鄭 杰，林惠貞，程 攀，曾 云，江日雙，金紅姝

(1.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518172； 2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518172)

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome, CTS)是周圍神經(jīng)卡壓中最常見的一種，占卡壓性神經(jīng)疾病的90%[1-2]。長時(shí)間使用鼠標(biāo)或繁瑣手工操作的從業(yè)者可能會(huì)因腕部的長時(shí)間受壓、肌腱摩擦而出現(xiàn)腕部疼痛和手指麻木等神經(jīng)卡壓癥狀，形成CTS，嚴(yán)重影響日常生活。如未及時(shí)采取有效治療，癥狀會(huì)進(jìn)展而出現(xiàn)魚際肌無力萎縮，甚至手部殘疾或勞動(dòng)能力喪失等，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量及社會(huì)參與能力。目前,針對輕中度腕管綜合征的治療，絕大多數(shù)醫(yī)生首選保守療法。非手術(shù)療法中的小針刀和封閉治療具有有創(chuàng)性、有部分禁忌證，且治療后的局部創(chuàng)傷占據(jù)了復(fù)發(fā)后的治療空間使復(fù)發(fā)后的治療非常棘手；口服藥物長期療效差，并有副作用風(fēng)險(xiǎn)，限制了藥物治療的應(yīng)用，影響了療效的穩(wěn)定性。因此，臨床急需一種安全、有效、創(chuàng)傷小的治療方法。2019年4月—2021年1月，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，采取溫針灸聯(lián)合點(diǎn)式直線偏振光治療輕中度腕管綜合征18例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科門診就診及住院部會(huì)診的輕中度腕管綜合征患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為溫針灸組、點(diǎn)式直線偏振光組和綜合治療組3組，每組20例。研究驗(yàn)過程中因個(gè)人原因每組均有脫落病例，最后溫針灸組納入16例，點(diǎn)式直線偏振光組納入16例，綜合治療組納入18例。溫針灸組16例，其中男6例，女10例；年齡37～62歲，平均(46.50±8.88)歲；病程3～240 d，平均(43.38±59.14)d；單側(cè)發(fā)病11例，雙側(cè)5例。點(diǎn)式直線偏振光組16例，其中男2例，女14例；年齡22～59歲，平均(45.44±11.94)歲；病程2～360 d，平均(80.44±119.25)d；單側(cè)發(fā)病14例，雙側(cè)2例。綜合治療組18例，其中男5例，女13例；年齡22～68歲，平均(45.72±10.84)歲；病程3～720 d，平均(78.11±179.89)d；單側(cè)發(fā)病15例，雙側(cè)3例。3組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照2007年美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)頒布的《American Academy of Neurology Clinical Diagnostic Criteria,2007》[3]標(biāo)準(zhǔn)。(1)正中神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)以下任何癥狀：①手部、前臂或上臂的鈍痛或不舒適感；②手部感覺異常；③手部運(yùn)動(dòng)受限或笨拙。(2)引起加重的因素：①睡眠；②腕部或手臂的持續(xù)壓力；③手腕或手部重復(fù)動(dòng)作。(3)減輕因素：①手部姿勢改變；②手部搖晃。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②特發(fā)性腕管綜合征患者，屈腕試驗(yàn)及神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)陽性；③愿意接受聯(lián)合治療、相關(guān)檢查、療效評定及隨訪，有較好的依從性者；④簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①重度腕管綜合征[4]患者，患肢持續(xù)出現(xiàn)感覺異常，拇短展肌或拇對掌肌麻痹、萎縮，以及肌力減弱；②急性受壓型患者，多數(shù)由骨折引起[5]；③合并神經(jīng)根型頸椎病、旋前圓肌綜合征、大魚際肌支卡壓綜合征、胸廓出口綜合征者；④嚴(yán)重的心、肝、腎功能損害者；⑤局部皮膚存在感覺障礙者；⑥有精神障礙、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。

4 治療方法

溫針灸組采用常規(guī)溫針灸治療。取穴內(nèi)關(guān)、大陵、合谷、陽溪、列缺?；颊呷∽?，患手掌心向上自然平放，穴位常規(guī)消毒，用直徑0.35 mm、長40 mm的東邦牌一次性無菌針灸針(由蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號DB19A0206)針刺?？焖龠M(jìn)針，進(jìn)針后每穴行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法5 s，以局部出現(xiàn)酸脹感為度，內(nèi)關(guān)穴要求針感向指端或上臂放射。取備用艾條6段(長約2 cm)，取一端中心戳孔(注意勿穿透)套置在大陵、內(nèi)關(guān)穴針柄尾部；同時(shí)，取薄紙板墊于其下以防燙傷皮膚。點(diǎn)燃艾條，燃盡1段為1壯，每穴灸3壯。治療結(jié)束，待針柄冷卻后出針，然后用棉簽按壓針孔20 s以防出血。每次治療30 min。

點(diǎn)式直線偏振光治療組采用HA-2200LE1型點(diǎn)式直線偏振光治療儀(日本東京醫(yī)研株式會(huì)社生產(chǎn))治療。采用B探頭，間斷照射大陵穴，通斷比1.5∶3，調(diào)節(jié)功率至100%，照射20 min。綜合治療組先行點(diǎn)式直線偏振光治療，再行溫針灸治療。

3組均1 d治療 1次，5 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，療程間休息2 d。

5 觀測指標(biāo)與方法

所有患者在治療前及治療結(jié)束后進(jìn)行以下評價(jià)。對于雙側(cè)發(fā)病患者，觀測病情較重一側(cè)。

5.1 疼痛評分

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[6]。 在紙上面劃一條10 cm的橫線。橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。0分：無痛。3分以下：輕度疼痛。4～6分：中度疼痛，影響睡眠。7～10分：重度疼痛。

5.2 波士頓腕管量表評分

Boston腕管量表(Boston carpal tunnel questionnaire ，BCTQ)[7]包括癥狀嚴(yán)重程度(癥狀維度)及功能狀態(tài)(功能維度)兩部分。癥狀維度有11個(gè)問題，每題中最輕微計(jì)1分、最嚴(yán)重計(jì)5分，得分為其平均值；功能維度分為8個(gè)項(xiàng)目，依困難程度勾選，從“無困難”～“無法完成”計(jì)1～5分，得分為各項(xiàng)平均值。分值越高表示病情越重。

5.3 腕部正中神經(jīng)橫截面積

采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀(由美國通用公司生產(chǎn))，選用ML6-15探頭，參數(shù)設(shè)置為儀器軟件自帶的肌骨淺表檢查條件。檢查時(shí)患者取坐位，手掌面向上自然微伸，平放于檢測臺(tái)上，矢狀位觀察正中神經(jīng)的形態(tài)、有無卡壓或腫脹；來回移動(dòng)探頭，顯示正中神經(jīng)入口處豌豆骨水平正中神經(jīng)的橫切面，觀察有無神經(jīng)增粗或變細(xì)。取正中神經(jīng)邊緣強(qiáng)光帶內(nèi)緣之間的距離，使用Tracing area程序測量橫截面積，沿強(qiáng)回聲光帶使用手工方法勾勒出正中神經(jīng)的面積。腕部正中神經(jīng)橫截面積(cross sectional area，CSA)越大表示正中神經(jīng)壓迫越重。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 3組治療前后VAS評分對比

與同組治療前對比，3組治療后的VAS評分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療后的溫針灸組、點(diǎn)式直線偏振光組對比，治療后綜合治療組的VAS評分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。溫針灸組與點(diǎn)式直線偏振組治療后的VAS評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明，3種治療方法均能降低腕管綜合征患者VAS評分，減輕患者疼痛癥狀，且綜合治療優(yōu)于單一治療。見表1。

表1 3組輕中度腕管綜合征患者治療前后VAS評分對比 分，

7.2 3組治療前后BCTQ評分對比

與同組治療前對比，3組治療后的癥狀維度、功能維度評分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療后的溫針灸組、點(diǎn)式直線偏振光組對比，治療后綜合治療組的癥狀維度、功能維度評分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。溫針灸組與點(diǎn)式直線偏振組治療后的癥狀維度評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組輕中度腕管綜合征患者治療前后BCTQ評分對比 分，

7.3 腕部正中神經(jīng)CSA對比

見圖1。

注：虛線內(nèi)為卡壓最窄處的橫截面積 (Zoom鍵放大2.3倍)

注：虛線內(nèi)為卡壓后腫脹的正中神經(jīng)橫截面(原圖)圖1 LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀下腕部正中神經(jīng)卡壓的聲像圖

與同組治療前對比，3組治療后的腕部正中神經(jīng)CSA減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，綜合治療組的腕部正中神經(jīng)CSA與點(diǎn)式直線偏振光組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與溫針灸組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。溫針灸組與點(diǎn)式直線偏振光組的CSA對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組輕中度腕管綜合征患者治療前后腕部正中神經(jīng)CSA對比

表3 3組輕中度腕管綜合征患者治療前后腕部正中神經(jīng)CSA對比

組 別例數(shù) 治療前治療后 綜合治療組1813.06±1.569.11±1.18* # △溫針灸組1613.06±1.7710.13±1.20*點(diǎn)式直線偏振光組1613.19±1.3811.06±1.61*

注：與同組治療前對比，* P<0.05；與溫針灸組對比，# P<0.05；與點(diǎn)式直線偏振光組治療后比較，△ P<0.05。

8 討 論

腕管是一個(gè)狹小的骨纖維性通道，正中神經(jīng)從中走行進(jìn)入手掌，支配拇對掌肌、拇短展肌及拇短屈肌淺頭。大魚際肌主要由以上肌肉組成，故正中神經(jīng)亦可控制大魚際肌，并支配橈側(cè)三個(gè)半手指的感覺及運(yùn)動(dòng)。臨床研究表明：腕管綜合征最主要病因是由于腕管抗壓能力差，腕部或手部頻繁重復(fù)的機(jī)械性運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致腕橫韌帶增厚，影響腕骨的血運(yùn)滋養(yǎng)，造成腕骨壞死或腕骨間關(guān)系變化。腕管容積減小或內(nèi)容物體積增大均可造成腕管內(nèi)壓力增加，正中神經(jīng)同步受壓，最終形成腕管綜合征[8-9]。重度患者應(yīng)及早手術(shù)，輕中度患者通過及時(shí)有效的治療可以得到滿意療效。

腕管綜合征屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“筋傷”范疇。其病因是久勞傷筋，復(fù)受風(fēng)寒濕邪侵襲，致經(jīng)脈阻塞，氣滯血瘀，筋骨失養(yǎng)，而肢體麻木。不通則痛，不榮則痛，故腕管綜合征患者出現(xiàn)手指麻木、疼痛。溫針灸選取病變局部的內(nèi)關(guān)、心包經(jīng)腧穴大陵穴，可達(dá)溫陽行氣、活血消痹之功；同時(shí)針刺合谷、陽溪、列缺等穴，以奏疏通經(jīng)絡(luò)之效。通過針刺以上諸穴，可有效疏通經(jīng)絡(luò)，使腕部氣血通暢，減輕正中神經(jīng)卡壓部的水腫及炎癥。

點(diǎn)式直線偏振光采用最新光電技術(shù)，利用光能、光電磁場、輻射熱能、直線偏振光作用，通過對人體病變部位進(jìn)行照射，對人體炎癥性、神經(jīng)性疾病進(jìn)行無創(chuàng)性治療，具有無創(chuàng)、精準(zhǔn)、安全的治療優(yōu)勢。其組織穿透性強(qiáng)， B型探頭具有精準(zhǔn)聚焦定位優(yōu)勢，可以有效改善正中神經(jīng)卡壓局部血液和淋巴液循環(huán)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物和致痛物質(zhì)的消除，消退水腫，減輕局部無菌性炎癥，使患部肌肉經(jīng)筋得以放松，使受卡壓的正中神經(jīng)得以舒緩[10]。

溫針灸聯(lián)合點(diǎn)式直線偏振光治療能有效改善受壓神經(jīng)局部循環(huán)，消除炎癥，減輕水腫，降低腕管內(nèi)壓力，從而減輕神經(jīng)壓迫癥狀及疼痛，對輕中度腕管綜合征具有明顯療效。一般認(rèn)為診斷CTS的金標(biāo)準(zhǔn)是電生理檢查[11]，但近年來高頻超聲檢查也逐步受到臨床關(guān)注。CSA是迄今為止研究最多也較為公認(rèn)的診斷指標(biāo)[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道，高頻超聲檢查有助于顯示CTS患者腕部正中神經(jīng)形態(tài)、走行與結(jié)構(gòu)；同時(shí)，彩色多普勒顯示血流變化及彈性成像等技術(shù)的運(yùn)用，可明確CTS的病因,并可明確腕部病變節(jié)段腕管內(nèi)神經(jīng)肌肉的形態(tài)學(xué)變化，對明確 CTS 病因和選擇合適的手術(shù)治療方式具有重大意義[13-16]。陳冬菲[17]認(rèn)為，對比高頻超聲與肌電圖的診斷特異度，高頻超聲的靈敏度、診斷準(zhǔn)確率均高于肌電圖檢查,且具有無創(chuàng)、無痛、直觀的優(yōu)點(diǎn)，使患者更樂于接受。超聲測量正中神經(jīng)的橫截面積方法已逐漸應(yīng)用于CTS診斷中。有學(xué)者[18]研究了不同切面測量正中神經(jīng)CSA的診斷價(jià)值，得到以下結(jié)論：當(dāng)豌豆骨水平CSA臨界值為10 mm2時(shí)，其診斷CTS的敏感度和特異度最高。故本研究以前臂遠(yuǎn)端旋前方肌水平作為參照平面測得腕管內(nèi)豌豆骨水平正中神經(jīng)橫切面積予以對比分析。

本研究采用VAS評估、Boston腕管量表評估及腕管正中神經(jīng)的超聲影像學(xué)來對比不同治療方法治療腕管綜合征的臨床療效，結(jié)果顯示：綜合治療組患者VAS、BCTQ評分均低于同期的溫針灸組和點(diǎn)式直線偏振光組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明溫針灸聯(lián)合點(diǎn)式直線偏振光治療CTS，療效更顯著，可更加有效減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。超聲檢查結(jié)果顯示，綜合治療后患者正中神經(jīng)CSA減少更多。結(jié)果表明，綜合治療能夠降低腕管內(nèi)壓力，解除了腕管綜合征的病理狀態(tài)，修復(fù)了正中神經(jīng)的形態(tài)。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合點(diǎn)式直線偏振光治療腕管綜合征的療效優(yōu)于單一方法治療。本研究豐富了超聲診斷腕管綜合征的影像依據(jù)，為臨床治療輕中度腕管綜合征提供了一種精準(zhǔn)、安全、有效、低成本的綜合治療新模式。