樊瑞瑞 原平玫 萬道俠 曲麗梅 胡 濤

1 濱州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教研室 山東 煙臺 264003；2 煙臺市福山區(qū)疾病預(yù)防控制中心 山東 煙臺 265500；3 煙臺業(yè)達(dá)醫(yī)院檢驗科 山東 煙臺 265503； 4 山東財經(jīng)大學(xué)統(tǒng)計學(xué)院 山東 濟(jì)南 250014

腎臟組織結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致其功能異常可引起慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)，其中糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)、慢性腎小球腎炎(chronic glumerulonephritis nephropathy，CGN)及高血壓腎病較為常見。隨著病情發(fā)展，患者腎臟功能不斷降低，腎小球濾過功能進(jìn)行性衰退，體內(nèi)毒素累積過量，最終可能出現(xiàn)腎臟衰竭以及神經(jīng)、肌肉、代謝障礙。腎臟衰竭患者需要通過血液透析清除有害物質(zhì)才能維持機(jī)體正常生理機(jī)能[1]。目前，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是治療慢性腎臟疾病的主要措施，患者5年生存率可達(dá)到75%[2]。MHD患者體內(nèi)長期處于一種微炎癥狀態(tài)，主要表現(xiàn)為單核細(xì)胞增高，炎癥因子水平輕度持續(xù)增高。微炎癥狀態(tài)雖無明顯的臨床癥狀[3]，但其能影響患者的預(yù)后。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophils to lymphocytes ratio，NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocytes ratio，PLR)與惡性腫瘤、缺血性心臟病和炎癥性疾病的發(fā)病相關(guān)聯(lián)[4-6]。淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(monocytes to lymphocytes ratio，MLR)既可反映出機(jī)體微炎癥狀態(tài)，又可作為評價腫瘤和心血管疾病患者預(yù)后的指標(biāo)[7-8]。對接受MHD治療的患者而言，除微炎癥狀態(tài)外，腎功能喪失也是導(dǎo)致其預(yù)后不良及死亡的重要因素。血清胱抑素C(serum cystatin，CysC)是半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族成員，廣泛存在于各組織有核細(xì)胞和體液中，其水平幾乎不受年齡、性別等多因素的影響。CysC既能通過激活中性粒細(xì)胞參與機(jī)體炎癥反應(yīng)、血管損傷、動脈粥樣硬化等病理過程[9-10]，又能自由通過腎小球濾過膜，其被視為反映腎小球濾過率及腎功能情況的重要監(jiān)測指標(biāo)[11-12]。因此，NLR、PLR、MLR及CysC也許可以客觀地反映接受MHD治療患者的微炎癥狀態(tài)及腎臟功能，但是這些指標(biāo)在不同原發(fā)病個體之間是否存在差異以及是否影響預(yù)后，對此仍然知之甚少。本研究擬通過比較DN及CGN腎透析患者之間在性別、年齡、透析時間、死亡率，血常規(guī)、生化指標(biāo)、NLR、PLR、MLR之間的差異，分析影響DN和CGN患者死亡的危險因素，計算其敏感度、特異度及最佳判定值(cut-off value)，以期為MHD患者的預(yù)后提供有價值的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 經(jīng)煙臺業(yè)達(dá)醫(yī)院倫理委員會審查通過，選擇 2020 年11月期間于煙臺業(yè)達(dá)醫(yī)院血液凈化中心接受MHD，時間>4個月，年齡 20～88歲，病情穩(wěn)定的患者95例作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)為：原發(fā)病為DN和CGN；以3次/周為周期完成MHD；透析期間生命體征平穩(wěn)；近1個月沒有合并心、肝、肺方面嚴(yán)重感染性疾病；未患有自身免疫性疾病和長期服用免疫抑制劑，治療耐受。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 收集患者一般臨床資料及疾病相關(guān)資料，包括患者性別、年齡、透析月齡、身體狀況等情況，根據(jù)患者原發(fā)病分成DN及CGN兩組，其中DN組53例，CGN組42例。

1.2.2 指標(biāo)檢測 取患者前臂肘靜脈血，分別注入2 mL EDTA-K2抗凝管和5 mL含促凝劑的真空采血管中(3 000 r/min離心10 min分離血清)，分別用于血常規(guī)、生化指標(biāo)及高敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)檢測。全自動血細(xì)胞分析儀(西司美康，XN-1000)檢測患者血液白細(xì)胞(WBC)總數(shù)、中性粒細(xì)胞(N)、淋巴細(xì)胞(L)、單核細(xì)胞(M)、嗜酸性粒細(xì)胞(EO)、嗜堿性粒細(xì)胞(BA)、血小板(PLT)、血紅蛋白(HB)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)，計算NLR、PLR、MLR。全自動生化檢測儀(羅氏701)檢測血清中磷(P)、鈣(Ca)、尿素(BUN)、肌酐(CREA)、CysC、尿酸(UA)、鐵蛋白(Fe蛋白)。hs-CRP分析儀(芬蘭QuikReadgo)檢測hs-CRP含量。

1.2.3 隨訪 連續(xù)隨訪10個月，記錄患者死亡時間。根據(jù)生存情況，將DN組及CGN組分別分為死亡患者和生存患者。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)檢測指標(biāo)的比較 與CGN組患者相比，DN組患者年齡高于CGN組，但男性占比、透析月齡、死亡率及MLR均低于CGN組；兩組血常規(guī)指標(biāo)如WBC、N、L、M、EO、BA、PLT、HB、RDW、hs-CRP及NLR、PLR、MLR之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。DN組的生化指標(biāo)如P、BUN、CREA、CysC、UA、Fe蛋白均低于CGN組(表1)。

表1 兩組相關(guān)檢測指標(biāo)的比較

2.2 DN組生存與死亡患者各觀測指標(biāo)的比較 DN組死亡患者的NLR、MLR、PLR、hs-CRP均高于生存患者，P<0.01，而死亡患者的L低于生存患者，P<0.01，其它指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2.3 CGN組生存與死亡患者各觀測指標(biāo)的比較 CGN組死亡患者的WBC、N、M、NLR、MLR、PLR、hs-CRP、P、BUN均高于生存患者，P<0.05或<0.01，其它指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

2.4 死亡發(fā)生相關(guān)因素的logistic多因素回歸分析 分別選擇DN組及CGN組中生存和死亡患者之間存在差異的指標(biāo)，最終將NLR、MLR、PLR、L及hs-CRP納入DN組模型，將WBC、N、M、NLR、MLR、PLR、hs-CRP、P及UA納入CGN組模型。以死亡發(fā)生為因變量，以上述觀察指標(biāo)為自變量，分別對接受MHD治療的DN及CGN組患者進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析(顯著性水平為P<0.05)。結(jié)果顯示：DN組NLR和L對其死亡意義比較大(P<0.05)(表4)，而CGN組無死亡相關(guān)的獨立危險因素(表5)。

2.5 DN組與CGN組NLR的ROC曲線分析 根據(jù)logistic分析可知，NLR和L對DN組死亡發(fā)生均有較大的影響(P<0.01)，使用ROC曲線分別分析NLR、L，并計算其臨界值，評估其對接受MHD的DN患者死亡事件發(fā)生預(yù)測的敏感性和特異性。DN組NLR的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.925(P<0.01)，其Cut-Off值為4.01，靈敏度為1、特異度為0.8；DN組L的AUC為0.224(P<0.01)，AUC小于0.5，不具診斷價值，而L的倒數(shù)(1/L)的AUC為0.776(P<0.01)，其臨界值為0.905，靈敏度為0.750特異度為0.756(表6、圖1)。

表2 DN組生存患者與死亡患者各項指標(biāo)的比較

表3 CGN組生存患者與死亡患者各項指標(biāo)的比較

表4 DN死亡發(fā)生相關(guān)因素的logistic多因素回歸分析

表5 CGN死亡發(fā)生相關(guān)因素的logistic 多因素回歸分析

表6 DN組NLR及L的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 NLR、L預(yù)測DN組患者全因死亡的ROC曲線

3 討論

DN是糖尿病最主要的微血管病變之一。在美國等歐美國家，DN已成為終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)的首位病因?！吨袊I臟疾病年度科學(xué)報告》[13]指出，我國DN已超越CGN、高血壓腎小動脈硬化，成為CKD最常見的病因之一。DN的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，糖脂代謝紊亂、自噬、腎血流動力學(xué)改變、應(yīng)激、炎癥機(jī)制以及遺傳因素可能是導(dǎo)致DN的主要原因[14]。與DN相比，CGN是導(dǎo)致CKD發(fā)病的第二位病因[15]。 CGN與急慢性腎炎有關(guān)，少數(shù)由急性腎炎發(fā)展而來，大部分與免疫炎癥損傷有關(guān)[16]。無論是DN患者還是CGN患者，疾病發(fā)展到最后都會進(jìn)入ESRD。目前治療ESRD最普遍的方式為MHD[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)病為CGN的MHD患者的透析年齡低于DN組，其透析月齡較長，死亡率較高，并且血液中P、BUN、CREA、UA、Fe蛋白及CysC明顯增高。這提示，與DN患者比較，CGN患者出現(xiàn)腎臟功能衰竭更早，且更為嚴(yán)重。但是NLR、PLR、hs-CRP并沒有太大的差異，只是MLR略有增高。這表明，DN與CGN患者的微炎癥狀態(tài)無明顯差異。臨床上常以hs-CRP為(3～10)mg/L 判定透析患者是否處于微炎癥狀態(tài)[18]。本研究顯示，DN組和CGN組的hs-CRP 分別為(3.21±3.19)mg/L和(3.54±2.81)mg/L。這證實，無論DN還是CGN患者其體內(nèi)都處于微炎癥狀態(tài)。

NLR、PLR、MLR與 MHD患者的hs-CRP水平存在相關(guān)性[19]，這在一定程度上反映了MHD患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)。這種微炎癥狀態(tài)與機(jī)體自身免疫系統(tǒng)的激活密切相關(guān)，并導(dǎo)致動脈粥樣硬化、營養(yǎng)不良、貧血等并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]，以及引起心血管事件發(fā)生率增高[22]。從免疫學(xué)的角度看，M、N參與固有免疫，并參與T、B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的適應(yīng)性免疫，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)構(gòu)成相互調(diào)節(jié)的網(wǎng)絡(luò)，所以機(jī)體對應(yīng)激狀態(tài)的反應(yīng)可影響免疫應(yīng)答的強(qiáng)度。免疫細(xì)胞數(shù)量的變化、免疫細(xì)胞的活化或抑制亦隨應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生變化，并與體內(nèi)存在炎癥狀態(tài)密切相關(guān)[23]。Kuwae等[24]發(fā)現(xiàn)高白細(xì)胞數(shù)量和低淋巴細(xì)胞百分比與死亡率和住院風(fēng)險顯著增加有關(guān)。MHD患者體內(nèi)M、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞的功能減弱，抗原提呈細(xì)胞提呈功能受損，細(xì)胞免疫功能下降，以及B淋巴細(xì)胞數(shù)量減少及功能減退[25]。這進(jìn)一步提升了MHD患者發(fā)生微生物相關(guān)感染的風(fēng)險，最終加重病情嚴(yán)重程度及提高了患者死亡率[26-27]。對DN組及CGN組中死亡及生存患者研究發(fā)現(xiàn)，DN組中死亡患者NLR、MLR、PLR、hs-CRP均高于生存組，淋巴細(xì)胞數(shù)量低于生存組，而CGN組死亡患者WBC、N、M、NLR、MLR、PLR、hs-CRP、P、UA均高于生存組。這證實了微炎癥狀態(tài)及腎臟功能可影響MHD患者的預(yù)后。分別對DN及CGN組中死亡及存活患者中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，NLR、L是DN組死亡發(fā)生的獨立危險因素，但不能作為CGN組死亡發(fā)生的獨立危險因素。這與淋巴細(xì)胞計數(shù)、NLR、hs-CRP 可作為 MHD 患者死亡的獨立危險因素[28]并不完全一致。本研究考慮，糖尿病患者后期會發(fā)生心血管疾病等多種并發(fā)癥，而NLR與心血管疾病嚴(yán)重程度以及疾病的活動性相關(guān)[29]。NLR對DN患者的預(yù)后具有重要的意義。對CGN組來說，影響死亡的因素較多，找到相對獨立或特異性較高的指標(biāo)并不容易。

本研究對預(yù)測死亡危險因素(NLR及L)的敏感度及特異度分析發(fā)現(xiàn)，DN組NLR的ROC曲線下面積(AUC)為0.925，其Cut-Off值為4.01，靈敏度為1，特異度為0.8，而DN組L的ROC曲線下面積為0.224，曲線下面積小于0.5，不具有診斷價值。而L的倒數(shù)，1/L的曲線下面積為0.776，其臨界值為0.905，靈敏度為0.750，特異度為0.756。根據(jù)ROC曲線，AUC達(dá)到0.7～0.9診斷價值高，超過0.9為有準(zhǔn)確性很高的診斷價值，此時的臨界值才有較大的實際意義。盡管NLR和I/L對原發(fā)病為DN的MHD患者死亡預(yù)測都有較高的診斷價值，但從敏感度及特異度俱佳的角度考慮，當(dāng)NLR≥4.01時，原發(fā)病為DN的MHD患者其死亡風(fēng)險度較高。

綜上所述，不同原發(fā)病(DN、CGN)接受MHD治療的患者在男性占比、透析月齡、死亡率及某些血常規(guī)及生化指標(biāo)均存在差異。在臨床實踐中應(yīng)充分重視這些差異，尤其對于L數(shù)量較低、NLR≥4.01的DN患者要盡早采取合理的干預(yù)措施，并通過改善心腦血管疾病、控制感染，提高患者生活質(zhì)量、延長生存時間。因研究樣本量相對較少、隨訪時間較短，而且排除了部分?jǐn)?shù)據(jù)資料不完整的患者，可能在一定程度上出現(xiàn)選擇偏倚，但這并不影響NLR可作為MHD患者微炎癥狀態(tài)的評價指標(biāo)。重要的是，本研究進(jìn)一步探究影響不同原發(fā)病MHD患者NLR的因素，找到有效調(diào)控NLR的措施是后續(xù)研究中亟待解決的科學(xué)問題。