本研究樣本量較少，且觀察時間較短，結(jié)論尚有待進(jìn)一步觀察和驗(yàn)證。