田煥煥 田霞霞 徐 強 徐海曉 王 濤 寧方玉

1 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 山東 濱州 256603;2 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內科 山東 濱州 256603

膿毒癥及感染性休克的發(fā)病率逐年增加，雖然膿毒癥集束化治療的更新使得重癥監(jiān)護病房(intensive care uNIT,ICU)醫(yī)生對膿毒癥/膿毒癥休克的警惕性大大提高，但膿毒癥及膿毒癥休克的病死率仍居高不下[1]。積極的液體復蘇是膿毒癥休克治療必不可少的手段之一，但越來越多的研究提示過多的液體輸注將損傷血管內皮[2]加重臟器負擔，使得住院時間延長、病死率增高。為探討過多液體輸注對感染性休克患者預后的影響，本文回顧性分析了2019年1月至2020年12月入住我院重癥醫(yī)學科診斷為感染性休克患者的臨床資料，探討液體過負荷對感染性休克患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2019年1月至2020年12月入住濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科感染性休克患者。納入標準：符合SEPSIS 3.0感染性休克診斷標準[3]。排除標準： ①年齡小于12歲或大于80歲；②孕婦或哺乳期婦女；③ICU住院時間小于72小時；④入ICU前已給予積極液體復蘇；⑤惡性腫瘤終末期、不可復蘇的臨終狀態(tài)；⑥智力或精神嚴重障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集與參數計算

1.2.1.1 收集資料 患者年齡、性別、體質量、感染來源、每天液體總入量和總出量(液體入量分為復蘇液體以及非復蘇液體)、血氣指標、血常規(guī)、血生化、患者死亡時間、是否應用升壓藥物、機械通氣情況等。

1.2.1.2 計算24小時液體入量 24小時的液體入量包括靜脈輸液量和口服或經胃管注入的液體量。

1.2.1.3 計算24小時液體出量 包括尿量、引流液量、CRRT的凈超濾量(CRRT治療者)、糞便量及不顯性失水(500 mL/24h)。

1.2.1.4 計算液體過負荷百分比(fluid overload %，FO%) FO%=(72 h總入量-72 h總出量，L)/體質量(kg)×100%。

1.2.1.5 復蘇液體 晶體液[輸注速度>5 mL/(kg·h-1) ]、血制品、膠體、10%～20%的葡萄糖溶液，非復蘇液體包括藥物溶劑、腸內腸外營養(yǎng)、葡萄糖溶液、口入水、晶體液[輸注速度<5 mL/(kg·h-1)][4]。

1.2.1.6 計算急性生理和慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE Ⅱ)、繼發(fā)器官衰竭評分 (sequential organ failure assessment，SOFA) 上述評分均以入選后最初24小時內的最差值計算。

1.2.2 患者分組 根據患者入ICU 72 h的FO%大小，以5%為分界線將患者分為FO%<5%組與≥5%組。

1.2.3 觀察指標 觀察指標為28天病死率、患者機械通氣率(機械通氣人數/患者總人數)、液體入量(包括復蘇液體及非復蘇液體)、篩選感染性休克死亡危險因素。

2 結果

2.1 研究對象一般情況 2019年1月至2020年12月共有150例感染性休克患者入住濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，排除入院后72小時內死亡或放棄治療的35例、年齡大于80歲29例、惡性腫瘤終末期12例，共74例患者進入本研究，其中FO%<5%組52例，FO%≥5%組22例。兩組間年齡、男/女比例、體質量、入院時APACHE II評分、SOFA評分、機械通氣率、0小時乳酸、72小時乳酸、感染來源等差異無統計學意義(P>0.05)，但28天病死率兩組之間有差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基礎水平及臨床預后比較

2.2 兩組不同時間點液體入量比較 將兩組患者入ICU 72小時內每天的液體總入量、復蘇液體入量及非復蘇液體入量進行比較，第1天FO%≥5%組液體總入量、非復蘇液體量大于FO%<5%組(P分別為0.007及0.024)，第2及第3天兩組間液體總入量、復蘇液體入量及非復蘇液體入量無明顯差異(均P>0.05)，見表2。

2.3 感染性休克患者死亡危險因素分析 本研究的74例患者中共死亡21例，病死率為28.4%。將年齡、APACHE-II評分、SOFA評分、是否應用升壓藥物、應用機械通氣、白蛋白、肌酐、血小板、FO%、乳酸、第1天復蘇液體、第1天非復蘇液體、第2天復蘇液體、第2天非復蘇液體、第3天復蘇液體及第3天非復蘇液體等因素納入二元logistic回歸分析，其中，應用機械通氣、血小板<100×109/L、FO%≥5%為感染性休克患者死亡的危險因素(OR值分別為31.977、8.303和8.549)，第3天復蘇液體為感染性休克患者死亡的保護性因素(OR=0.997)(表3)。

表2 兩組不同時間點液體入量比較

表3 感染性休克患者死亡危險因素的二元logistic回歸分析

3 討論

感染性休克由于血管擴張、血管滲漏和第三間隙丟失[5-6]從而導致有效血容量不足，因此，液體治療被認為是感染性休克初始治療的重要及有效的干預措施，但是臨床發(fā)現液體輸注過多將延長患者住院時間、增高病死率。Diana J等[7]回顧性研究表明液體負荷過重明顯增高患者病死率。BOYD JH等[8]研究表明液體復蘇是一把雙刃劍，在積極糾正休克的同時可導致肺水腫的形成，加重氧供矛盾，使病情惡化。陳齊紅等[9]研究表明，感染性休克早期達到24 h 早期目標指導治療(early goal-directed therapy，EGDT)且24 h后實行保守性液體管理策略可降低患者的病死率。Hao Wang[10]等表明對初始復蘇后血管外肺水明顯增多提示液體負荷過重并且明顯增加患者病死率。王愛田等[11]收集采用有效的液體治療策略治療嚴重膿毒癥和感染性休克患者的隨機對照臨床試驗相關文獻進行分析，得出早期應用血流動力學最優(yōu)化的液體治療策略能降低感染性休克患者的病死率及MODS的發(fā)生率。本研究以72 h總出入量與體質量比值進行分組，發(fā)現與FO%<5%組比較，FO%≥5%組的28天病死率明顯增加，與上述研究結果相似。另外，我們對感染性休克患者進行死亡危險因素分析，結果表明FO%≥5%是感染性休克患者死亡的獨立危險因素，綜上，我們進一步驗證了液體過負荷將加重患者預后。

危重病人液體輸注具有許多指征。多項觀察性研究表明[12-13]，ICU病人接受的液體主要用于營養(yǎng)支持或作為靜脈藥物溶劑(如抗生素、改善循環(huán)等)等(將其命名為非復蘇液體)，而非維持血管內容量。在血流動力學穩(wěn)定的患者中這可能是一個普遍現象，但幾項研究[14-15]表明即使在膿毒性休克患者中，非復蘇液體也占液體輸注的主要部分。由此說明，非復蘇液體輸注過多可能為感染性休克患者液體過負荷的主要原因。為此，本研究將兩組患者入ICU 3天中每天的入量分為復蘇液體及非復蘇液體進行比較，發(fā)現只有入ICU第1天FO%≥5%組的總入量多于FO%<5%組(P<0.05)，這提示在感染性休克早期非復蘇液體輸注過多可能是液體過負荷的主要促進因素。

綜上所述，液體過負荷與感染性休克患者預后有關，非復蘇液體可能成為感染性休克早期液體過負荷的主要促進因素，通過減少非復蘇液體減輕液體過負荷可能減輕臟器功能損傷及改善預后。