薛 祺 郭蘭田

1 濱州醫(yī)學院影像學院 山東 煙臺 264003； 2 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科 山東 濱州 256603

2019新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)作為新發(fā)的急性呼吸道傳染病短時間內在全球范圍內爆發(fā)，國際上新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)感染患者的數(shù)目仍在不斷升高，已成為目前全球性的重大公共衛(wèi)生事件。雖然我國疫情基本控制，但仍有少數(shù)輸入病例，并且在全球一體化形勢下COVID-19較長時期內在我國傳播和擴散的風險也將持續(xù)存在。COVID-19具有潛伏期長、傳染性強及人群普遍易感的特點，除常見的呼吸系統(tǒng)受累以外，還可以累及中樞神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等多個系統(tǒng)。隨著對COVID-19了解的深入，與其相關的多系統(tǒng)損傷的報道也越來越多，COVID-19試行第八版診療方案也從病理的角度闡述了COVID-19患者的多器官、多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。為了減輕COVID-19多系統(tǒng)損傷帶來的危害，對其早診斷、早治療至關重要。本文主要從COVID-19患者呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及泌尿系統(tǒng)損傷的影像學表現(xiàn)進行敘述。

1 呼吸系統(tǒng)

COVID-19患者主要的呼吸系統(tǒng)癥狀包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、干咳、氣短和流涕等，嚴重者可發(fā)生呼吸困難和低氧血癥，部分危重患者則快速進展為急性呼吸窘迫綜合征[1]。COVID-19患者肺部病理改變的主要形式包括肺泡上皮細胞的損傷、透明膜的形成以及II型肺泡上皮細胞的增生，部分危重患者還可表現(xiàn)為雙肺彌漫性肺泡損傷[2]。胸部CT檢查對COVID-19的檢出率較高，可以動態(tài)觀察肺部病變的大小、形態(tài)和性質，比較準確、及時地評估患者的病情，在臨床前期篩查中具有不可替代的作用。由于COVID-19患者機體抵抗力不同，病情進展也各不相同，肺部病灶的形態(tài)、密度以及分布會隨著病情進展而發(fā)生動態(tài)變化。根據(jù)COVID-19影像診斷指南可將COVID-19分為3期：早期，病灶密度不均勻，多表現(xiàn)為雙側胸膜下磨玻璃密度影，其內可見增粗的支氣管血管影，小葉間隔增厚[3-5]，還有部分患者表現(xiàn)為暈征、鋪路石征、空氣支氣管征[6-8]以及支氣管擴張等影像學征[9]；進展期，部分病灶融合擴大，累及多個肺葉，密度增高，部分患者可并發(fā)胸腔積液，危重者可表現(xiàn)為雙肺彌漫性密度增高，符合急性呼吸窘迫綜合征的影像表現(xiàn)[10]；轉歸期，多見于肺炎發(fā)病后1周左右，病變范圍縮小，密度減低，最后可完全吸收或殘留部分纖維灶。PET/CT作為一種新型的功能與解剖相融合的影像學檢查手段也被很多學者用于COVID-19患者的研究中，其中Alonso等人就報道了1例PET/CT表現(xiàn)為雙肺胸膜下片狀FDG高代謝灶的COVID-19患者，這與肺炎早期表現(xiàn)相符[11]。

2 心血管系統(tǒng)

COVID-19患者循環(huán)系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為心悸、胸悶和胸痛[12]。SARS-CoV-2相關的全身反應限制了患者冠狀動脈的血流，在減少氧氣供應的同時增加了心肌的耗氧量，引起心肌缺血[13]，COVID-19患者可能存在炎癥反應并發(fā)心臟和血管損傷[14]，部分損傷可能無法完全逆轉，這就需要對其進行早期診斷和干預。實驗室指標在檢測心肌損傷方面較為敏感，影像學檢查也可以協(xié)助診斷心臟損害，指導臨床進行早期干預，從而避免患者出現(xiàn)不良后果。1例COVID-19患者心臟受累的磁共振表現(xiàn)為心壁增厚、心室功能減退(心尖部為著)和心室心肌間質水腫等急性心肌炎的影像征象以及右心室周圍明顯的心包積液[15]，還有其他心臟磁共振成像的相關研究也提示COVID-19患者存在急性心肌炎相關的心臟損害[16-17]。1例COVID-19患者胸部CT表現(xiàn)為肺部相應改變和少量心包積液，提示患者存在COVID-19相關的急性心包炎[18]。SARS-CoV-2可以與血管內的ACE2受體結合，損傷血管內皮，引起部分血管的血栓形成、脫落，栓塞重要供血動脈，引起相應臟器梗死，例如顱腦、胃腸道和腎臟等，而Carsana等人也發(fā)現(xiàn)了凝血障礙的COVID-19患者的小動脈血管中血小板纖維蛋白血栓的存在[19]。

3 中樞神經系統(tǒng)

COVID-19患者最常見的中樞神經系統(tǒng)癥狀為頭暈和頭痛[20]。急性缺血、出血性腦血管病變是患者最常見的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，也是患者預后不良的重要標志[21]。Reichard等人報道了1例COVID-19患者死亡后的病理學結果，發(fā)現(xiàn)死者腦白質出現(xiàn)彌漫性腫脹以及出血性病變，周圍伴有軸突損傷以及巨噬細胞浸潤[22]。COVID-19患者在磁共振上可表現(xiàn)為腦血管疾病[23]、可逆性腦病綜合征、非特異性腦白質改變[24]等腦組織損傷的相關征象[25]。COVID-19患者出現(xiàn)的急性腦出血[26]和急性腦梗死[27-29]，這可能與患者局部腦血管內的血栓有關。Franceschi等人[30]發(fā)現(xiàn)COVID-19患者可表現(xiàn)為局部腦區(qū)局灶性血管性水腫，隨診發(fā)現(xiàn)這種改變可以隨著病情緩解而減輕甚至消失，這符合可逆性腦病綜合征的表現(xiàn)。COVID-19患者存在的腦白質異常信號[24]，可能由于SARS-CoV-2侵犯了血腦屏障進而累及局部腦白質有關。Dixon等人研究顯示COVID-19患者局部腦區(qū)可出現(xiàn)不斷進展的腦組織腫脹伴局部CT高密度、磁共振T2WI信號異常增高、彌散受限和外周強化的影像表現(xiàn)，與急性出血壞死性腦病的影像表現(xiàn)相似[31]。Moriguchi等人發(fā)現(xiàn)COVID-19患者顱腦磁共振顯示右側側腦室周圍白質彌散受限、右側顳中葉和海馬體的異常信號伴輕度海馬體萎縮[32]以及腦干和上頸髓的異常信號[33]，提示患者可能存在腦炎相關的腦損傷。

4 消化系統(tǒng)

COVID-19患者主要的消化道癥狀包括腹痛、腹瀉、惡心和嘔吐等[34]?，F(xiàn)已有研究證實部分COVID-19患者可以從唾液或糞便中檢測到SARS-CoV-2-RNA，部分患者感染初期可僅表現(xiàn)消化道癥狀，如果不加以重視，可能延誤診斷。部分COVID-19患者可并發(fā)不同程度的肝臟損害，這種肝臟早期損害主要借助實驗室指標進行診斷[35]，COVID-19患者存在的闌尾炎癥樣改變[36]、結腸炎和胰腺炎[37]，可能與SARS-CoV-2侵犯這些臟器上的ACE2受體參與的炎癥性損傷過程有關。COVID-19患者增強CT檢查可表現(xiàn)為腸系膜上動脈血栓形成處的充盈缺損和相應供血區(qū)域的腸管強化減弱的缺血征象[38-39]。有研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者存在腸壁異常和腸管積氣等腸道改變以及膽汁淤積[40]、肝脾腫大和嚴重肝脂肪變性[41]和膽囊周圍脂肪滯留[42]等非特異性表現(xiàn)，但現(xiàn)在不能確定這些非特異性改變與SARS-CoV-2是否相關。

5 泌尿系統(tǒng)

SARS-CoV-2感染合并急性腎損傷診治專家共識指出ACE2可以在腎臟近端小管表達，COVID-19患者泌尿系統(tǒng)受累可以表現(xiàn)為急性腎臟、輸尿管損傷和血栓性腎梗死。其中腎損傷的機制[43]可能包括SARS-CoV-2的直接侵犯、COVID-19患者機體異常的免疫應答損傷、缺血缺氧再灌注損傷以及抗病毒藥物的損傷等。Braun等人的尸檢研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)合并有急性腎損傷的COVID-19患者腎臟中可以檢測到SARS-CoV-2 RNA[44]。

綜上所述，現(xiàn)已有多則報道證明COVID-19除了累及呼吸系統(tǒng)外，還能引起人體的其他系統(tǒng)發(fā)生不同程度的損傷。為了減輕這種損傷，我們除了采取針對COVID-19的各項預防措施，還要盡早對已確診的COVID-19患者各系統(tǒng)受累情況進行評估，從而避免不良后果的發(fā)生，而影像學檢查在這方面比較有優(yōu)勢，可以準確、及時地反映這種損傷，為患者臨床病情評估和治療提供有力依據(jù)，最大程度地減少臟器的進一步損傷。