王超昌 趙 偉 張 瀅 顏 明

目前臨床上腹腔鏡腎臟手術(shù)(laparoscopic renal surgery, LRS)逐漸代替開放手術(shù)，成為一種流行的腎臟手術(shù)治療方法[1]。然而，與開放手術(shù)比較，盡管LRS手術(shù)創(chuàng)傷較小，但術(shù)后早期仍存在中度至重度疼痛，影響患者術(shù)后的早期恢復(fù)，是亟待解決的熱點問題[2]。靜脈應(yīng)用阿片類藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的常見選擇，但其會帶來很多不良反應(yīng)，如嚴(yán)重的惡心、嘔吐等。因此LRS術(shù)后提倡包括區(qū)域神經(jīng)阻滯在內(nèi)的其他鎮(zhèn)痛方式，以減少阿片類藥物的消耗，改善鎮(zhèn)痛效果[3]。

腰方肌阻滯(quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament, QLB)是近年來發(fā)現(xiàn)的一種新型神經(jīng)阻滯方法，它可以阻滯側(cè)腹和前腹的軀體和內(nèi)臟疼痛，為腹腔鏡手術(shù)提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。有研究表明，外側(cè)弓狀韌帶腰方肌阻滯(quadratus lumborum block of lateral arcuate ligament, QLB-LSAL)應(yīng)用于LRS，阻滯后10min可提供T6～L1節(jié)段的皮膚感覺阻滯，具有起效快、療效好的優(yōu)點，但其有效性仍然缺乏相關(guān)隨機(jī)對照研究佐證[5]。本研究旨在探索QLB-LSAL對接受LRS患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及術(shù)后恢復(fù)的影響，從而為LRS的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇提供參考。

資料與方法

1.一般資料：本研究已獲醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)(XYFY2021-KL065)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR2100048595)，所有患者術(shù)前簽署知情同意書。選擇2021年5月～2021年9月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行單側(cè)腹腔鏡腎臟手術(shù)的患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②ASA I～Ⅱ級；③計劃行腹腔鏡根治性或部分腎切除術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體重指數(shù)(BMI)<18.5kg/m2或BMI≥30kg/m2；②慢性阿片類藥物成癮或長期酗酒；③局部麻醉藥過敏；④神經(jīng)阻滯禁忌證，如局部感染、凝血功能異常和解剖異常等；⑤嚴(yán)重的心血管疾病和血液系統(tǒng)疾??；⑥腎區(qū)持續(xù)疼痛；⑦術(shù)前認(rèn)知功能障礙和無法配合疼痛評估者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未出現(xiàn)明顯的皮膚感覺阻滯；②術(shù)中改變手術(shù)方式者。

2.分組與處理:采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分配為外側(cè)弓狀韌帶腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉組(QLB組)和全身麻醉對照組(C組)。

(1)QLB組：參考Li等[5]報道的QLB-LSAL入路方法：患者取健側(cè)臥位，患側(cè)前、側(cè)腹壁和背部阻滯區(qū)域消毒鋪巾，采用超聲定位，先將低頻探頭長軸縱向置于患側(cè)肋脊角區(qū)，改進(jìn)超聲掃描角度，在T12肋下、L1橫突外側(cè)2～5cm正中長軸斜向內(nèi)下方移動掃描，矢狀切面可顯示頭側(cè)T12肋聲影，尾側(cè)L2橫突聲影，從上往下顯示出背闊肌、豎脊肌、腰方肌和腎臟等組織結(jié)構(gòu)；再將低頻探頭短軸橫向置于T12、L1橫突水平，由外向內(nèi)顯示T12肋、膈肌、腰方肌、膈肌-腰方肌三角、L1橫突等組織結(jié)構(gòu)。1%利多卡因局部浸潤麻醉后，在直視下用一次性神經(jīng)刺激針進(jìn)行平面內(nèi)穿刺，當(dāng)針尖到達(dá)膈肌-腰方肌三角處時，注入3ml 0.9%NaCl注射液，觀察到藥液沿膈肌擴(kuò)散及膈肌下壓征象，然后繼續(xù)注射0.5%羅哌卡因0.4ml/kg。從注射后5min開始，每5min在前腹腹中線、鎖骨中線和腋前線，側(cè)腹腋中線和腋后線，背部肩胛骨中線和后中線，用冰塊測試感覺阻滯平面，在T8～L1感覺平面(即肋弓下至腹股溝之間的前腹壁和側(cè)腹壁)出現(xiàn)明顯的感覺減退表示神經(jīng)阻滯成功。

(2)C組：常規(guī)全身麻醉誘導(dǎo)，不行神經(jīng)阻滯。QLB組所有患者都是由同一位高年資麻醉醫(yī)生進(jìn)行QLB-LSAL?；颊咝g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后數(shù)據(jù)的記錄由一位不知曉分組的醫(yī)生執(zhí)行。

3.麻醉方法:患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，不用術(shù)前用藥，術(shù)前入麻醉誘導(dǎo)室，開通靜脈通路，面罩吸氧6L/min，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測，包括血壓、心電圖和血氧飽和度。QLB組行超聲引導(dǎo)下QLB-LSAL，C組不行腰方肌阻滯。

(1)全身麻醉誘導(dǎo)：神經(jīng)阻滯30min后，按序靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，羅庫溴銨0.8mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)：呼吸頻率12～15次/分，潮氣量6～8ml/kg，控制呼吸末二氧化碳分壓為35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

(2)麻醉維持：吸入1%七氟烷，持續(xù)泵注丙泊酚4～6mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.4μg/(kg·min)，術(shù)中間斷追加順式阿曲庫銨，隨手術(shù)需要和患者反應(yīng)調(diào)整維持用藥速度，維持血壓和心率保持在基線的20%以內(nèi)，熵指數(shù)40～60。手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射氟比洛芬酯50mg，手術(shù)結(jié)束前5min開始持續(xù)輸注靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)泵。術(shù)畢所有患者送麻醉后監(jiān)護(hù)病房接受至少30min的監(jiān)護(hù)治療，符合出室標(biāo)準(zhǔn)后，送普通病房。

(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛：所有患者術(shù)后配置靜脈PCA泵，將舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊6mg配置到100ml，設(shè)置參數(shù)為：0.5ml/h背景注射，自控鎮(zhèn)痛3毫升/次，鎖定時間10min。用疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale,NRS)評估患者疼痛評分，當(dāng)NRS>4分時，注射氟比洛芬酯50mg補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛，10min后再次評估患者的疼痛情況，必要時再次給藥。

4.觀察指標(biāo)：由一位不知道分組的麻醉醫(yī)生評估兩組術(shù)后2、6、12、24、48h的靜息、運(yùn)動(雙肩抬起離開床面)的NRS評分(0分為完全無痛，10分為無法忍受的劇痛)；記錄兩組一般情況；利用15項恢復(fù)質(zhì)量評分(quality of recovery questionnaire 15,QoR-15)評估術(shù)前1天，術(shù)后第1天、3天的恢復(fù)質(zhì)量；記錄兩組術(shù)中靜脈麻醉藥用量，術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后24h、48h舒芬太尼使用量，以及術(shù)后額外鎮(zhèn)痛追加例數(shù)；術(shù)后恢復(fù)情況；術(shù)后不良反應(yīng)，如局麻藥中毒、惡心、嘔吐、下肢無力、持續(xù)性低血壓、蘇醒延遲及等相關(guān)事件的發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.一般資料情況：本研究初始納入患者60例，QLB組因神經(jīng)阻滯失敗1例和改變手術(shù)方式1例被剔除。C組因嚴(yán)重惡心、嘔吐停用PCA剔除2例，最終56例納入分析，每組28例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與C組(1.67±0.42mg)比較，QLB組術(shù)中瑞芬太尼用量(1.39±0.36mg)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.兩組患者不同時間點NRS及PCA使用的比較：與C組比較，QLB組術(shù)后2、6、12、24h的靜息、運(yùn)動NRS評分及術(shù)后48h運(yùn)動NRS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表2)。QLB組患者術(shù)后24h舒芬太尼用量(23.5±4.9μg)、48h舒芬太尼用量(40.3±7.3μg)、48h自控鎮(zhèn)痛次數(shù)(2.9±1.2次)均少于C組(P<0.01)，詳見表3。QLB組患者術(shù)后48h補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛數(shù)(39.3%)少于C組(14.3%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表2 兩組患者術(shù)后不同時點NRS的比較

表3 兩組患者術(shù)后不同時段PCA使用情況的比較

3.兩組患者術(shù)后QoR-15比較：以術(shù)前1天為基線，用QoR-15量表，評估患者術(shù)后1天及3天恢復(fù)質(zhì)量，QLB組術(shù)后1天(105.71±4.67分)及3天(132.14±4.53分)恢復(fù)質(zhì)量評分明顯高于C組(P<0.01)，詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后QoR-15的比較 (分，

4.兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及早期下床情況的比較：與C組比較，QLB組術(shù)后惡心、嘔吐、術(shù)后首次下床時間、首次排氣時間、術(shù)后住院時長，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表5；QLB組有1例患者術(shù)后1天發(fā)生下肢無力，C組無相似病例發(fā)生。

討 論

LRS具有切口小、創(chuàng)傷少，恢復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)后早期疼痛包括切口痛、內(nèi)臟痛和術(shù)后應(yīng)激等仍不可低估[6]。它會引起一系列生理和心理反應(yīng)，降低患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)w延為慢性疼痛，因此，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛，提高患者舒適度，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要[7]。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及早期下床情況的比較

自Blanco 2007年提出腰方肌阻滯以來，QLB被廣泛應(yīng)用于臨床，為腹部和下肢手術(shù)提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。QLB的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為它是通過局部麻醉藥直接阻斷腰段脊神經(jīng)根及其分支，并沿腰方肌周圍的胸腰筋膜向胸椎旁間隙擴(kuò)散，從而產(chǎn)生阻滯軀體痛與內(nèi)臟痛的效果[4, 8]；Dam等[9]在身體模型的L2～L4水平中復(fù)制了前路QLB，并記錄了藥液擴(kuò)散到T9～T10節(jié)段的胸椎旁間隙。同樣，Elsharkawy等[10]在L1～L2水平復(fù)制了肋下入路QLB，發(fā)現(xiàn)椎旁擴(kuò)散累及T7～T12水平?？傮w而言，在橫筋膜和腰方肌之間注射局部麻醉藥可能會跨過內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶，從而擴(kuò)散到胸椎旁間隙，注射的椎體水平會影響頭端擴(kuò)散的水平。

現(xiàn)有多種不同入路的QLB方法，QLB-LSAL入路方法由Li等[5]在前路的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來。局部麻醉藥被注射到外側(cè)弓狀韌帶下方的膈肌-腰方肌三角，并通過外側(cè)弓形韌帶沿頭部方向擴(kuò)散到椎旁空間，減少3克服內(nèi)外側(cè)弓形韌帶到達(dá)胸椎旁間隙的損耗。據(jù)報道，QLB-LSAL在局部麻醉藥注射后5min和10min可達(dá)到T9～T12和T6～L1皮膚感覺阻滯，實現(xiàn)了更快、更寬、更確切的阻滯效果，為腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新的選擇。

本研究結(jié)果顯示，QLB組患者術(shù)后2、6、12、24h的靜息、運(yùn)動NRS明顯降低，說明手術(shù)前QLB緩解了術(shù)后靜息時和運(yùn)動時的疼痛強(qiáng)度，為患者提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，這與Li等報道的側(cè)路及后路QLB的主要結(jié)果是一致的[11, 12]。此外，本研究中QLB-LSAL也明顯減少了術(shù)后48h的靜息、運(yùn)動NRS，這提示QLB-LSAL可能比前路及側(cè)路的作用時間更長，這與Irwin等[13]與Blanco等[14,15]進(jìn)行的研究相一致，他們在探索QLB在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用時，證明QLB產(chǎn)生的持久鎮(zhèn)痛作用超過24h。本研究中QLB組術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵使用量，術(shù)后48h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛次數(shù)和補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛人數(shù)明顯低于C組，進(jìn)一步表明，QLB-LSAL能夠為腹腔鏡腎切除術(shù)后提供足夠的鎮(zhèn)痛作用。

此外，QLB組術(shù)中瑞芬太尼的消耗量低于C組，報道QLB與較少的阿片類藥物消耗有關(guān)[16]。本研究結(jié)果表明，QLB-LSAL聯(lián)合全身麻醉可以在保持生命體征相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，減少術(shù)中所需的阿片類藥物劑量。

在本研究中，QLB組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較C組減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較小以及手術(shù)醫(yī)生在病房預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物有關(guān)；兩組術(shù)后首次下床時間、首次排氣時間、術(shù)后住院時長比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與Li等[12]的研究結(jié)果相一致，這可能是因為手術(shù)醫(yī)生擔(dān)心潛在的出血，不建議接受腎根治性切除術(shù)的患者術(shù)后早期下床。與Wikner等[17]報道的病例一致，本研究中QLB組也出現(xiàn)了1例下肢無力的患者，這可能是因為QLBA的局部麻醉藥藥液沿著筋膜間隙向腰叢神經(jīng)根擴(kuò)散，導(dǎo)致股神經(jīng)阻滯。

QoR-15量表是一種評估術(shù)后多領(lǐng)域恢復(fù)質(zhì)量的調(diào)查工具，其總分為150分，包括身體舒適性、獨立性、心理支持、情緒狀態(tài)和疼痛5個方面，臨床適用性強(qiáng)，能夠有效地反映術(shù)后康復(fù)情況。本研究用QoR-15量表評估術(shù)后3天內(nèi)患者的恢復(fù)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)QLB組術(shù)后1天及3天恢復(fù)質(zhì)量明顯高于C組，這與本團(tuán)隊既往研究結(jié)果相一致[18]。這可能是因為QLB-LSAL能夠為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中術(shù)后阿片藥物的使用，抑制術(shù)中術(shù)后的炎性反應(yīng)，減少對胃腸功能的影響，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，從而促進(jìn)患者的術(shù)后早期恢復(fù)。

本研究的不足之處在于：①本試驗為單中心小樣本量研究，未來尚需要開展更多的研究驗證本試驗結(jié)果的確定性；②因為倫理因素的考慮，所有患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵都給予了0.5ml/h的背景輸注量，這可能會對試驗結(jié)果產(chǎn)生影響，這有待于在進(jìn)一步研究中予以探索。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下外側(cè)弓狀韌帶腰方肌阻滯用于腹腔鏡腎臟手術(shù)，可明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，提高術(shù)后疼痛效果，改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，是腹腔鏡腎臟手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種新選擇。