胡遠芳 付明霞 李 娜 安新業(yè) 王鳳霞 王月玲 紀 冰

1 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科 山東 濱州 256603;2 濱州市人民醫(yī)院病理科 山東 濱州 256600;3 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院臨床醫(yī)學檢驗部 山東 濟南 250021

金黃色葡萄球菌，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)仍然是嚴重感染的主要原因，并與增加的醫(yī)療費用、發(fā)病率和死亡率有關[1]。萬古霉素一直是治療MRSA感染的一線藥物之一[2]。但是近年來，對萬古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌在各個國家和地區(qū)陸續(xù)被報道，包括萬古霉素中介金黃色葡萄球菌(vancomycin-intermediate S.aureus，VISA)和異質性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌(heterogeneous vancomycin-intermediate S.aureus，hVISA)。本研究采用回顧性分析方法對263名感染金黃色葡萄球菌患者的臨床資料和耐藥情況進行分析，以期為臨床用藥以及預防控制MRSA感染和hVISA感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科2019年6月至2019年12月及2021年7月至2021年8月臨床分離的金黃色葡萄球菌 ，剔除同一病人的重復菌株以及臨床資料缺失的菌株后共計263株。陰性質控菌株ATCC29213以及甲氧西林敏感株ATCC25923為微生物室所保存，陽性質控hVISA的標準菌株MU3及VISA的標準菌株MU50由戴媛媛老師所贈。甲氧西林耐藥株ATCC43300由國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心提供。

1.1.2 主要試劑與儀器 萬古霉素購自上海麥克林生化科技有限公司，腦心浸液瓊脂購自百盈利創(chuàng)生物科技(北京)有限公司，胰蛋白胨大豆肉湯(TSB)購自廣州市左克生物科技發(fā)展有限公司。藥敏紙片購自英國Oxoid公司。VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定和藥敏分析儀購自法國生物梅里埃公司。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，從實驗室信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)提取確認為金黃色葡萄球菌感染的263例患者的相關臨床資料，對其臨床特征以及常用抗菌藥物耐藥情況進行調查分析。

1.2.1 細菌鑒定及藥敏 金黃色葡萄球菌的分離鑒定嚴格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4 版)進行。采用Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry對細菌進行鑒定。采用Kirby-Bauer紙片擴散法、VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定和藥敏分析儀對細菌進行藥敏分析。操作方法和結果判斷依據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會( Clinical and Laboratory Stand-ards Institute，CLSI) 當年的標準。MRSA菌株的鑒定根據(jù)CLSI規(guī)則進行。

1.2.2 hVISA的篩選及確認 用萬古霉素腦心浸液瓊脂平皿(BHIA2V、BHIA3V和BHIA4V)對263株金黃色葡萄球菌進行篩選，48 h后平皿上有≥1個菌落即為篩選陽性。以ATCC29213為陰性對照，Mu3為hVISA陽性對照,Mu50為VISA陽性對照。對BHIA2V、BHIA3V和BHIA4V上篩選陽性的菌株進行菌群分析-曲線下面積法PAP/AUC確認，目前認為(AUC待測菌株/AUCMu3)<0.9應為萬古霉素敏感的金黃色葡萄球菌(VSSA);≥1.3應為VISA;0.9～1.3為hVISA。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計分析，組間差異采用χ2檢驗和Fisher′s精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 hVISA和MRSA檢出結果 263株金黃色葡萄球菌中共檢出22株hVISA和60株MRSA，檢出率分別為8.4%和22.8%。

2.2 臨床特征 不同性別、年齡和科室，MRSA組與MSSA組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，hVISA組與VSSA組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同來源的菌株，MRSA組與MSSA組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，hVISA組與VSSA組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。263例金黃色葡萄球菌感染患者的臨床資料見表1。

表1 263例金黃色葡萄球菌感染患者的臨床資料

2.3 耐藥情況 將263株金黃色葡萄球菌分為VSSA組和hVISA組，以及MRSA組和MSSA組。VSSA組與hVISA組對常用抗菌藥物的耐藥情況見表2。MRSA組與MSSA組對常用抗菌藥物的耐藥情況見表3。hVISA組和MRSA組對常用抗菌藥物的耐藥情況見表4。

3 討論

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)是人類最常見的耐藥病原菌[3],近年來，耐甲氧西林和其它抗生素菌株的出現(xiàn)已經成為世界范圍內的一個主要問題，特別是在醫(yī)院環(huán)境中，由于系統(tǒng)性MRSA感染，死亡率更高[4]。萬古霉素作為治療MRSA感染的首選藥物[5]，一直在臨床上廣泛使用。近年來，關于hVISA的報道越來越多，它是一種對萬古霉素具有隱性耐藥性的新型超級細菌[6]。許多研究報道，宿主免疫系統(tǒng)很難根除hVISA，從而導致慢性、反復和持續(xù)性感染[7]。

表2 VSSA組與hVISA組對常用抗菌藥物的耐藥情況

表3 MRSA組與MSSA組對常用抗菌藥物的耐藥情況

表4 hVISA組和MRSA組對常用抗菌藥物的耐藥情況

本研究結果顯示263株金黃色葡萄球菌中MRSA共60株，檢出率為22.8%。低于2019年全國細菌耐藥監(jiān)測報告報道的30.2%的MRSA平均檢出率[8]，可能是由于地域差異、標本量較少以及近年來MRSA的檢出呈下降趨勢。2019年全國細菌耐藥監(jiān)測報告顯示，MRSA的檢出率近年來呈緩慢下降的趨勢，從2014年的36.0%下降至2019年的30.2%[8]。此外，Hu等的報道顯示MRSA的檢出率從2005年的69.0%下降到了2017年的35.3%[9]。盡管已有研究顯示MRSA的檢出率呈下降趨勢，但其仍然是臨床常見的多重耐藥菌[10]，臨床仍然需要對其足夠重視。本研究發(fā)現(xiàn)MRSA組和hVISA組在不同性別、不同年齡段和不同科室中的檢出率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在不同來源標本中的檢出率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且檢出率最高的均為血液標本，其次是痰液標本。這與武杰等[10]報道的MRSA檢出率最高的是痰液不一致，這可能與臨床使用β-內酰胺類抗菌藥物有關。此外，血液標本中hVISA檢出率高可能也與糖肽類抗菌藥物的使用有關。

藥敏結果顯示MRSA組對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、頭孢唑林和氨芐西林耐藥率極高，均大于85%。而且，MRSA組對苯唑西林、紅霉素、克林霉素、頭孢唑林和氯霉素的耐藥率均高于MSSA組(P<0.05)，但對復方新諾明的耐藥率低于MSSA組(P<0.05)。該結果表明MRSA具有多重耐藥性，臨床在治療MRSA感染時，必要情況下可以選擇與復方新諾明聯(lián)合用藥[11]。

另外，本院263株金黃色葡萄球菌共檢出22株hVISA，檢出率為8.4%。低于趙羅樂等[12]報道的2012—2015年重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院18.1%的hVISA檢出率以及劉彩林等[13]報道的2013—2017年鄭州大學第一附屬醫(yī)院17.9%的hVISA檢出率?？赡芘c地區(qū)、檢測方法以及臨床用藥等有關。藥敏結果顯示hVISA組與VSSA組對頭孢洛林、利奈唑胺、達托霉素、替拉考寧、萬古霉素以及米諾環(huán)素均敏感，hVISA組對苯唑西林、利福平、阿米卡星和頭孢唑林的耐藥率均高于VSSA組(P<0.05)。雖然該結果顯示hVISA對萬古霉素敏感，但臨床治療hVISA感染時應慎用萬古霉素，因為hVISA的出現(xiàn)主要是由于萬古霉素等糖肽類藥物的選擇性壓力[13]，且hVISA可能會在萬古霉素的選擇性壓力下發(fā)展為VISA[14]，從而導致萬古霉素治療失敗。

此外，hVISA組與MRSA組的藥敏結果顯示hVISA與MRSA均對頭孢洛林、利奈唑胺、達托霉素、替拉考寧、萬古霉素以及米諾環(huán)素全敏感，且hVISA組對苯唑西林、克林霉素和頭孢唑林的耐藥率低于MRSA組，但對復方新諾明的耐藥率高于MRSA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該結果表明臨床可以使用頭孢洛林、利奈唑胺、達托霉素、替拉考寧、萬古霉素以及米諾環(huán)素治療hVISA感染與MRSA感染，雖然靜脈注射萬古霉素是治療MRSA感染的首選[15],但可能會導致hVISA的出現(xiàn)，且應用萬古霉素治療hVISA感染很可能會導致萬古霉素治療失敗，因此臨床還是應該慎用萬古霉素。

總之，本院MRSA與hVISA的檢出率均不高，但還是應該繼續(xù)加強細菌耐藥監(jiān)測以及臨床用藥管理,杜絕出現(xiàn)抗菌藥物濫用的情況。目前MRSA和hVISA對頭孢洛林、利奈唑胺、達托霉素、替拉考寧、萬古霉素以及米諾環(huán)素均敏感，因此臨床在治療MRSA引起的感染時可以優(yōu)先考慮這些抗菌藥物，但還需要參考藥敏結果，結合患者自身實際情況進行用藥。