李巧林，申 睿，王 雁，張永壽，牛彥紅

(河西學院附屬張掖人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000)

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，發(fā)病時可出現(xiàn)關節(jié)損害和關節(jié)外損害，可出現(xiàn)四肢關節(jié)對稱性腫痛，伴有晨起僵硬感，主要累及雙手指間關節(jié)、掌指關節(jié)、雙腕關節(jié)、雙肘關節(jié)、雙肩關節(jié)、雙膝關節(jié)等，嚴重者還可出現(xiàn)血液和肺、心、腎等重要臟器的損害如貧血、心包炎、心包積液、胸腔積液、間質性肺炎、腎淀粉樣變等關節(jié)外表現(xiàn)。RA確切的發(fā)病機制不明。其基本病理改變?yōu)榛ぱ住⒀荇栊纬?，并逐漸出現(xiàn)關節(jié)軟骨和骨破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失。早期診斷、早期治療至關重要。RA呈全球性分布，我國發(fā)病率為 0.32%～0.36%[1]，女性發(fā)病率是男性的3～5倍[2]。RA臨床主要表現(xiàn)為慢性、進展性、侵襲性多關節(jié)炎，有5%～15%的患者為急性起病[3]。中醫(yī)藥辨證論治RA具有良好的臨床療效[4]，活動期是該病炎癥急性發(fā)作的重要時期，積極控制病情對預后和轉歸有重要意義[5]。2019年3月—2020年12月，筆者研究了活動期RA的中醫(yī)證候分布規(guī)律，分析各證候與相關實驗室指標的相關性，以期為臨床提供參考，為進一步提高中醫(yī)臨床療效提供客觀依據(jù)。

1 一般資料

選取河西學院附屬張掖人民醫(yī)院中西醫(yī)結合科及風濕科收治的類風濕關節(jié)炎門診和住院患者125例，其中男31例，女94例，男女比例1∶3；年齡 19～65 歲，平均(58.17±7.02)歲。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照2009年ACR/EULAR的《類風濕關節(jié)炎分類標準》[6]，活動期判斷標準采用歐洲抗風濕聯(lián)盟(European League Against Rheumatism，EULAR)推薦的標準——28個關節(jié)疾病活動度(disease activity score ,DAS28)是判斷RA疾病活動性的有效指標[7]，分低活動度(2.6分5.1分)。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中類風濕關節(jié)炎分型標準，分為寒濕阻絡證、濕熱阻絡證、痰瘀阻絡證、肝腎虧虛證、腎氣虛寒證。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合RA的診斷標準，單純證型患者為首選對象，有一個兼證者為次選對象，所有病例不超過兩個兼證；②有完整的癥狀、舌象、脈象等中醫(yī)臨床辨病辨證依據(jù)者。

3.2 排除病例標準

①合并心血管、腦、腎、肝臟，以及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；②患有其他風濕病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；③精神病患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤非長期生活在本地區(qū)者。

4 研究內容及方法

4.1 研究內容

按照納入標準登記患者的基本資料、中醫(yī)四診信息，對所納入的病例依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[9]進行分型，由3名中西醫(yī)結合專業(yè)的副主任醫(yī)師進行辨證，至少2名辨證一致作為最終證型。最后將收集的病例資料及相關實驗室數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入電子表格中，建立數(shù)據(jù)庫。

4.2 檢測指標

4.2.1 DAS28評分

進行如下檢查并計算DAS28評分。①觸痛關節(jié)數(shù)：檢查雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)及膝關節(jié)，計 28個關節(jié)，得出關節(jié)觸痛被動活動時的關節(jié)觸痛數(shù)(T28)。②腫脹關節(jié)數(shù)：檢查上述28個關節(jié)腫脹與否，得出腫脹關節(jié)數(shù)(SW28)。③根據(jù)以下公式利用血細胞沉降率(ESR)數(shù)值計算出 DAS28評分。

DAS28=[0.56×sqrt (T28)0.28×sqrt(SW28)+0.70×Ln(ESR)]×1.08+0.16

4.2.2 實驗室指標

入院第2天晨起空腹采血，采用酶聯(lián)免疫分析法檢測類風濕因子(RF)免疫球蛋白(Ig)G、RF-IgA、RF-IgM分型，采用免疫散射比濁法檢測RF、C反應蛋白(CRP)，采用上轉發(fā)光免疫分析儀檢測抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體，采用魏氏法檢測ESR。所有檢測方法嚴格按照說明書進行。

5 統(tǒng)計學方法

6 結 果

6.1 125例活動期RA患者的中醫(yī)證型分布情況

125 例活動期RA患者中，以寒濕阻絡證最多(46例)，之后依次是痰瘀阻絡證(25例)、濕熱阻絡證(22例)、肝腎虧虛證(20例)、腎氣虛寒證(12例)。見表1。

表1 125例活動期RA患者的中醫(yī)證型分布情況

6.2 125例活動期RA患者各中醫(yī)證型的病程、DAS28評分、抗CCP抗體、ESR、CRP對比

不同中醫(yī)證型間病程對比，痰瘀阻絡證的病程最長，寒濕阻絡證、濕熱阻絡證病程較短，差異有統(tǒng)計學意(P<0.05)。各中醫(yī)證型DAS28評分對比，痰瘀阻絡證>寒濕阻絡證>濕熱阻絡證>腎氣虛寒證>肝腎虧虛證?？笴CP抗體、ESR、CRP水平各組間對比，濕熱阻絡證數(shù)值較高，但差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 125例活動期RA患者的各中醫(yī)證型病程、抗CCP抗體、ESR、CRP、DAS28對比

6.3 125例活動期RA患者的RF分型與抗CCP抗體、ESR、CRP、RF的相關性

RF-IgM與抗CCP抗體呈正相關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；RF-IgA、RF-IgG與其他檢驗指標無顯著相關性。見表3。

表3 125例活動期RA患者RF分型與抗CCP抗體、ESR、CRP、RF的相關性

7 討 論

RA是一種全身性自身免疫性疾病，病情較重，致殘率高，屬于中醫(yī)學“痹證”范疇。西醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，在該病的發(fā)展變化中有多種免疫細胞共同參與[10]。該病活動期是治療的關鍵時期，可見于初次發(fā)病,也可見于慢性期急性發(fā)作。辨證論治是中醫(yī)學特色的集中體現(xiàn)，辨證是分析辨別疾病的證候。蔣藝芬[11]認為要全面認識RA的本質、提高臨床療效，就需要了解其證候特征及證型分布。因此，研究活動期的證型分布規(guī)律及證候特征較為重要。

本研究結果顯示，活動期RA患者5種證型中寒濕阻絡證、痰瘀阻絡證較多見，而腎氣虛寒證較少見。有學者研究發(fā)現(xiàn)，活動期RA患者以寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證較多見[12]。王璞玉等[13]對740例活動期RA患者中醫(yī)證候進行分析，結果顯示以痰瘀痹阻、濕熱瘀阻證為主。本研究結果與部分報道有差異，考慮與病例來自張掖地區(qū)有關。中醫(yī)強調“三因制宜”(因時、因地、因人)，RA中醫(yī)證型與環(huán)境氣候、飲食等密切相關?！吨T病源候論 ·風痹候》言：“痹者,風寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，疼痛，由人體虛，腠理開，故受風邪也?！盵14]指出風為百病之長，寒濕等邪氣依附于風邪侵犯人體而成痹?！端貑枴け哉撈吩诓∫蚍矫鎻娬{“飲食居處，為其病本”“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”。張掖地區(qū)位于我國西北部，氣候寒冷、干燥，溫差較大，當?shù)鼐用穸嘞彩撑Ｑ蛉?、高脂類食物，故中醫(yī)證候分布規(guī)律與其他地區(qū)有所差異，以寒濕阻絡證及痰瘀阻絡證常見。此結論與劉維等[15]對RA地域性分布特征的研究結果一致。此外，本研究中肝腎虧虛證、腎氣虛寒證較少，因RA總體病機為虛實夾雜，但又有主次之別，急性發(fā)作期多表現(xiàn)為實證多于虛證。本研究結果顯示，不同中醫(yī)證型間病程對比，痰瘀阻絡證的病程最長，寒濕阻絡證、濕熱阻絡證病程較短。林珮琴的《類證治裁·痹證》曰：“諸痹，風寒濕三氣雜合……久而不痊，必有濕痰敗血瘀滯經絡?！盵16]論述了風寒濕之邪乘虛侵襲可導致該病，且指出痹證日久不愈可見痰濁瘀血互結、阻痹經絡。痰濁、瘀血是疾病作用于機體而產生的病理產物，同時又可成為新的致病因素。痰瘀交結于筋骨、關節(jié)，臨床表現(xiàn)以關節(jié)疼痛、腫脹反復發(fā)作，日久導致關節(jié)變形，形成“頑痹”。痰、瘀與正虛同時存在，表現(xiàn)出正虛邪戀的特點，因此痰瘀阻絡證病程最長，多數(shù)患者為已病復發(fā)[17]。寒濕阻絡證、濕熱阻絡證病程較短，此類患者感受風寒濕邪時間較短，表現(xiàn)出邪盛而正氣未衰的病機特點，多見于初次發(fā)病者。各中醫(yī)證型DAS 28水平對比，痰瘀阻絡證>寒濕阻絡證>濕熱阻絡證>腎氣虛寒證>肝腎虧虛證，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),其中痰瘀阻絡證、寒濕阻絡證、濕熱阻絡證屬于實證，腎氣虛寒證、肝腎虧虛證屬于虛證，實證DAS28水平均較高，虛證DAS28水平較低。提示DAS28可能成為臨床虛實辨證的參考依據(jù)?？笴CP抗體、ESR、CRP在各證型中水平均較高，濕熱阻絡證均值最高，但證型間對比差異無統(tǒng)計學意義。表明這3個指標可反映疾病活動度，目前尚不能反映證候特點，并不能作為中醫(yī)辨證分類的依據(jù)。

本研究分析了活動期RA的3種類型RF(IgG、IgA、IgM)與活動性指標的相關性，結果顯示，RF-IgM與抗CCP抗體呈正相關，RF-IgA、RF-IgG與其他檢驗指標間無明顯相關性。RF是臨床診斷RA的常用檢測項目,分為 IgA、IgG、IgM。夏文娟等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在RA的診斷中RF敏感性為79.7%，特異性為52.7%。有學者發(fā)現(xiàn)，抗CCP抗體在RA患者診斷過程中的敏感度、特異度分別為66.98%、95%[19]。RA患者臨床表現(xiàn)個體差異較大，早期診斷較困難，RF的特異性低，部分正常人中亦可升高，而抗CCP抗體是風濕病專業(yè)認可的早期診斷RA的重要指標[20]，其特異性較高，但敏感性相對較低。RF-IgM是血清中能檢測到的最主要的RF分型，陽性率為60%～78%。本研究結果提示，RF-IgM既可作為診斷RA的依據(jù)，又能反映RA病情的嚴重程度，可作為診斷RA、判斷其預后及區(qū)分活動性的重要指標之一。結果中，受累關節(jié)20個以上的病例的3種類型RF同時升高，較單獨某一型升高的患者病情重，提示RF的3種類型同時升高時病情更重，預后更差。

類風濕關節(jié)炎活動期是疾病發(fā)展的關鍵時期，是扭轉病情的重點環(huán)節(jié)。中醫(yī)對RA的治療有著豐富的治療經驗，可根據(jù)患者的個體差異來調整用藥，對改善關節(jié)腫脹、疼痛、晨僵等癥狀有著顯著的療效。本研究特點就是RA分期與中醫(yī)證型相結合，將宏觀辨證與現(xiàn)代醫(yī)學檢測數(shù)據(jù)相結合，旨在指導臨床治療，提高該病的臨床療效。根據(jù)研究結果提示，RA總體病機仍為虛實夾雜，但又有主次之別，活動期實多于虛，主要由風寒濕邪侵襲，阻滯經絡，導致氣血不通，病久則可使氣血陰陽俱傷。痰瘀互結是該病反復不愈、關節(jié)腫大變形的病理基礎[21]。因此，治療上應首先祛風散寒逐濕，活血通絡，后期則需攻補兼施，化痰行瘀。這與柳春等[22]對中藥復方治療類風濕關節(jié)炎用藥規(guī)律分析相一致。正如《章次公醫(yī)術經驗集》云：“治痹之法，一般不外祛風、散寒、祛濕、活血、通絡。但若病久氣血陰陽俱傷者，則需以補為主，攻補兼施?！盵23]

本次研究的樣本量小，只對幾種基本證型進行了統(tǒng)計分析,其他兼證未進行統(tǒng)計，僅可初步說明活動期的基本證型分布情況及其與實驗室指標的相關性。若要更全面體現(xiàn)RF分型與炎性指標的相關性，需要大規(guī)模、大樣本量的研究，以便為辨證治療提高更客觀、更準確的依據(jù)。