蔡正軒

(伊川縣中醫(yī)院內(nèi)五病區(qū)，河南 伊川 471000)

冠心病是臨床較為常見(jiàn)的心血管疾病，若該病病情持續(xù)發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致心功能或結(jié)構(gòu)因缺氧或供血不足發(fā)生異常，影響心臟射血功能，形成以呼吸困難、水腫和乏力為主要臨床表現(xiàn)的綜合癥狀，最終誘發(fā)心力衰竭[1]。冠心病合并心力衰竭預(yù)后較差，5年存活率低，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[2]。單純西藥治療該病仍效果有限，且不良反應(yīng)多；中醫(yī)藥在心血管疾病的治療中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病合并慢性心力衰竭能更好地改善臨床癥狀，保護(hù)心肌功能，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高治療療效[3-4]。2018年7月—2020年3月，筆者采用化瘀通脈護(hù)心湯治療冠心病合并慢性心力衰竭59例，觀察其臨床療效及對(duì)心功能的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇伊川縣中醫(yī)院收治的冠心病合并慢性心力衰竭患者118例，采用隨機(jī)對(duì)照法分為治療組和對(duì)照組。治療組59例，其中男32例，女27例；年齡48～72歲，平均(58.93±2.68)歲；病程4～12年，平均(6.71±1.10)年；心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)23例。對(duì)照組59例，其中男37例，女22例；年齡52～71歲，平均(59.12±2.55)歲；病程6～11年，平均(6.60±1.05)年；心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)20例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《心臟病學(xué)》[5]中冠心病合并心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)和心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)者；③經(jīng)伊川縣中醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)同意者；④本人及家屬對(duì)本研究方案知情同意者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①高血壓病或其他疾病導(dǎo)致的慢性心力衰竭者；②合并腦血管疾病或肝腎功能不全者；③急性心力衰竭者；④合并其他心臟疾病者；⑤近期內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死發(fā)作者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦妊娠期或哺乳期婦女。

4 治療方法

對(duì)照組根據(jù)患者病情給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管及改善心室重塑等常規(guī)治療；口服鹽酸曲美他嗪片(由南京恒生制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)H20073969，20 mg×30片)，1片/次，3次/d。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用化瘀通脈護(hù)心湯，藥物組成：黨參15 g，豬苓10 g，桃仁9 g，生黃芪15 g，澤瀉10 g，當(dāng)歸尾10 g，炒白術(shù)15 g，丹參10 g，茯苓15 g，紅花9 g，炙甘草6 g。加減：手心腳心發(fā)汗嚴(yán)重者，加生地黃10 g、白芍10 g；冷汗較多者,加附子10 g、干姜6 g。1劑/d，水煎，分早晚2次口服。

兩組均以4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①中醫(yī)證候積分：按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中的中醫(yī)證候分級(jí)量化表對(duì)胸痛(胸悶)、氣短、神疲乏力、水腫、舌質(zhì)暗淡、脈細(xì)澀進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明臨床癥狀越嚴(yán)重。②心功能指標(biāo)：采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采用電化學(xué)發(fā)光免疫法[7]檢測(cè)血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、腦鈉肽(BNP)水平。④生活質(zhì)量：按照生活質(zhì)量量表[8]進(jìn)行評(píng)估，軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能各項(xiàng)評(píng)分均為0～100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。⑤6 min步行距離：在平坦地面劃出30.5 m直線距離，患者于其間往返，記錄6 min步行距離，三次測(cè)量取平均值。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]標(biāo)準(zhǔn)。顯效：中醫(yī)證候積分降低≥90%，臨床癥狀和體征消失。有效：中醫(yī)證候積分降低70%～<90%，臨床癥狀和體征明顯改善。無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.01，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比

治療后，兩組胸痛(胸悶)、氣短、神疲乏力、水腫、舌質(zhì)暗淡和脈細(xì)澀等中醫(yī)證候積分均明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比 分，

8.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比

治療后，兩組LVEDD、LVESD均明顯降低，LVEF明顯升高，且治療組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比

8.4 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

治療后，兩組AngⅡ、BNP水平均明顯下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

8.5 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

治療后，兩組軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能評(píng)分均明顯升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 分，

8.6 兩組治療前后6 min步行距離對(duì)比

治療后，兩組6 min步行距離均明顯升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表6。

表6 兩組冠心病合并慢性心力衰竭患者治療前后6 min步行距離對(duì)比

9 討 論

心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展到終末期出現(xiàn)的較為復(fù)雜的綜合癥狀，冠心病是其主要誘因，冠心病導(dǎo)致心臟收縮功能障礙，心臟無(wú)法滿足機(jī)體運(yùn)行所需要的血液，因此出現(xiàn)呼吸困難、胸痛胸悶和肢體水腫等臨床癥狀，是臨床常見(jiàn)的危急重癥[7]。臨床常規(guī)治療方法以對(duì)癥支持治療為主，無(wú)法完全控制疾病進(jìn)展，且不良反應(yīng)多，患者依從性差。中醫(yī)學(xué)古籍中并無(wú)慢性心力衰竭的診斷和治療記載，但其臨床癥狀和“水腫”“心痹”“喘證”“心悸”等的描述非常相似[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病乃本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，病位雖在心，但和肺、脾、腎等密切相關(guān)。慢性心力衰竭患者以老年群體為主，該人群年老體衰，臟腑精氣不足，陰陽(yáng)氣血虧虛，無(wú)力推動(dòng)氣血津液，導(dǎo)致心腎陽(yáng)虛，血行瘀阻，心失濡養(yǎng)，發(fā)為胸痛、心悸；若氣陽(yáng)虧虛導(dǎo)致水液失于溫化、輸布，發(fā)為肢體水腫[10]。可見(jiàn)，氣血、陰陽(yáng)、臟腑失調(diào)為該病的病理基礎(chǔ)，瘀血阻滯脈絡(luò)為發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。基于此，應(yīng)治以益氣活血、通脈利水之法[11-13]。

化瘀通脈護(hù)心湯方中生黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表，利水消腫，益氣升陽(yáng)以治本；黨參具有補(bǔ)中益氣、生津止渴之效；茯苓健脾益胃，利尿消腫；炒白術(shù)健脾益氣，燥濕利水；澤瀉利水滲濕；豬苓利水滲濕，解熱止渴；桃仁活血化瘀；當(dāng)歸尾破血逐瘀；丹參活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；炙甘草補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方配伍合理，共奏益氣固表、利水消腫、通絡(luò)活血之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[14-15]顯示，黨參可有效保護(hù)心肌細(xì)胞，具有改善心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善微循環(huán)等多種作用。研究[16]顯示，豬苓能提高冠心病慢性心力衰竭的治療療效，降低血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1(sVCAM-1)表達(dá)水平。研究[17]表明，丹參的多種有效活性成分丹參酮ⅡA、多酚酸B等具有保護(hù)心血管的作用。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后胸痛(胸悶)、氣短、神疲乏力、水腫、舌質(zhì)暗淡和脈細(xì)澀等中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，表明兩組化瘀通脈護(hù)心湯可以改善冠心病合并慢性心力衰竭患者的臨床癥狀。

AngⅡ是具有強(qiáng)大的收縮血管作用的血管活性物質(zhì)，對(duì)冠心病慢性心力衰竭的病情發(fā)展起加速作用。BNP是一種肽類(lèi)激素，由心室產(chǎn)生，當(dāng)心室血容量增加時(shí)，其在血清中的含量會(huì)顯著升高，因此，臨床常將血清BNP水平作為判定心功能的重要指標(biāo)，也是判斷心力衰竭嚴(yán)重程度和治療療效的重要指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后血清AngⅡ、BNP水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，表明化瘀通脈護(hù)心湯可改善心室血容量。

冠心病慢性心力衰竭在現(xiàn)階段尚無(wú)法完全治愈，因此，改善預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量是重要目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后生活質(zhì)量評(píng)分和6 min步行距離均較對(duì)照組明顯改善(P<0.01)，表明化瘀通脈護(hù)心湯能提高冠心病合并心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。此和陳東方等[19]研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，化瘀通脈護(hù)心湯治療冠心病合并慢性心力衰竭有較好療效，可顯著改善臨床癥狀，提高心功能和運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，降低血清AngⅡ、BNP含量，值得臨床推廣運(yùn)用。