李 潁 徐 佳 王延君 丁 芹

目前慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)抗病毒治療主要有核苷酸類似物(nucleoside analogues, NAs)和干擾素(interferon, IFN)兩大類。NAs在抑制乙肝病毒復(fù)制上存在一定優(yōu)勢(shì)，但是乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)清除率低[1]。而聚乙二醇干擾素α(pegylated interferon alpha, PEG-IFN α)HBsAg清除率更高，然而仍只有少部分患者能夠達(dá)到HBsAg清除[2～4]。本研究使用以PEG-IFN α為基礎(chǔ)方案的HBeAg陰性CHB患者，以其中完成48周療程的69例，回顧性分析48周HBsAg的清除情況及相關(guān)影響因素，為HBeAg陰性CHB患者應(yīng)用PEG-IFN α治療實(shí)現(xiàn)臨床治愈提供更多依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象:選取2017年1月～2021年8月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的CHB患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)符合年齡為18～65歲；②HBsAg陽性且持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月；③使用PEG-IFN α至少24周，基線、12周、24周臨床資料完整；④HBeAg狀態(tài)為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嗜肝病毒感染、合并自身免疫性肝病、嚴(yán)重的糖尿病、甲狀腺功能異常及血細(xì)胞嚴(yán)重減少等；②既往使用過PEG-IFN α治療或因嚴(yán)重不良反應(yīng)停藥者；③PEG-IFN α治療期間同時(shí)服用其他可能導(dǎo)致ALT升高的藥物。全部患者均使用PEG-IFN α-2a(上海羅氏派羅欣)或PEG-IFN α-2b(廈門特寶)180μg，皮下注射，1次/周，單藥或聯(lián)合NAs。

2.觀察指標(biāo)：觀察基線、12、24、36及48周HBsAg、乙肝病毒脫氧核糖核酸(hepatitis B virus deoxyribonucleic acid, HBV DNA)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell, WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophil， NEU)、血小板計(jì)數(shù)(platelet, PLT)等。計(jì)算基線HBsAg與12周HBsAg定量的比值。HBV DNA應(yīng)答定義為既往HBV DNA高于最小檢測(cè)值經(jīng)治療后HBV DNA低于最小檢測(cè)值(即20IU/ml以下)；HBsAg清除定義為原為HBsAg(+)，現(xiàn)HBsAg消失(即0.03IU/ml 以下)，伴或不伴抗-HBs的出現(xiàn)。

3.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：HBV DNA檢測(cè)采用Taqman實(shí)時(shí)熒光定量PCR法(試劑采用廈門安普利生物有限公司乙肝病毒檢測(cè)試劑盒，儀器采用廈門安普利生物有限公司Anadas-9850熒光PCR分析系統(tǒng))，檢測(cè)的敏感度為20IU/ml。HBsAg檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法(試劑選自Sysmex HBsAg試劑，儀器采用日本Sysmex公司Sysmex高敏化學(xué)發(fā)光免疫分析儀)，HBsAg正常參考值為0～0.03IU/ml。以上檢測(cè)均在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科實(shí)驗(yàn)室，同一批檢測(cè)人員嚴(yán)格按照質(zhì)控程序完成。生化檢測(cè)采用瑞士羅氏公司的Roche cobas-8000全自動(dòng)分析儀，ALT正常值范圍：7～40U/L。

結(jié) 果

1.一般資料：共納入124例HBeAg陰性CHB患者，所有患者均完成12周、24周治療。36周、48周且資料完整的分別有98例、69例，可用患者的基線資料詳見表1。

表1 24周、36周、48周可用患者基線資料

2.治療中病毒學(xué)應(yīng)答率：分析基線HBV DNA高于最小檢測(cè)值的56例CHB患者HBV DNA應(yīng)答率，12、24、36、48周HBV DNA應(yīng)答率分別為57.14%、89.39%、91.89%和84.00%(圖1)。

3.治療中HBsAg清除率：經(jīng)PEG-IFN α治療12、24、36和48周，HBeAg陰性CHB患者HBsAg清除率分別為3.23%、15.32%、21.43%和21.74%(圖1)。在基線HBV DNA低于最小檢測(cè)值和高于最小檢測(cè)值的患者中，12、24、36和48周HBsAg清除率分別為2.94%、17.65%、22.95%和28.89%及3.57%、12.50%、18.92%和8.00%，其中48周HBsAg清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)。

圖1 治療中HBV DNA應(yīng)答率和HBsAg清除率

4.影響48周HBsAg清除的單因素分析：以完成48周療程的69例患者分析與48周HBsAg清除有關(guān)的因素。兩組患者性別、年齡、PEG-IFN α治療方案、基線及12周ALT、WBC、NEU、PLT，24周WBC、NEU、PLT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。清除組基線、12周、24周HBsAg定量均顯著低于未清除組，既往有NAs治療史和HBV DNA低于最小檢測(cè)值的患者比例、基線HBsAg/12周HBsAg、24周ALT水平顯著高于未清除組(P>0.05，表2)。

表2 影響CHB患者48周HBsAg清除的單因素分析

5.影響48周HBsAg清除的多因素分析:通過單因素分析篩選出所有與48周HBsAg清除有關(guān)的指標(biāo)，根據(jù)ROC曲線分析得出臨界值(表3，圖2)，建立二分類Logistic回歸分析模型，基線HBsAg<216.95IU/ml、12周HBsAg<155.24IU/ml、24周HBsAg定量<4.33IU/ml、基線HBsAg/12周HBsAg>2.71、24周ALT>63.00U/L均是48周HBsAg清除的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(表4)。

表3 基線、12周、24周預(yù)測(cè)48周HBsAg清除的ROC曲線分析

圖2 各指標(biāo)預(yù)測(cè)48周HBsAg清除的ROC曲線

表4 影響48周HBsAg清除的多因素分析

討 論

臨床治愈是目前CHB患者最理想的治療目標(biāo)，基于PEG-IFN α的治療是目前追求臨床治愈的最佳策略，但總的來說，CHB患者抗病毒治療HBsAg清除率仍較低[5]。如何將最有可能獲得臨床治愈的人群篩選出來，一直以來都是乙肝抗病毒治療的熱點(diǎn)問題。HBeAg陰性CHB患者往往伴有嚴(yán)重的肝纖維化，更容易發(fā)生肝衰竭、肝癌[6]。HBsAg清除和HBV DNA檢測(cè)不到被認(rèn)為臨床治愈，可明顯降低肝硬化、肝癌的發(fā)生率[7～9]。此外中國(guó)有關(guān)CHB的相關(guān)指南指出，PEG-IFN α有效患者的療程為48周，因此本研究中將48周HBsAg清除作為臨床觀察的終點(diǎn)[1]。

本研究中經(jīng)以PEG-IFN α為基礎(chǔ)的方案治療24周、48周，病毒學(xué)應(yīng)答率分別為89.3%、84.0%，與既往研究一致。Zheng等[10]研究顯示，CHB患者經(jīng)48周PEG-IFN α單藥治療HBsAg清除率為16.71%，而本研究不考慮基線HBV DNA是否低于最小檢測(cè)值，48周HBsAg清除率為21.74%，高于Zheng等[10]研究，考慮Zheng等[10]研究的是HBV DNA載量高的初治患者且包含有HBeAg陽性病例，而低HBV病毒載量與PEG-IFN α治療的血清學(xué)反應(yīng)相關(guān)[11,12]。且Yeo等[13]通過系統(tǒng)回顧和Meta分析發(fā)現(xiàn)，基線時(shí) HBeAg陰性患者的HBsAg 清除率明顯高于HBeAg患者患者。

研究證實(shí)基線HBsAg定量及治療過程中HBsAg下降是PEG-IFN α治療HBeAg陰性CHB患者治療反應(yīng)的重要因素[14～16]。但是目前關(guān)于基線及治療中HBsAg定量對(duì)預(yù)測(cè)PEG-IFN α治療HBeAg陰性CHB患者HBsAg的清除尚無統(tǒng)一的定論。在本研究中，基線HBsAg定量<216.95IU/ml、12周HBsAg定量<155.24IU/ml、24周HBsAg定量<4.33IU/ml是48周HBsAg清除的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，特別是24周HBsAg定量，測(cè)得的AUC最大，其預(yù)測(cè)的敏感度、特異性和準(zhǔn)確性較高。且在本研究中由于清除組基線HBsAg水平明顯低于未清除組，單純比較兩組12周、24周HBsAg較基線水平下降值不能正確地反映治療中HBsAg較基線水平的下降情況，因此在本研究中比較了基線HBsAg定量與12周HBsAg定量的比值，發(fā)現(xiàn)在清除組中，這一比值明顯大于未清除組，表明清除組12周HBsAg定量較基線HBsAg下降幅度明顯高于未清除組。綜合以上，對(duì)于PEG-IFN ɑ治療的HBeAg陰性CHB患者，特別需要檢測(cè)的是基線和24周HBsAg水平。

CHB患者血清ALT水平升高是肝內(nèi)壞死炎癥增加與肝內(nèi)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞增多有關(guān)的結(jié)果，CHB患者接受PEG-IFN α或NAs治療均會(huì)引起ALT升高，但是在PEG-IFN α更常見[17]。有研究認(rèn)為干擾素治療引起的ALT升高是基于其對(duì)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞功能的刺激作用，可能標(biāo)志著向非活動(dòng)期或清除感染轉(zhuǎn)變，預(yù)示HBV DNA、HBeAg和HBsAg的下降[18, 19]。不同于Lee等[12]的研究，ALT升高與48周HBsAg清除無明顯相關(guān)性，在本研究中48周HBsAg清除組24周ALT升高患者的比例顯著高于未清除組，未來需要更大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究主要分析了PEG-IFN α治療48周后HBeAg陰性CHB患者HBsAg清除的影響因素及預(yù)測(cè)因素，得出既往NAs經(jīng)治、基線HBV DNA低于最小檢測(cè)值和基線HBsAg<216.95IU/ml、12周HBsAg<155.24IU/ml、24周HBsAg定量<4.33IU/ml、基線HBsAg/12周HBsAg>2.71、24周ALT>63.00U/L均與48周HBsAg清除有關(guān)，其中基線HBsAg<216.95IU/ml、12周HBsAg<155.24IU/ml、24周HBsAg定量<4.33IU/ml、基線HBsAg/12周HBsAg>2.71、24周ALT>63.00U/L是48周HBsAg清除的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在HBeAg陰性CHB患者使用PEG-IFN α治療期間，尤其要關(guān)注基線和24周HBsAg水平，ALT升高不可簡(jiǎn)單地認(rèn)為是肝功能損害而停止PEG-IFN α治療，從而導(dǎo)致CHB患者失去臨床治愈的機(jī)會(huì)。

本研究是單中心研究，受回顧性研究所限，對(duì)病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)做了嚴(yán)格要求，樣本量較小，對(duì)一些可能影響HBsAg清除的因素如HBV基因型、HBV-DNA水平、抗-HBc抗體定量等缺乏足夠的數(shù)據(jù)而未進(jìn)行深人分析。其次本研究是基于臨床就診情況的研究，患者用藥依從性、觀察時(shí)間點(diǎn)的控制、檢驗(yàn)結(jié)果操作者間差異等可能帶來一些不足和統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差，以后將擴(kuò)大樣本量開展前瞻性研究予以進(jìn)一步證實(shí)。