陳 柳 林曉紅 黨穎慧 袁 靜 呂小慧 楊 紅

近年來，宮頸腺癌在宮頸癌中所占的比例逐年上升且呈年輕化趨勢，同時宮頸腺癌發(fā)生率的絕對數(shù)也在增加[1]。宮頸脫落細(xì)胞學(xué)篩查的普及雖然極大地降低了宮頸鱗癌的發(fā)生率，但是由于取材限制、腺細(xì)胞反應(yīng)性變化與腫瘤性變化形態(tài)學(xué)上的交叉等導(dǎo)致非典型腺細(xì)胞(atypical glandular cell, AGC)這一細(xì)胞學(xué)分類診斷相對困難。AGC的報告率很低，且各實驗室間差異較大，對AGC的臨床意義及后續(xù)分流管理的研究也較少。另一方面，高危亞型人乳頭瘤病毒(high risk human papillomavirus，hrHPV)檢測在宮頸鱗狀上皮病變篩查中的意義已經(jīng)非常明確，hrHPV陰性的女性5年內(nèi)發(fā)生高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)及以上的風(fēng)險僅為0.37%[2]。然而hrHPV檢測對于腺上皮病變的意義尚有爭議，大樣本量的研究也較少。

本研究通過對中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者進行宮頸液基細(xì)胞學(xué)篩查，HPV-DNA分型檢測及組織病理學(xué)隨訪，試圖分析AGC患者的HPV感染率、基因分型情況、與組織學(xué)結(jié)果的相關(guān)性，以明確AGC診斷的臨床意義，并探討hrHPV檢測在腺上皮病變篩查及分流管理中的意義。

對象與方法

1.研究對象：收集2017年1月～2019年12月于中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科門診進行宮頸液基細(xì)胞學(xué)篩查的AGC患者，其中，本次篩查之前已經(jīng)確診為任何婦科腫瘤或癌前病變的患者被排除。對所有研究對象在治療前進一步進行HPV-DNA分型檢測，并進行了為期1年的隨訪，收集其組織病理學(xué)結(jié)果。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

2.研究方法：所有細(xì)胞學(xué)篩查均采用液基細(xì)胞學(xué)制片，由兩位資深病理醫(yī)生閱片，按照TBS 2014分級標(biāo)準(zhǔn)做出診斷。HPV-DNA分型檢測使用HPV27全分型檢測試劑盒，采用流式熒光技術(shù)，可檢測13種高危亞型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66)，4種可能高危亞型HPV(HPV26、53、68、82)及10種低危亞型HPV(HPV6、11、40、42、43、44、55、61、81、83)。組織病理學(xué)的樣本取得方法有陰道鏡下宮頸活檢(包括宮頸管搔刮)、宮頸環(huán)形電刀切除(Leep)術(shù)/錐切術(shù)、子宮內(nèi)膜診刮、全子宮切除術(shù)等。按照美國陰道鏡及宮頸病理學(xué)會(ASCCP)指南建議，對≥35歲細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為AGC的女性除陰道鏡下宮頸管取樣，同時進行了子宮內(nèi)膜取樣。

3.統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。方法選擇χ2檢驗或者Fisher檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)的相關(guān)性:2017年1月～2019年12月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科共進行液基細(xì)胞學(xué)篩查97072例，其中被診斷為AGC者264例(0.27%)，按照入排標(biāo)準(zhǔn)排除之前已診斷為惡性婦科腫瘤或癌前病變的患者17例，共選擇247例患者進行本次研究?；颊咴\斷時年齡中位數(shù)為41歲(22～72歲)。

細(xì)分247例液基細(xì)胞學(xué)診斷為AGC的患者，診斷為非典型腺細(xì)胞-非特異(atypical glandular cells，not otherwise specified，AGC-NOS)77例(31.2.%)，非典型腺細(xì)胞-傾向腫瘤(atypical glandular cells，favour neoplastic，AGC-FN)25例(10.1%)，非典型子宮頸管細(xì)胞 (atypical endocervical cells，AEC)80例(32.4%)， 非典型子宮內(nèi)膜細(xì)胞(atypical endometrial cells，AMC)34例(13.8%)，非典型腺細(xì)胞合并鱗狀上皮細(xì)胞病變31例(12.5%)，其中包括AGC合并鱗狀上皮內(nèi)病變(atypical glandular cells/squamous intraepithelial lesion，AGC/SIL)，AGC合并非典型鱗狀上皮細(xì)胞-意義不明確(atypical glandular cells/atypical squamous cells of undetermined significance,AGC/ASC-US), AGC合并非典型鱗狀細(xì)胞-不排除高級別上皮內(nèi)病變(atypical glandular cells/atypical squamous cells,cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion,AGC/ASC-H)。

247例AGC患者中，1年內(nèi)隨訪取得組織學(xué)結(jié)果的205例，活檢率83.06%。其中，以腺上皮非典型增生，低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)及以上認(rèn)為陽性結(jié)果，共101例(49.3%)，包括8例 LSIL(3.9%)，34例HSIL(16.6%)，8例宮頸鱗癌(3.9%)，25例原位腺癌/腺癌(12.2%)，21例子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生伴不典型/內(nèi)膜癌(10.2%)，1例腺鱗癌(0.5%)，4例其他腫瘤(2.0%，其中包括2例卵巢癌，1例小細(xì)胞癌，1例轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，表1)。

表1 細(xì)胞學(xué)AGC各亞型的組織學(xué)結(jié)果[n=205, n(%)]

2.AGC各亞類的hrHPV陽性率及基因分型情況：247例診斷為AGC患者中，取得HPV-DNA檢測結(jié)果的有200例(81.0%),其中hrHPV陽性的86例，陽性率為43.0%。按照細(xì)胞學(xué)分類，AGC合并鱗狀細(xì)胞病變組(包括AGC/SIL、AGC/ASC-US、AGC/ASC-H)的hrHPV陽性率最高，高達(dá)92.6%。AGC-FN組的hrHPV陽性率遠(yuǎn)高于AGC-NOS組，分別為61.9%和38.7%。而28例AMC中，僅有2例hrHPV結(jié)果陽性(7.1%，表2)。

表2 細(xì)胞學(xué)AGC各亞類的hrHPV檢測結(jié)果[n=200, n(%)]

筆者對86例hrHPV陽性的AGC患者的分型情況進行進一步研究發(fā)現(xiàn)，陽性率最高的是16亞型和18亞型，共計占比超過一半(62.7%)，分別為31例(36.0%)和23例(26.7%)。隨后為58亞型和52亞型，分別為8例(9.3%)和5例(5.8%)。其他還檢出了 31、33、39、45、53、56、59、66、68、82亞型，但數(shù)量很少，均未超過5例?？紤]到AGC中鱗狀上皮病變對hrHPV基因分型情況的影響，筆者對組織學(xué)結(jié)果為與鱗狀上皮病變無關(guān)的惡性病變的hrHPV基因分型結(jié)果進行了統(tǒng)計。結(jié)果顯示，陽性率最高的仍然為16亞型(9/21)，其次為18亞型(8/21)，隨后為58亞型(2/21)，其中包括1例58和31亞型的雙重感染，其他還檢出了31、39、52亞型。

3.hrHPV感染情況與組織學(xué)的相關(guān)性：隨訪中發(fā)現(xiàn)，81例hrHPV陽性的AGC病例1年內(nèi)發(fā)生HSIL以上嚴(yán)重病變的有54例，占66.7%，而96例hrHPV陰性的AGC病例中只有27例(28.1%)1年內(nèi)發(fā)生了HSIL以上嚴(yán)重病變，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，風(fēng)險比為5.1(95% CI: 2.7～9.7，P<0.001)。hrHPV陽性組發(fā)生HSIL以上嚴(yán)重病變的54例中，最多的依次為HSIL、宮頸腺癌、宮頸鱗癌，分別為20例(37.0%)、10例(18.5%)和7例(12.9%)。而hrHPV陰性組發(fā)生的嚴(yán)重病變的27例中，最多的依次為子宮內(nèi)膜癌、HSIL、宮頸腺癌，分別為13例(48.1%)、7例(25.9%)和4例(14.8%，表3)。

表3 hrHPV感染情況與組織學(xué)結(jié)果[n=177,n(%)]

討 論

與ASC-US這一診斷不同，AGC雖然診斷率低，但往往與嚴(yán)重的組織學(xué)病變相關(guān)。Toyoda等[3]隨訪了666例診斷為AGC的患者，43.6%為癌或癌前病變，其中LSIL60例，HSIL83例，鱗癌19例，宮頸原位腺癌39例，宮頸腺癌106例，內(nèi)膜癌209例，卵巢癌26例，其他惡性腫瘤4例。Schnatz等[4]隨訪了3890例AGC患者，29.1%為癌或癌前病變，其中SIL占19.6%，子宮內(nèi)膜不典型增生占1.4%，原位腺癌占2.9%，惡性腫瘤占5.2%。祝建芳等[5]報道隨訪AGC陽性率達(dá)31.4%，HSIL 及以上嚴(yán)重病變檢出率為25.7%。本研究發(fā)現(xiàn)，49.3%的AGC患者隨訪為癌或癌前病變，包括8例LSIL(3.9%)，34例HSIL(16.6%)，8例SCC(3.9%)，25例宮頸腺上皮不典型增生/原位腺癌/腺癌(12.2%)，21例子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生伴不典型/內(nèi)膜癌(10.2%)，1例腺鱗癌(0.5%)，4例其他腫瘤(2.0%)。可見，AGC這一細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果有著重要的臨床意義，應(yīng)當(dāng)提高重視程度。

對照組織學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)進一步細(xì)分AGC亞類，對于確定病變發(fā)生位置及后續(xù)檢查和和治療有重要指導(dǎo)意義。AMC組隨訪陽性率為51.9%，其中子宮內(nèi)膜病變占78.6%，子宮頸病變占14.3%，其他腫瘤占7.14%。與此相反，AEC組隨訪陽性病例中，子宮頸病變占88.9%，而子宮內(nèi)膜病變僅為11.1%。另外，AGC-FN組(69.2%)與AGC合并鱗狀上皮病變組(70.0%)的組織學(xué)隨訪陽性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他組(30.0%～48.4%)。因此，按照TBS2014標(biāo)準(zhǔn)對AGC進一步細(xì)分亞類有著明顯的臨床意義，雖然其形態(tài)學(xué)界定難度較大，但實際工作中應(yīng)該提倡盡可能地細(xì)分。

隨訪中發(fā)現(xiàn)，hrHPV陽性的AGC病例HSIL以上嚴(yán)重病變的發(fā)生率明顯高于hrHPV陰性病例(分別為66.7%和28.1%)，風(fēng)險比為5.1(95% CI：2.7～9.7，P<0.001)。本研究結(jié)果證實，細(xì)胞學(xué)診斷AGC且hrHPV陽性的女性，發(fā)生嚴(yán)重病變的潛在風(fēng)險要高得多。筆者還進一步研究了AGC病例的hrHPV基因分型。關(guān)于普通人群的HPV流行病學(xué)研究很多，中國最常見的hrHPV型別為HPV16、HPV52和HPV58，HPV18較為少見[6～9]。而對于細(xì)胞學(xué)結(jié)果為AGC的這一特定人群的hrHPV基因分型的研究較少。北美的一些研究發(fā)現(xiàn)，HPV16和HPV18是AGC病例中最常見的hrHPV亞型，在hrHPV陽性病例中的占比為8%～32%[10，11]。日本的一項研究報告顯示，在檢查的29例hrHPV陽性的AGC病例中，HPV18是最常見的hrHPV亞型(45%)，其次是HPV16和HPV52(各占21%)[12]。中國的一項研究報道，HPV16和HPV18為最常見的型別，分別占hrHPV陽性的AGC病例的30%和14%[13]。本研究結(jié)果顯示，AGC中hrHPV陽性率最高的是16亞型和18亞型，共計占比超過一半(62.7%)，分別為31例(36.0%)和23例(26.7%)，其次為HPV58和HPV52，分別為8例(9.3%)和5例(5.8%)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)結(jié)果為AGC的患者隨訪結(jié)果有很大比例為鱗狀上皮病變或者腺上皮病變伴隨鱗狀細(xì)胞病變。Marques等[14]的系統(tǒng)性分析顯示，13.2%～80.0%的AGC患者最終被確診為鱗狀細(xì)胞病變。

為了消除鱗狀上皮病變的影響，筆者剔除了組織學(xué)結(jié)果中明確有鱗狀細(xì)胞病變的病例，對其余病例的hrHPV基因型進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陽性率最高的仍然為16亞型(9/21)和18亞型(8/21)，且兩者的占比由62.7%進一步提高到了80.8%。這與從玲華等[15]報道的223例宮頸腺癌患者的HPV基因型分布情況相近，HPV16感染率為47.53%，HPV18感染率為55.16%。因此，雖然目前ASCCP并不建議根據(jù)HPV結(jié)果對AGC患者進行分流管理，但是實際臨床中對于hrHPV陽性的患者應(yīng)該更加提高警惕，尤其是HPV16、HPV18陽性的AGC患者，因為其發(fā)生HSIL以上嚴(yán)重病變的潛在風(fēng)險要高得多[16]。另一方面，對于hrHPV陰性的AGC患者也不能掉以輕心，應(yīng)當(dāng)結(jié)合其他檢查排除宮腔及子宮外腫瘤。同時，應(yīng)該加強宮頸癌宣傳教育工作，進一步提高適齡女性HPV疫苗接種比例。