汪小力 湯珊珊 石瀟風(fēng)

(武漢商學(xué)院 湖北武漢 430056)

近年來，我國自閉癥兒童逐漸增多，被公眾重視起來。自閉癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorders，ASD）是一種尚未闡明病因、發(fā)生于兒童早期，以持續(xù)性的社交缺陷、重復(fù)的刻板行為、興趣面狹窄為主要臨床癥狀的神經(jīng)發(fā)育性障礙，其發(fā)病原因尚未完全闡明。作為一種精神發(fā)育障礙，自閉癥會嚴(yán)重影響患者的智力、興趣和言語能力發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)病率逐年增加，目前中國的自閉癥患者已經(jīng)超過1000萬［1，2］。近年來，馬術(shù)輔助干預(yù)（Equine-Assisted Interventions，EAI），即對訓(xùn)練神經(jīng)發(fā)育性障礙兒童進(jìn)行系統(tǒng)的馬術(shù)運動課程，以馬匹為媒介，已被證實能夠顯著改善一系列疾病患者的癥狀，包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦癱、多發(fā)性硬化等）、神經(jīng)發(fā)育性障礙（如注意缺陷多動障礙、平衡障礙、感統(tǒng)失調(diào)等）［3-6］。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

該文以馬術(shù)運動輔助干預(yù)自閉癥譜系障礙兒童的療效及應(yīng)用為研究對象，選擇2020 年9 月1 日至2021年4月2日期間經(jīng)過專業(yè)兒?？?、康復(fù)科或心理科醫(yī)師確診的ASD 兒童為實驗對象，所有納入研究的受試者都按照臨床醫(yī)學(xué)ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估和診斷。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入30 例兒童，其中男性患兒19人，女性患兒11人，年齡為5～15歲。30名ASD患兒被隨機(jī)分為實驗組（運動干預(yù)）和對照組（不進(jìn)行運動干預(yù)），每組有15人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒未接觸過馬術(shù)運動或與馬有關(guān)的治療手段；（2）患兒在干預(yù)前6～8個月內(nèi)未接受與康復(fù)有關(guān)的物理治療或藥物治療；（3）患兒的運動發(fā)育水平達(dá)到4歲水平且能夠接受馬術(shù)運動，完成馬術(shù)動作；（4）患兒監(jiān)護(hù)人簽署實驗研究知情同意書及安全告知書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒聽力障礙及其他神經(jīng)發(fā)育障礙；（2）嚴(yán)重自閉癥患兒不能配合接受干預(yù)治療；（3）患有器質(zhì)性疾病不能接受干預(yù)治療。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組患兒的干預(yù)方法

對照組患兒按照ASD康復(fù)中心常規(guī)教育模式治療6 個月。常規(guī)治療方法包括有：注意力訓(xùn)練、社會情感溝通以及非言語交際等幾個方面。

1.2.2 實驗組患兒的干預(yù)方法

實驗組患兒與對照組患兒一樣進(jìn)行常規(guī)康復(fù)教育，同時對實驗組患兒進(jìn)行為期6 個月的馬術(shù)運動干預(yù)課程，課程頻率為每周2～3 次課，每節(jié)課時長45～60min。按照患兒語言表達(dá)流暢度、是否能順利理解指令、是否會與馬匹或教練員眼神接觸、注意力是否集中等4 個指標(biāo)，將患兒分成3～4 組，確保每組患兒的病情相近，訓(xùn)練過程中，節(jié)奏一致，方便教練員統(tǒng)一管理及教學(xué)。每一小組將會配1匹治療馬匹?；純杭议L在訓(xùn)練過程中全程參與陪同，減少患兒抵觸情緒。

1.2.3 馬術(shù)輔助干預(yù)的訓(xùn)練方案及注意事項

馬術(shù)運動由康復(fù)師、教練員、馴馬員及伴行者輔助完成。訓(xùn)練開始前對患兒及家長進(jìn)行簡單培訓(xùn)，介紹馬術(shù)運動技術(shù)的應(yīng)用原理、訓(xùn)練流程、課程設(shè)置及安全培訓(xùn)等。

運動內(nèi)容及流程包括：學(xué)習(xí)穿戴訓(xùn)練裝備；熟悉馬匹，通過親近、撫摸馬匹及喂飼馬匹等動作與馬匹建立信任；準(zhǔn)備活動、基本身體練習(xí)，主要是上馬及放松訓(xùn)練；馬術(shù)騎乘活動，馬背平衡能力及互動能力；訓(xùn)練過程中由康復(fù)師對患兒分別從行為、動作完成、語言能力等方面進(jìn)行訓(xùn)練，包括團(tuán)隊合作、動作模仿、角色扮演等；整理活動，與馬匹道別，脫下訓(xùn)練裝具等。

1.3 評估方法

采用自閉癥治療評估量表（Autism Treatment Evaluation Checklist，ATEC）［7］、社交反應(yīng)量表（Social Responsiveness Scales，SRS）以及腦癱兒童粗大運動功能家長自評量表（Cerebral Palsy-Gross Motor Function Questionnaire，CP-GMFQ）評分，分別用于研究對象運動干預(yù)前后的評分。ATEC量表由語言、社交、感知覺、行為等四大模塊組成，共77個條目。該量表的總分為0～179 分。分值越高，ASD 的臨床癥狀就越嚴(yán)重。SRS量表在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用于自閉癥的篩查及ASD患兒社會交往能力的測查，包括65項調(diào)查的問卷。每個項目的評分范圍從1 到4，分別表示從“沒有”到“幾乎總是正確”4個程度，量表總分為0～195分，分?jǐn)?shù)越高代表社會損害程度越高。CP-GMFQ 量表相對于腦癱粗大運動功能測試量表（Gross Motor Function Measure，GMFM-88），評估簡單、操作性強(qiáng)，被廣泛應(yīng)用于腦癱患兒粗大運動功能及康復(fù)效果的簡易評估，在該研究中被用于評估ASD 患兒的粗大運動功能。CP-GMFQ量表共14 個大項，每項包含4 個小項，能夠完成，得1分，不能完成，得0 分，總分56 分。分?jǐn)?shù)越低代表患兒粗大運動功能越差。所有評估量表均由教練員及經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)的家長分別進(jìn)行評估，并取平均值作為相應(yīng)的量表評分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，該研究共納入30例ASD兒童。實驗組及對照組患兒的年齡及性別分布見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較

2.2 實驗組與對照組干預(yù)前后的ATEC量表評分

在干預(yù)3個月和干預(yù)6個月后，兩組兒童的分?jǐn)?shù)都有不同程度的下降。三次評估的平均分?jǐn)?shù)顯示，實驗組兒童的分?jǐn)?shù)都低于對照組，但僅在干預(yù)6個月后，兩組兒童的分?jǐn)?shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異，實驗組患兒的ATEC評分明顯降低（見表2），說明EAI 干預(yù)在馬術(shù)運動訓(xùn)練6個月后開始起到效果，ASD患兒臨床癥狀有所改善。

表2 兩組患兒干預(yù)前后AETC量表評分的比較

2.3 實驗組與對照組干預(yù)前后的SRS量表評分

干預(yù)3 個月后，兩組兒童的SRS 量表分?jǐn)?shù)有所下降，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)6個月后，兩組兒童的分?jǐn)?shù)明顯下降，額外進(jìn)行馬術(shù)訓(xùn)練的實驗組兒童平均SRS 量表分?jǐn)?shù)明顯低于對照組，而且下降幅度更大（見表3），說明ASD 兒童在與馬匹交互過程中，對社交能力的提升更為顯著。

表3 兩組患兒干預(yù)前后SRS量表評分的比較

2.4 實驗組與對照組干預(yù)前后的CP-GMFQ評分

干預(yù)前兩組患兒CP-GMFQ評分無顯著差異。EAI干預(yù)3 個月后，實驗組患兒評分提高，對照組患兒CPGMFQ評分無明顯提高，且兩組患兒CP-GMFQ評分無統(tǒng)計學(xué)意義。EAI 干預(yù)6 個月后，實驗組患兒的CPGMFQ 評分相較于對照組患兒明顯提高，兩組間具有顯著差異（見表4）。

表4 兩組患兒干預(yù)前后CP-GMFQ評分的比較

3 EAI治療效果

EAI 作為運動干預(yù)的一種，不僅能夠從心理、生理層面對患兒的感知覺、激素水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，且能夠鍛煉患兒體質(zhì)，通過運動手段提高患兒的運動功能，其效果保持較好，是體醫(yī)融合的一種較好展現(xiàn)。馬術(shù)輔助干預(yù)并不僅是騎馬或進(jìn)行馬術(shù)運動訓(xùn)練，相較于傳統(tǒng)馬術(shù)體育運動，EAI在訓(xùn)練課程中還引入了專業(yè)的發(fā)育障礙方向的治療師，以馬匹在跑動過程中特有的自然運動節(jié)律，結(jié)合合理的課程運動內(nèi)容設(shè)置和上課節(jié)奏，通過訓(xùn)練員、治療師等專業(yè)人員針對性地對患兒的注意力、專注度、自我控制能力、感統(tǒng)、語言及非語言交流能力、情感交流等多方向、多維度的訓(xùn)練［11］，在多方專業(yè)人員及家長的全程參與下，實現(xiàn)輔助ASD兒童標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的治療。馬術(shù)運動中的馬匹與患兒密切接觸及互動的過程中，能夠?qū)θ梭w產(chǎn)生神經(jīng)生物學(xué)影響。有研究表明，動物輔助治療通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生作用，如降低體內(nèi)皮質(zhì)醇水平，刺激機(jī)體分泌內(nèi)源性催產(chǎn)素、β內(nèi)啡肽、催乳素、多巴胺等激素，從而在生理學(xué)基礎(chǔ)上改善ASD兒童的癥狀。

3.1 EAI對ASD兒童認(rèn)知能力、社交能力的治療效果

ASD兒童在認(rèn)知和社會交往方面的障礙主要包括想象力弱、回避交流、自我封閉等。該研究在教學(xué)過程中，通過科學(xué)、合理的課程設(shè)置、一定強(qiáng)度的運動量以及訓(xùn)練過程中增加多趣味的互動環(huán)節(jié)，針對性地幫助患兒提升認(rèn)知、語言、自我控制和注意力。在馬術(shù)運動過程中，患兒通過多次重復(fù)地觀察及接收指令，理解教練員下達(dá)指令后馬匹做出相應(yīng)行為動作之間的關(guān)系，通過觀察這種外部互動，提高兒童的社交行為能力。另外，ASD 兒童通過和馬匹的互動，譬如撫摸、眼神接觸、飼喂等行為，增強(qiáng)患兒與動物之間的情感連接，放松患兒情緒，減少焦慮、自我封閉狀態(tài)。

3.2 EAI對ASD兒童粗大運動功能的治療效果

ASD兒童在粗大運動功能方面的障礙包括了感知覺障礙、肢體不協(xié)調(diào)、遲鈍等。在EAI 干預(yù)過程中，一般馬匹的速度將會控制在1.5～2.0m/s，與正常成年人的步速相比大致一致。在慢速前進(jìn)時，馬匹能夠為騎行者提供三維運動模式：在矢狀面軸線上，髖關(guān)節(jié)外展和內(nèi)收；在橫斷面軸線上，髖關(guān)節(jié)屈曲和伸展；在冠狀面軸線上，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋。三條軸上的運動通過馬匹傳遞給騎手的身體，為騎手提供普通運動中難以達(dá)到的運動體驗和模式。在馬術(shù)運動中，來自身體各部位和外部環(huán)境對身體的感覺信息通過神經(jīng)纖維傳遞至中樞神經(jīng)，進(jìn)行組織和分析反饋以后，再通過動作神經(jīng)傳到相應(yīng)效應(yīng)器以刺激肌肉或組織，通過這種模式，相較于以往重復(fù)的感覺刺激，馬術(shù)運動的新鮮刺激能夠促進(jìn)ASD兒童對內(nèi)在的感知力。

4 結(jié)語

EAI作為一項區(qū)別于傳統(tǒng)干預(yù)措施的新技術(shù)，通過動物輔助，系統(tǒng)地對ASD患兒進(jìn)行干預(yù)，馬術(shù)運動改善了患兒的認(rèn)知能力、運動功能及社交能力，患兒在社會交往、人際溝通交流、模仿能力等方面的水平均得到提高。這表明馬術(shù)運動可以為ASD兒童家庭及社會提供一種有效的康復(fù)措施。