戚德峰 張篤貞

臨沂市中心醫(yī)院 山東 臨沂 276400

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是視網(wǎng)膜血管疾病最常見的并發(fā)癥。DR引起的黃斑水腫(macular edema，ME)是導(dǎo)致視力下降的主要原因，嚴(yán)重者可致失明。糖尿病患者的血管通透性較高，液體聚集異常，進(jìn)而導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障受破壞，引起細(xì)胞間液體積聚，形成黃斑水腫。臨床上對(duì)于糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)主要應(yīng)用激光光凝治療，療效可靠，研究發(fā)現(xiàn)在激光光凝治療基礎(chǔ)上，將抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子相關(guān)藥物注入玻璃體腔，可提高臨床療效[1]。現(xiàn)將我院DME患者的治療資料進(jìn)行整理分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年6月—2019年9月期間50例(50眼)糖尿病性黃斑水腫患者資料。按照干預(yù)方式的不同,將激光光凝聯(lián)合雷珠單抗的25例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，將同時(shí)間段單純接受視網(wǎng)膜光凝的25例設(shè)為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組：男性14例，女性11例；年齡為31～82歲，平均年齡為(52.18±3.60)歲；糖尿病病程時(shí)間為4～16年，平均糖尿病病程時(shí)間為(10.25±1.35)年；糖尿病性黃斑水腫病程時(shí)間為1～13個(gè)月，平均糖尿病性黃斑水腫病程時(shí)間為(6.50±1.15)個(gè)月。對(duì)照組：男性12例，女性13例；年齡為30～83歲，平均年齡為(52.15±3.65)歲；糖尿病病程時(shí)間為3～15年，平均糖尿病病程時(shí)間為(9.60±3.60)年；糖尿病性黃斑水腫病程時(shí)間為1～13個(gè)月，平均糖尿病性黃斑水腫病程時(shí)間為(6.35±1.25)個(gè)月。以上資料兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組采用577 nm激光治療方法，選擇法國(guó)光太公司激光機(jī)；參數(shù)指標(biāo)工作負(fù)載率調(diào)整為15%，光斑直徑調(diào)整為110 μm，間隔時(shí)間調(diào)整為2 ms，工作時(shí)間調(diào)整為0.20 ms；首先測(cè)定閾能量(黃斑外)，并逐步提升高能量，調(diào)整激光儀為三倍曝光時(shí)間、雙倍功率，并進(jìn)行激光光凝黃斑區(qū)黃斑中心凹外范圍。實(shí)驗(yàn)組采用雷珠單抗聯(lián)合577 nm激光(具體操作與對(duì)照組相同)治療方法，激光光凝后次日進(jìn)行雷珠單抗注射。具體：患者取仰臥位，給予眼部常規(guī)消毒，完成表面麻醉后，常規(guī)開瞼及消毒，開瞼器開瞼，1 ml 雷珠單抗原裝空針安置抽液針頭后抽取雷珠單抗注射液0.05 ml，換為注射針頭，在顳下方角膜緣后約4 mm距離作標(biāo)記，于標(biāo)記處進(jìn)針，用顯微鏡自角膜看到針頭位于玻璃體腔內(nèi)后，緩慢注入藥液于玻璃體腔，拔出針頭后濕棉簽按壓創(chuàng)口2分鐘左右，高眼壓者用30 G注射針頭11點(diǎn)位角膜緣穿刺放出適量房水，指示眼壓Tn[2]；激光光凝后1個(gè)月進(jìn)行第二次注射，激光光凝后2個(gè)月進(jìn)行第三次注射(具體操作均與首次注射的用法用量相同)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的療效，包括(1)治療前后黃斑中心厚度；(2)治療前后最佳矯正視力；(3)臨床治療有效率，設(shè)定治療后黃斑中心厚度較治療前降低150 μm，或最佳矯正視力提高大于15字母(ETDRS視力表)為顯效；治療后黃斑中心厚度較治療前降低<150 μm，最佳矯正視力升高小于15字母(ETDRS視力表)為有效；治療前后黃斑中心厚度、最佳矯正視力無改善為無效，計(jì)算兩組臨床治療有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后黃斑中心厚度的比較

兩組治療前黃斑中心厚度無差異(P>0.05)；兩組治療1、2、4個(gè)月黃斑中心厚度均較治療前降低(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組治療1、2、4個(gè)月黃斑中心厚度較對(duì)照組降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后黃斑中心厚度的比較

2.2 兩組治療前后最佳矯正視力的比較

兩組治療前最佳矯正視力無差異(P>0.05)；兩組治療1、2、4個(gè)月最佳矯正視力均較治療前升高(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組治療1、2、4個(gè)月最佳矯正視力較對(duì)照組升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后最佳矯正視力的比較

2.3 兩組臨床治療有效率的比較

實(shí)驗(yàn)組的臨床治療總有效率較對(duì)照組升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床治療效果比較

3 討論

糖尿病性黃斑水腫是引起糖尿病患者視力受損的主要原因之一，其發(fā)生是一個(gè)多因素參與的復(fù)雜過程，主要是血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，而血-視網(wǎng)膜屏障功能的破壞與缺血狀態(tài)下一些內(nèi)源性細(xì)胞因子，如前列腺素、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等的釋放有關(guān)。傳統(tǒng)的黃斑區(qū)行氪黃或者氬綠格柵樣或局灶光凝治療在一定程度上緩解部分水腫，對(duì)于DME有時(shí)更有效[3-4]，但對(duì)于嚴(yán)重的彌漫性水腫或伴有視網(wǎng)膜前增生膜的水腫收效甚微，且視網(wǎng)膜光凝會(huì)導(dǎo)致短暫的視力下降和視網(wǎng)膜厚度增加，這可能與激光加重血-視網(wǎng)膜屏障破壞有關(guān)[5-6]。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的玻璃體內(nèi)VEGF濃度、視網(wǎng)膜表面血管周圍VEGF濃度均異常升高，誘發(fā)視網(wǎng)膜新生血管生成，增加血管通透性，發(fā)生黃斑水腫[7]。研究發(fā)現(xiàn)在激光光凝治療基礎(chǔ)上，將抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子相關(guān)藥物注入玻璃體腔，可提高臨床療效[1]。雷珠單抗是抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的新藥[7]，是第二代重組的可識(shí)別人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子所有同分異構(gòu)體的人源化鼠單克隆抗體片段，相對(duì)分子質(zhì)量較小，能較好地穿透視網(wǎng)膜，玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗則可在1 h內(nèi)完全滲透視網(wǎng)膜全層，其生物利用度可達(dá)50%～60%，其整體有效性、安全性和經(jīng)玻璃體腔注射的給藥方式已在治療DME的大量臨床實(shí)踐和研究中得到證實(shí)[8]，雷珠單抗與人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的所有亞型都具有特異性和親和力，其與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子結(jié)合后，主要通過拮抗作用抑制新生血管生成[9]、降低血管通透性[10]、調(diào)控血一視網(wǎng)膜屏障的通透性，從而達(dá)到促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)滲液吸收和改善黃斑水腫的目的?，F(xiàn)臨床相關(guān)研究認(rèn)為，577激光治療是臨床首選的糖尿病性黃斑水腫治療方式[11]。577nm激光散射比較少，而且具有較高的氧合血紅蛋白吸收率、黑色素吸收率，同時(shí)對(duì)于視錐細(xì)胞損傷度比較輕，因此對(duì)于糖尿病性黃斑水腫患者更適合治療。其次，實(shí)施激光光凝后患者的視網(wǎng)膜變薄，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的供血、供養(yǎng)增加[12]。本組的研究結(jié)果表明觀察組在BCVA提高值、CMT降低值、臨床總療效等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述，在糖尿病性視網(wǎng)膜病變繼發(fā)性黃斑水腫患者治療中，雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療可以提高療效、改善視力，值得推廣應(yīng)用 。