賀 杰, 孫 睿, 王振紅, 謝欣怡

(1. 江蘇省人民醫(yī)院溧陽(yáng)分院/江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 溧陽(yáng), 213300;2. 江蘇省南京市第一醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210000)

直腸癌是臨床常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)[1]。腹腔鏡手術(shù)是治療直腸癌的有效方法，但其為有創(chuàng)治療手段，對(duì)臟器及組織可產(chǎn)生傷害性刺激，從而使患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛。對(duì)患者實(shí)施良好鎮(zhèn)痛，可減輕疼痛反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。靜脈鎮(zhèn)痛雖然管理方便，但阿片類藥物應(yīng)用可增加不良反應(yīng)，甚至引起呼吸抑制，而硬膜外鎮(zhèn)痛需留置導(dǎo)管，術(shù)后管理困難，不利于患者活動(dòng)[2]。近年來(lái)，超聲指導(dǎo)下的區(qū)域阻滯在臨床中得到廣泛運(yùn)用，但關(guān)于具體方式的選擇，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究探討了超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(TAPB)與腰方肌阻滯(QLB)在直腸癌患腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2021年6月接受腹腔鏡手術(shù)治療的94例直腸癌患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組47例。

納入標(biāo)準(zhǔn): 者符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]者; 經(jīng)病理檢驗(yàn)確診者; 手術(shù)指征明確者; 無(wú)腹腔鏡手術(shù)及區(qū)域阻滯禁忌證者; 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)者; 意識(shí)清楚，視聽(tīng)、交流、認(rèn)知無(wú)障礙者; 簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): 過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镉羞^(guò)敏史患者; 近期有鎮(zhèn)痛藥用藥史患者; 血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者; 有酗酒、濫用藥物史患者; 重要臟器嚴(yán)重功能不全者; 急慢性感染者; 有慢性疼痛病史患者; 精神疾病患者。

1.2 方法

2組均行靜脈全麻，患者進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)腦電雙頻指數(shù)(BIS)、血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等予以監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)方案: 舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字: H20054172), 0.4 μg/kg, 順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字: H20060869), 0.3 mg/kg, 丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字: H20123138), 靶控血漿濃度3.5 mg/mL。麻醉誘導(dǎo)后2 min行氣管插管，予以機(jī)械通氣。術(shù)中靶控輸注丙泊酚與舒芬太尼維持麻醉，對(duì)兩者速度適當(dāng)調(diào)節(jié)，使BIS值維持在50～55, 每隔40 min給予0.3 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨。切口縫合完畢后停止丙泊酚、舒芬太尼給藥。術(shù)后接自控鎮(zhèn)痛泵，將托烷司瓊(西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字: H20030982) 5.0 mg和舒芬太尼2.0 μg/kg溶于100.0 mL生理鹽水中，參數(shù)設(shè)置: 無(wú)背景輸注，鎖定時(shí)間15 min, 單次劑量2.0 mL。

觀察組于麻醉誘導(dǎo)前30 min實(shí)施超聲引導(dǎo)下QLB, 患者取側(cè)臥位，采用CX50型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)及3～5 MHz凸陣探頭，在肋緣與髂嵴之間放置探頭，橫向掃描，典型3層腹壁肌肉結(jié)構(gòu)顯示后，將探頭向后滑動(dòng)，選擇腰方肌表面(即QLB2)入路，定位腰方肌(腹內(nèi)斜肌、腹外肌下方邊緣橢圓形肌肉)，在超聲引導(dǎo)下以平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?，?8G穿刺針尖到達(dá)腰方肌表面，回抽無(wú)氣、無(wú)血后，雙側(cè)各給予0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字: H20113381) 20 mL。對(duì)照組于麻醉誘導(dǎo)前30 min實(shí)施超聲引導(dǎo)下TAPB, 患者取平臥位，采用CX50型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)及6～12 MHz線陣探頭，在劍突放置探頭，并沿肋緣下向腋中線移動(dòng)，可見(jiàn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及表面筋膜層，超聲引導(dǎo)下以平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?，?8 G穿刺針尖到達(dá)腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間筋膜層，注射1 mL生理鹽水行水分離試驗(yàn)后，雙側(cè)各給予0.375%羅哌卡因20 mL。所有操作均由同一具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后舒芬太尼用量: 記錄患者術(shù)后2、8、12、24 h舒芬太尼累計(jì)使用量; 術(shù)后疼痛程度: 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者術(shù)后2、8、12、24 h疼痛程度予以評(píng)估。在紙面劃10 cm橫線, 1 cm為1刻度，分別代表0～10分, 7～10分為難以忍受的劇烈疼痛, 4～6為影響睡眠及休息的中度疼痛，但可忍受, 1～3分為不影響睡眠及休息的輕度疼痛。患者根據(jù)自身感受，在橫線相應(yīng)位置標(biāo)記。疼痛介質(zhì): 分別于術(shù)前、術(shù)后24 h, 采集患者空腹肘靜脈血4 mL, 以3 500轉(zhuǎn)/min、8 cm半徑離心5 min, 取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)5-羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)(SP)及前列腺素E2(PGE2)水平予以測(cè)定，試劑盒購(gòu)自南京卡米洛生物工程有限公司。不良反應(yīng): 記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 術(shù)后舒芬太尼用量比較

觀察組術(shù)后2、8、12、24 h的舒芬太尼累計(jì)使用量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)舒芬太尼累計(jì)用量比較 μg

2.3 術(shù)后疼痛程度比較

觀察組術(shù)后2、8、12、24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)疼痛程度評(píng)分比較 分

2.4 疼痛介質(zhì)比較

術(shù)前, 2組血清5-HT、SP、PGE2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后24 h, 2組血清5-HT、SP、PGE2水平均較術(shù)前上升，同時(shí)觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后24 h血清5-羥色胺、P物質(zhì)、前列腺素E2水平比較

2.5 不良反應(yīng)比較

觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為10.64%, 低于對(duì)照組的27.66%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少及術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療直腸癌常用術(shù)式[4]。但腹腔鏡手術(shù)可造成術(shù)后疼痛，不利于患者恢復(fù)，甚至可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對(duì)患者實(shí)施科學(xué)的疼痛管理至關(guān)重要。研究[5-6]指出，腹腔鏡手術(shù)前通過(guò)對(duì)損傷部位至脊髓的神經(jīng)束予以阻滯，可降低外周神經(jīng)與中樞的敏感性，減輕手術(shù)應(yīng)激造成的疼痛反應(yīng)。研究[7]表明，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施區(qū)域阻滯，克服了盲穿缺陷，在保障穿刺成功率、安全性的同時(shí)，可提高藥物注入精準(zhǔn)度，并能觀察藥物注入后的擴(kuò)散方向，使麻醉藥能到達(dá)需阻滯的目標(biāo)神經(jīng)周圍。

超聲引導(dǎo)下QLB與TAPB是應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中的2種區(qū)域阻滯方式。在QLB中，麻醉藥物通過(guò)腰方肌與腰大肌筋膜間隙，逐漸向胸腰筋膜外側(cè)弓狀韌帶與胸內(nèi)筋膜后方擴(kuò)散，對(duì)腹部皮神經(jīng)側(cè)支產(chǎn)生阻滯作用，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[8-9]。TAPB將麻醉藥物注入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜層，對(duì)前腹壁神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。關(guān)于2種鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)劣性，目前仍無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)，有學(xué)者[10]認(rèn)為，兩者鎮(zhèn)痛效果基本相似; 而有報(bào)道[11-12]指出，超聲引導(dǎo)下QLB鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于超聲引導(dǎo)下TAPB。本研究通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，雖然2組患者術(shù)后VAS評(píng)分均<3分，但觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分較同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組顯著更低，且觀察組術(shù)后舒芬太尼用量顯著少于對(duì)照組，表明在直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)中，超聲引導(dǎo)下QLB相較于超聲引導(dǎo)下TAPB, 能更有效減輕患者術(shù)后疼痛，可達(dá)到較滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)能減少阿片類麻醉藥物的使用劑量。分析原因，超聲引導(dǎo)下QLB可對(duì)胸腰筋膜間分布的交感神經(jīng)予以阻滯，從而減輕內(nèi)臟損傷所引起的疼痛，而超聲引導(dǎo)下TAPB僅對(duì)前腹壁神經(jīng)予以阻滯，無(wú)法抑制內(nèi)臟疼痛; 另一方面，相較于TAPB, QLB藥物擴(kuò)散范圍更廣泛，阻滯作用更明顯[13]。

研究[14]認(rèn)為，傷害性刺激可促進(jìn)疼痛介質(zhì)產(chǎn)生、釋放，并對(duì)外周感受器產(chǎn)生影響，使神經(jīng)沖動(dòng)傳遞至大腦，從而誘導(dǎo)疼痛感覺(jué)。5-HT作為一種單胺類物質(zhì)，可通過(guò)激活外周神經(jīng)感受器，使傷害性信號(hào)傳遞，加重機(jī)體疼痛感受; SP是由細(xì)神經(jīng)纖維釋放的一種神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)谷氨酸釋放有促進(jìn)作用，可參與疼痛信號(hào)傳遞; PGE2可使神經(jīng)元細(xì)胞膜興奮性增加，從而降低放電閾值，對(duì)主觀痛覺(jué)有加劇作用。有報(bào)道[15]顯示，上述指標(biāo)水平與患者疼痛程度呈正相關(guān)。本研究中，觀察組術(shù)后24 h血清5-HT、SP、PGE2水平顯著低于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下QLB在抑制疼痛介質(zhì)釋放方面優(yōu)于超聲引導(dǎo)下TAPB, 考慮與QLB能產(chǎn)生更有效的神經(jīng)阻滯效果，減少外周傳入中樞的傷害性刺激有關(guān)。本研究還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，分析原因?yàn)槌曇龑?dǎo)下QLB可減少阿片類藥物的使用量。

綜上所述，在直腸癌腹腔鏡手術(shù)中，相較于超聲引導(dǎo)下TAPB, 超聲引導(dǎo)下QLB能更有效減輕患者術(shù)后疼痛，降低疼痛介質(zhì)表達(dá)，并能減少阿片類藥物使用及不良反應(yīng)發(fā)生。