樊 華

績效管理提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理性的重要途徑，因此，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理中，應全面、有效地實施績效管理。然而，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效管理的實施還存在諸多問題，如重醫(yī)療輕后勤，方法簡單手段少等問題。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理中調動醫(yī)務人員積極性促進工作熱情，挖掘醫(yī)務人員潛能提升組織戰(zhàn)斗力的作用。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效管理概述

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的績效管理的核心要義是醫(yī)院各級管理者和醫(yī)務人員為了達到醫(yī)院發(fā)展目標共同參與績效計劃制定、績效溝通、績效考核評價、績效結果應用、績效目標提升的持續(xù)循環(huán)過程，績效管理的目的是持續(xù)提升個人、科室和醫(yī)院的績效?；鶎庸⑨t(yī)院的特殊性和復雜性在于作為差額撥款單位具有事業(yè)單位的性質，基層醫(yī)院在承擔公益屬性的同時兼具需要通過合理的經(jīng)營實現(xiàn)收支平衡，才能持續(xù)的發(fā)展。但在事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、人事配制、科室設置、收費標準、資金使用等方面都是政府功能的延伸，使醫(yī)院的自我發(fā)展失去彈性，因此也會給績效分配機制帶來難度。用收支結余作為基層公立醫(yī)院績效分配的首要條件，給醫(yī)院的經(jīng)營增加了難度，績效管理是不斷優(yōu)化的過程，對于績效的模式選擇，需要考慮醫(yī)院文化、發(fā)展階段、醫(yī)院戰(zhàn)略、實際盈余。

二、A 醫(yī)院績效管理工作的發(fā)展歷程

醫(yī)改前一直采用基于工作量加收入掛鉤的分配制度，其優(yōu)點是考慮了門急診人次、手術人次、檢查人數(shù)的“量”的因素便于統(tǒng)計，與收入掛鉤體現(xiàn)了粗放式增收，多收多得，不足之處在于沒有考慮診療項目的工作強度、技術難度、風險程度的“質”的因素。不利于激勵醫(yī)生從事高難度、高技術、高風險的診療服務。沒有充分考慮患者和醫(yī)保的醫(yī)療負擔，沒關注醫(yī)療的公益性。

2012 年-2016 年采用基于職稱分配制度，2017 年至今采用基于定員、定崗下的收支結余加工作量的績效分配制度。收支結余分配方式的優(yōu)點是關注成本因素，在考慮收入增長的同時控制成本，有利于醫(yī)院的經(jīng)濟效益的提高，不足之處在于醫(yī)療收費價格不合理，收入和成本不匹配，績效分配人為調節(jié)因素多，不能充分體現(xiàn)勞動的強度、風險難度及技術含量。

2019 年12 月05 醫(yī)政醫(yī)管局《關于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23 號，對推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，從醫(yī)院績效考核和醫(yī)保支付維度做了引導。因此，基層醫(yī)療機構應敏銳的察覺政策導向，積極探索創(chuàng)新以DRG績效管理的方式，探討DRG 與醫(yī)療項目并存考核的方式。

DRG 付費是通過疾病診斷相關分組對醫(yī)保簽約機構結算的一種方式，是用于對醫(yī)療機構之間進行橫向比較后，用數(shù)據(jù)模型進行結算的一種方式。DRG 實質上是一種病例組合實施方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行分類管理的體系。在醫(yī)保DRG 付費的壓力下，醫(yī)院原來單一、粗放的醫(yī)療增長模式，使得醫(yī)院稽核扣費、醫(yī)生被約談的風險增大。DRG 作為一根指揮棒，倒逼醫(yī)院由“粗放式擴張增收模式”轉向“精細化內涵質量效益增長模式”。

醫(yī)療項目考核是根據(jù)醫(yī)療項目價格表測算出項目的相對價值，再針對醫(yī)護人員與行政后勤人員，以科室和崗位為單位設定績效指標（KPI）。優(yōu)點是考慮了醫(yī)療行為的技術含量、風險度、投入時間為評估標準；通過激勵促進做更多的醫(yī)療項目，不足在于沒考慮成本因素；刺激多做項目，導致過度檢查；不同科室項目數(shù)量差異大，導致績效公平性受到影響。

三、A 醫(yī)院績效管理工作有待解決的問題

（一）財務收不抵支

醫(yī)院的主要支出項目包括硬件設施建設、設備投資、物化成本和人力資源成本。雖然公立醫(yī)院是政府運營的醫(yī)院，但每個地方政府的財力有很大的區(qū)別，財力雄厚的地方政府可以充分保障公立醫(yī)院的硬件設施建設和設備投資，有些地方財政收入較為匱乏，對于公立醫(yī)療機構沒有相應的資金投入，公立醫(yī)院只能自負盈虧，自我發(fā)展。有些地方醫(yī)?；鸷拖鄳难a貼不能及時到位，是公立醫(yī)院收不抵支的原因之一。此外，更重要的是，部分公立醫(yī)院領導缺乏財務基礎知識培訓，預算概念模糊，經(jīng)營意識不強，對成本控制的認識不足，導致收不抵支的問題頻發(fā)。

（二）收入分配不合理，導致大鍋飯局面

過去實行的單純以經(jīng)濟效益掛鉤的績效分配模式，實質上是鼓勵臨床醫(yī)生拼命追求經(jīng)濟效益，這一模式將導致一切向利益看齊，醫(yī)院是發(fā)展了，但管理的目標沒有達到。量的增長不能反映工作強度、技術難度，不能反映出服務質量與病人的滿意度，以及未考慮社會負擔等因素。有些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構地區(qū)偏遠，服務人口少，醫(yī)生工作量不大，管理層為避免矛盾，會相對減少收入分配差距，變相形成大鍋飯的局面。

（三）重醫(yī)療輕后勤管理

后勤人員考核一般按醫(yī)務人員系數(shù)進行分配，在這種評估方法下，后勤崗位的職責和權利模糊，不能反映專業(yè)和等級的差異。主要原因是后勤部門沒有直接參與醫(yī)療工作，管理層對后勤崗位認識不深，缺乏有效的方法，管理往往比較粗放。同時，后勤人員在思想上形成的作風懶散、缺乏積極進取的工作態(tài)度。提高綜合醫(yī)療服務水平的責任不僅在于醫(yī)院的一線醫(yī)務人員，也與后勤崗位的工作密切相關。因此，以往重一線輕后勤的思路往往比較粗放，考核內容停留在德、能、勤、績的框架內，考核項目模糊，沒有體現(xiàn)醫(yī)務人員的專業(yè)性和層次性。

（四）績效管理中的激勵手段不夠有效

對于基層醫(yī)院來說，為了吸引人才，會加大人力資本的投入，選擇激勵性的分配模式，不追求收支平衡。但近年來，在政府政策的引導下，對收支平衡的要求逐漸提高，基層更加注重收支平衡。通過績效管理，可以降低醫(yī)院的運營成本，提高運營效率，使醫(yī)院的發(fā)展與時代的發(fā)展同步。醫(yī)務人員的創(chuàng)造力和工作模式的改變可以節(jié)省開支，提高工作效率。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為了做績效管理而做績效管理，并沒有將績效管理上升到醫(yī)院戰(zhàn)略高度，更沒有站在醫(yī)務人員的角度，將醫(yī)務人員的發(fā)展目標與醫(yī)院同步，僅停留于績效評估的層面上，把對醫(yī)務人員的績效評價以及根據(jù)考核結果進行績效分配作為目標，評價過程過于形式化?？冃Ч芾聿皇呛唵未蚍?，應該是閉環(huán)管理的過程，是完整地從目標到反饋的管理過程，完整的PDCA 循環(huán)才能保證醫(yī)院目標實現(xiàn)。

（五）信息化程度不高

績效考核時數(shù)據(jù)的提取是關鍵一步，基層醫(yī)院績效考核需要對數(shù)據(jù)進行分解并根據(jù)需要進行重新組合，目前這種數(shù)據(jù)重組都是通過人工方式進行收集、整理，這種方法效率低、耗時長、錯誤率高。因此需要通過信息系統(tǒng)的幫助才能按照規(guī)定的流程、制度來收集數(shù)據(jù)，才能保證數(shù)據(jù)的收集和統(tǒng)計口徑、標準、計算方法的一致性。

（六）存在科室壁壘，造成資源浪費

由于傳統(tǒng)薪酬分配模式的關系，許多醫(yī)院薪酬好與薪酬差的科室之間人員流動困難，已經(jīng)分攤到科室的物資無法共享，導致院部有時候要抽調人手時，待遇好工作閑的科室沒人愿意去，待遇不好工作忙的科室卻抽不出人去，人力資源無法共享，人力資源使用效率極低。同樣的，已經(jīng)分攤到科室的設備，科室人員認為這個設備是科室買的，因為已經(jīng)扣科室的成本了，存在寧愿讓物資閑置，也不愿共享給其他科室用的現(xiàn)象，特別是那種會搶本科室病人的其他同類科室。

四、優(yōu)化A 醫(yī)院績效管理的策略

（一）控制人力資源成本和物化、能耗成本

要實現(xiàn)醫(yī)院人力資源共享管理，提高人力資源使用效率，以?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師組建家庭簽約團隊，開展義診、健康宣講、家庭醫(yī)師簽約，增強群眾的就診依從性，鎖住本地病人。物化成本控制要以建設節(jié)約型醫(yī)院做起，整合醫(yī)院所有采購部門為一個部門，負責全院所有項目包括藥品、耗材、設備、信息、維修維護、基建等采購，重點從采購、配送、使用、管理等環(huán)節(jié)進行嚴格控制。要從源頭上降低采購成本，原則上禁止臨床醫(yī)師指定廠家的藥品、耗材采購申請，由院部統(tǒng)一在平臺上選擇價格低、效果明確的藥品，從采購源頭率先降低藥品成本。要加強配送管理，科室原則上物資庫存不高于一周使用量，可設定每種物資的最低庫存量和最高限量，每周常規(guī)配送一次，個別物資采用緊急配送模式。要加強物資使用管理，嚴格管控沒有收費的耗材使用、臨床限制性用藥、輔助性用藥以及中成藥的使用，同時要加強庫房管理，要求庫房物資要分區(qū)分類放置，嚴格出入庫，定期盤點，對于盤盈和盤虧都應分析其原因?？刂莆锘杀镜耐瑫r也要關注醫(yī)院能耗管理，主要是水電氣管理。

（二）完善的績效考核管理體系，避開“走形式”、“大鍋飯”、分配不公等問題

建立更加完善的崗位工資體系，首先要根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標對崗位分層，合理設置崗位級別，細化醫(yī)務人員的崗位職責，合理制定績效工資的分配方式。對于量化考核，最好直接分配給個人，因為科室的二次分配會導致科室內部的績效分配不公平和不滿的情況出現(xiàn)，這不僅會影響科室內部的合作，也會阻礙醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展?？己酥笜梭w系不僅要注重“量”的指標，還應注重“質”的指標（比如：工作強度、技術難度、風險程度等）。對于考核結果不僅是確定醫(yī)務人員績效工資的依據(jù)，更是對醫(yī)療服務質量進行分析、持續(xù)改進的過程。

（三）注重科學管理，建立科學的人事管理制度

醫(yī)院的許多職能部門在具體工作過程中都會有臨時工作，時間和精力的投入較多。對于這部分工作，建議采用工作任務指標進行評估。工作中存在一些相對臨時性、輔助性、難以量化的工作，評價和評分應以證據(jù)為依據(jù)，合理、公正。雖然定性類別由上級直接評價，但應建立“定性指標績效評分標準”，包括“評價等級”、“評分范圍”、“完成情況”等方面，評價評分應盡可能以證據(jù)為依據(jù)。關注醫(yī)務人員自身的內在價值。考核形式應該具體、清晰，考核人員配置合理?？己吮戆ǎ褐笜嗣Q、指標定義、權重、目標值、考核周期、評分標準、數(shù)據(jù)來源?？己艘话悴捎冒俜种?，可根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)營目標和職能部門的要求設置獎金項目，包括繼續(xù)教育、管理、技術創(chuàng)新與創(chuàng)造、論文發(fā)表等，考核人數(shù)應合理。目標值的設定應進行測算，例如，B 超室應仔細計算所需的時間，然后計算固定時間段內醫(yī)療輔助人員的平均工作量，其目的是超過額定工作量，醫(yī)院將發(fā)放績效工資。如果額定工作量太大，考慮增加技術人員的數(shù)量或重新核定工作量?？冃Э己私Y果中醫(yī)務人員的工作態(tài)度、工作質量、對管理層的看法、醫(yī)務人員的建議等，這些信息對醫(yī)院文化建設、戰(zhàn)略決策以及后期的培訓有重要的作用。

（四）加強溝通理解，調動人員的積極性

在績效管理中，溝通貫穿于績效的各個方面。有效的溝通使醫(yī)務人員能夠充分了解個人行為對績效目標的影響。醫(yī)院可以通過溝通不斷改進，有助于促進醫(yī)院績效目標的實現(xiàn)，保持競爭力。許多醫(yī)院績效管理的失敗在于缺乏有效的溝通。溝通涉及三個層面：醫(yī)院層面、中層和基層。實現(xiàn)對績效目標的一致認可，讓醫(yī)務人員有參與感。合理的績效設計是讓醫(yī)務人員為自己工作，努力為醫(yī)院創(chuàng)造價值。使醫(yī)務人員的利益與醫(yī)院的利益相一致。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對于遲到早退的罰款，加班只是進行口頭表揚的現(xiàn)象普遍存在。罰款只是手段，不是目的。我們最終的目的是要讓醫(yī)務人員有一個好的工作習慣和工作狀態(tài)，讓醫(yī)務人員發(fā)揮最大的潛能和效應。對于過度的經(jīng)濟懲罰，醫(yī)務人員自然心生不滿，這種不滿情緒也很容易帶到工作中，引發(fā)更大的負面效應。所以，在罰款的同時，我們更要注重激勵，有獎有罰，才能讓醫(yī)務人員自發(fā)遵守企業(yè)規(guī)章制度。

（五）建立信息系統(tǒng)，提高管理水平

信息系統(tǒng)在大部分的基層醫(yī)療機構都是偏弱的，應以總院信息系統(tǒng)為依托，建立全市唯一一套信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)共體內診療一卡通，甚至是全市市—鎮(zhèn)—村一體化的信息系統(tǒng)，依托總院影像診斷、心電診斷、病理診斷、檢驗、消毒洗滌等共享中心，實現(xiàn)醫(yī)共體內檢查檢驗人員共享，檢查檢驗報告互認。應該建立績效管理工作組，成員應是對醫(yī)院患者服務、臨床服務、醫(yī)技醫(yī)輔、醫(yī)務質量、護理院感、耗材和物資、財務會計、人員績效業(yè)務過程熟悉的人員，知道哪些關鍵指標能夠反映業(yè)務水平和工作效率、工作質量。有組織協(xié)調能力，能推動工作進行。比如，院感工作能幫助一線醫(yī)護人員建立院感標準，使用PDCA 等方法指導團隊分析、解決問題、能定期監(jiān)督，進行持續(xù)改進。

（六）加強各科室財務運營分析

財務狀況是醫(yī)院運營是否健康可持續(xù)的重要指標，醫(yī)院財務管理一定要嚴格遵守事業(yè)單位財經(jīng)紀律，杜絕赤字預算，以收定支，略有結余。醫(yī)院主要領導應主動加強對醫(yī)院財務知識的學習，及時掌握醫(yī)院財務經(jīng)濟運行情況，每季度分析醫(yī)院經(jīng)濟運行情況，根據(jù)分析情況及時調整醫(yī)院運營策略。同時，建議每個基層醫(yī)療機構能夠依托總院，建設一至兩個適合基層的特色學科，比如中醫(yī)小兒推拿科、比如五官科、比如犬傷門診、比如皮膚科，讓醫(yī)共體每個成員單位在具備解決普通病、常見病的前提下，都有一至兩個特色?？颇軌虻玫奖镜鼗颊叩男湃?，同時避免機構之間的惡性競爭和分流病人，導致人力資源和設備的重復配置。

五、結語

總之，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構想要提高績效管理的質量，全面、有效地分析績效管理的難點，并以此作為出發(fā)點，采取針對性的應對策略，提高績效管理水平，結合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展實際采取針對性的應對策略，才能提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的整體績效管理水平。