漢軍成 王紅雁 余 靜

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年高血壓合并冠心病患者人數(shù)逐年上升，接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)的患者人數(shù)呈比例增加。PCI技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使患者明顯受益，但對(duì)比劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)的發(fā)生率也顯著升高，Hossain等[1]報(bào)道PCI后CIN的發(fā)生率可達(dá)24%。CIN是引起院內(nèi)急性腎損傷的三大主要原因之一[2]。老年高血壓患者，共患疾病往往較多，隨著危險(xiǎn)因素增多，CIN的發(fā)生率會(huì)顯著升高[3]。目前尚無(wú)有效措施能完全阻止CIN的發(fā)生。原發(fā)性高血壓伴有高同型半胱氨酸(homoc ysteine，Hcy)血癥稱為“H”型高血壓，即伴血Hcy≥10μmol/L[4]。我國(guó)高血壓患者中約3/4伴有高Hcy血癥，目前對(duì)老年高血壓患者行擇期PCI后CIN的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究較少[5]。本研究通過(guò)前瞻性研究，探討老年H型高血壓患者行擇期PCI后CIN的發(fā)生率，以及同型半胱氨酸水平、尿微量白蛋白/肌酐比值與CIN之間的關(guān)系，為防治CIN提供臨床依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象:本研究為單中心、前瞻性研究。選取筆者醫(yī)院心內(nèi)科2021年1月～2021年9月行擇期PCI的572例高血壓患者作為研究對(duì)象。其中，男性290例，女性282例，患者年齡65～80歲。上述患者統(tǒng)一應(yīng)用等滲造影劑(碘克沙醇)，術(shù)前12h內(nèi)及術(shù)后24h內(nèi)按照1ml/(kg·h)方案給予水化。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書;②老年高血壓符合《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];③使用非離子型等滲造影劑(碘克沙醇，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司);④根據(jù)Cigarroa計(jì)算公式，未超過(guò)最大使用劑量[7];⑤經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查：eGFR≥60ml/(min·1.73m2)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血壓<100/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；②患有肝腎疾病、心功能不全(NYHA分級(jí)>Ⅲ級(jí))、射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction,EF)<40%、腫瘤、貧血、心肌病、瓣膜病、急性感染、泌尿道疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病者，既往有心肌梗死病史、6個(gè)月內(nèi)行PCI、對(duì)比劑過(guò)敏、維持血透或腹透者;③年老體弱、不能自主活動(dòng)者;④近2周內(nèi)使用過(guò)對(duì)比劑、致腎臟損傷藥物(包括氨基糖苷類、二甲雙胍、非類固醇抗炎藥等)者;⑤近1個(gè)月內(nèi)腎功能不穩(wěn)定，波動(dòng)范圍超過(guò)20%者；⑥近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)維生素B12、葉酸等影響Hcy水平的藥物者。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：CIN定義：在除外其他誘因后，血管內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑48～72h內(nèi)發(fā)生血清肌酐水平升高≥0.5mg/dl(44.2μmol/L)或較基礎(chǔ)值升高≥25%[8]。

3.觀察指標(biāo)：經(jīng)詢問(wèn)病史、體格檢查采集患者性別、年齡、體重指數(shù)、入院血壓、心功能分級(jí)、既往病史和服用藥物史等資料。受試者于術(shù)前48h內(nèi)行肝功、血脂、同型半胱氨酸、肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值等指標(biāo)檢測(cè)，分別于術(shù)后24、48及72h行血清肌酐檢測(cè)(取3次之中最大值)。所有檢測(cè)指標(biāo)均采用筆者醫(yī)院檢驗(yàn)中心Cobas-701羅氏全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀檢測(cè)。收集患者首次中段晨尿，由筆者醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心采用免疫速率散射比濁法檢測(cè)尿微量白蛋白，酶聯(lián)法測(cè)定尿肌酐，得出尿微量白蛋白/肌酐比值。采用改良MDRD方程獲得eGFR[ml/(min·1.73m2)]=186×SCr-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)×1.233[9]。使用荷蘭飛利浦CX50型心臟超聲診斷儀行心臟彩超檢查，檢測(cè)左心室舒張末徑、左心室射血分?jǐn)?shù)值。術(shù)中使用的對(duì)比劑為等滲非離子型的碘克沙醇(規(guī)格為625mg/ml和100毫升/瓶，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，并統(tǒng)計(jì)對(duì)比劑的用量。收集患者術(shù)后血清肌酐數(shù)值，根據(jù)結(jié)果將患者分為CIN組和非CIN組，分析兩組間各變量的差異。

結(jié) 果

1.患者一般資料分析：572例高血壓合并冠心病患者中，H型高血壓患者為242例。經(jīng)PCI后有76例患者發(fā)生CIN，其造影劑腎病的發(fā)生率為13.3%。與非CIN組比較，CIN組H型高血壓患者比例高于非CIN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 CIN組和非CIN組患者基線資料比較

2.不同組別患者術(shù)前生化指標(biāo)分析：CIN組的術(shù)前同型半胱氨酸、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值、尿酸、血肌酐顯著高于非CIN組(P<0.05)，估算腎小球?yàn)V過(guò)率則低于非CIN組(P<0.05)。其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

表2 各組患者術(shù)前生化指標(biāo)比較

3.CIN與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析：血清同型半胱氨酸、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值、尿酸、血肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率作為自變量，將CIN發(fā)生率作為因變量進(jìn)行非條件Logisitic多因素回歸分析。血清同型半胱氨酸、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值、估算腎小球?yàn)V過(guò)率為CIN組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比劑腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

討 論

CIN是PCI后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。Schilp等[10]提出腎臟功能尚無(wú)異常的人群，若合并多種危險(xiǎn)因素，這類人群也應(yīng)該預(yù)防對(duì)比劑腎病發(fā)生。CIN在普通人群中的發(fā)生率不超過(guò)1%[11]。與以往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論比較，本研究中CIN的發(fā)生率略低，為13.3%。這可能得益于術(shù)前的標(biāo)準(zhǔn)水化和等滲對(duì)比劑的使用。因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)水化和使用非離子型等滲對(duì)比劑可以增加有效循環(huán)血量，促進(jìn)造影劑排出，預(yù)防腎臟血管阻塞，減輕腎損傷[12]。本研究中兩組患者造影劑用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是本研究入選標(biāo)準(zhǔn)中剔除了造影劑用量超過(guò)最大使用量的患者，故很難體現(xiàn)兩組間差異。

既往認(rèn)為CIN發(fā)病機(jī)制與對(duì)比劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性、氧化應(yīng)激、缺血損傷及腎小管阻塞等相關(guān)[13,14]。以往研究表明對(duì)比劑的使用量和CIN的發(fā)生率存在高度相關(guān)性，降低對(duì)比劑使用量可減少CIN的發(fā)生率[15]。潘慧超等[12]研究顯示，高血壓與CIN的發(fā)生密切相關(guān)，是其危險(xiǎn)因素之一。而高同型半胱氨酸血癥可能與高血壓有協(xié)同作用，可引發(fā)腎血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、氧化應(yīng)激反應(yīng)、平滑肌增殖、脂質(zhì)代謝異常、凝血功能障礙，促使血管重構(gòu)、順應(yīng)性降低及舒縮功能不全,最終導(dǎo)致腎損害[5～16]。目前對(duì)血清同型半胱氨酸水平與CIN的相關(guān)研究仍較少，本研究中CIN組的高同型半胱氨酸血癥患病率為78.9%，高于非CIN組(P<0.05)。尿微量白蛋白是評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能的早期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)糖尿病和高血壓導(dǎo)致的腎臟損害具有非常重要的早期預(yù)警作用[17]。腎功能正?；蜉p度異常時(shí)，尿微量白蛋白和尿肌酐比值相對(duì)穩(wěn)定，可避免單一指標(biāo)影響導(dǎo)致的結(jié)果波動(dòng)[18]。本研究中Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，同型半胱氨酸(OR=3.706，95%CI：27.231～60.823，P<0.001)、尿微量白蛋白/肌酐比值水平(OR=3.326，95%CI：2.286～7.521，P<0.05)是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

CIN目前尚無(wú)有效的治療方法，因此在老年H型高血壓合并冠心病患者中，行擇期PCI前進(jìn)行血清同型半胱氨酸、尿微量白蛋白/肌酐比值水平監(jiān)測(cè)，及時(shí)識(shí)別CIN高?；颊?，并采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，是減少CIN發(fā)生的關(guān)鍵。

本研究的不足：①本研究為單中心研究，因一些患者不配合檢查故未被納入研究，存在選擇偏倚；②未將可能的混雜因素納入分析進(jìn)行校正，就進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。因上述不足，需要進(jìn)行更大樣本多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步確定血清同型半胱氨酸、尿微量白蛋白/肌酐比值水平與CIN之間的關(guān)系。

綜上所述，術(shù)前血清同型半胱氨酸、尿微量白蛋白/肌酐比值水平的監(jiān)測(cè)有利于早期識(shí)別CIN的高危人群，是診斷CIN的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。同型半胱氨酸水平、尿微量白蛋白/肌酐比值升高使患者PCI后發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)增加。早期開(kāi)展更加積極有效的防治措施，對(duì)降低CIN的發(fā)生率具有一定意義。