齊璨璨 王榮林

濟(jì)南市口腔醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250001

成功的醫(yī)技交流是義齒制作成功的重要條件[1]。隨著種植的普及,種植后期修復(fù)越來越多,種植義齒后期修復(fù)在義齒加工廠業(yè)務(wù)比例越來越高。相對于傳統(tǒng)修復(fù),種植后期修復(fù)更加復(fù)雜,技師在制作過程中需要的相關(guān)軟硬組織信息要求更加全面。同時醫(yī)師和技師在模型質(zhì)量,加工單填寫等方面認(rèn)知并不相同,成品修復(fù)體不能滿足臨床需求,導(dǎo)致返工率上升。本文采取對技工室加工單質(zhì)控檢查方式,對種植修復(fù)醫(yī)技交流質(zhì)量進(jìn)行評估,以期為后期醫(yī)師臨床工作和技師義齒制作提供參考。

1 材料與方法

抽取濟(jì)南市口腔醫(yī)院修復(fù)工藝科2020年1月－2021年6月收到的種植后期修復(fù)加工單共計3657份,針對醫(yī)師填寫的加工單信息由同一質(zhì)檢技師對加工單進(jìn)行評價并對結(jié)果進(jìn)行調(diào)查。

加工單填寫情況調(diào)查問卷

1、修復(fù)體類型

A烤瓷冠 (全瓷冠)

B烤瓷橋 (全瓷橋)

2、一般信息中是否包含性別及年齡

A包含性別及年齡

B僅包含性別

C僅包含年齡

D沒有性別及年齡信息

3、是否包含明確中線位置、咬合記錄信息

A是 B否

4、是否有明確的比色信息

A是 B否

5、是否明確指出瓷覆蓋范圍(全瓷覆蓋、金屬咬合面等) A是 B否

6、是否有明確的唇頰側(cè)邊緣設(shè)計(全瓷唇緣、金屬頸環(huán)等) A是 B否

7、如果是烤瓷橋,是否明確指出橋體個數(shù)

A是 B否

8、如果是烤瓷橋,是否有明確的橋體齦端設(shè)計(衛(wèi)生橋、鞍式橋體、改良蓋嵴式橋體等)

A是 B否

9、請選擇您對本病例加工單信息的綜合評價

A級,涵蓋設(shè)計單所需要的全部信息,要求清晰明確,特殊要求清晰注明。

B級,某些次要信息缺失,能夠為修復(fù)體制作提供較好指導(dǎo)。

C級,某些重要信息缺失,不能夠為修復(fù)體制作提供較好指導(dǎo)。

D級,多數(shù)重要信息缺失,無法正常制作修復(fù)體。

10.醫(yī)技溝通 A是 B否

抽取的加工單統(tǒng)計所涉及的信息包括修復(fù)體種類、患者性別以及年齡、設(shè)計方式、義齒材料、齦端形態(tài)以及頰側(cè)外形、比色信息、中線位置、咬合記錄、基臺型號、基臺齦緣位置等。調(diào)查技師問卷包括對加工單評價劃分為四個級別供技師選擇:(1)A級,涵蓋設(shè)計單所需要的全部信息,要求清晰明確,特殊要求清晰注明。(2)B級,某些次要信息缺失,能夠為修復(fù)體制作提供較好指導(dǎo)。(3)C級,某些重要信息缺失,不能夠為修復(fù)體制作提供較好指導(dǎo)。(4)D級,多數(shù)重要信息缺失,無法正常制作修復(fù)體。

根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),模型與模型進(jìn)行統(tǒng)一消毒進(jìn)行院感防控,錄入模型質(zhì)控人員統(tǒng)一質(zhì)控。對于C、D級加工單必須與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通,對于未及時溝通的加工單質(zhì)檢人員會進(jìn)行記錄。

最后,對各項檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計匯總。

2 結(jié) 果

在抽取統(tǒng)計的3657份,0.68%(25例)設(shè)計單未注明修復(fù)體類型,經(jīng)質(zhì)控人員聯(lián)系,均為漏寫,醫(yī)技溝通后補(bǔ)全設(shè)計單。6.86%(251例)設(shè)計單未注明性別年齡,10.09%(369例)設(shè)計單未注明性別,20.11%(735例)設(shè)計單未注明年齡。有關(guān)中線牙合記錄信息在經(jīng)過判斷的需要記錄的1149份設(shè)計單中,有99.30%(1141例)有明確記錄。綜合評價A級280例,占7.66%,B級3077例,占84.14%,C級269例,占7.36%,D級31例,占0.85%。醫(yī)技溝通按照質(zhì)控要求,對于C、D級加工單,必須與臨床聯(lián)系后進(jìn)行制作,0.33%(12例)醫(yī)師要求按照現(xiàn)有信息制作。加工單比色、中線、牙合記錄、瓷覆蓋、唇側(cè)邊緣設(shè)計、橋體齦端設(shè)計、種植體型號信息記錄見圖1。

圖1 加工單比色、中線、牙合記錄、瓷覆蓋、唇側(cè)邊緣設(shè)計、橋體齦端設(shè)計、種植體型號信息記錄

3 討 論

成功的義齒制作離不開流暢的醫(yī)技交流、醫(yī)師和技師之間的了解與支持[1]。技師可以通過多種途徑獲得患者信息、臨床醫(yī)師的制作要求,譬如加工單、電話溝通、面對面溝通、微信交流、郵件、電子信息系統(tǒng)等,最為基礎(chǔ)的是加工單信息傳遞。加工單可以有效地傳遞多種醫(yī)技交流信息。但現(xiàn)在加工單填寫在國內(nèi)不盡如人意[2－3],歐美國家也不能避免[4－7]。大多數(shù)醫(yī)師在填寫加工單時可以有效傳遞加工所需的重要信息,當(dāng)部分醫(yī)師在書寫加工單有遺漏時,技師未及時溝通,可能造成修復(fù)體缺陷,不能滿足臨床需要,從而義齒需要返工。

修復(fù)體類型是醫(yī)技交流的重要內(nèi)容,從本次結(jié)果來看,絕大部分醫(yī)師會嚴(yán)格注明加工類型、材料。部分醫(yī)師因為疏忽未注明修復(fù)體類型經(jīng)電話溝通后會及時做出說明由技師記錄補(bǔ)填。

患者的姓名性別、年齡對于義齒制作時可以提供外形、顏色等方面的參考,姓名屬于記錄患者信息重要參考,也是質(zhì)保的重要依據(jù)。而在加工單統(tǒng)計中,部分醫(yī)師對于該項沒有足夠的重視,有10.09%設(shè)計單未注明性別,20.11%設(shè)計單未注明年齡。該項即使經(jīng)過醫(yī)技溝通臨床醫(yī)師書寫加工單行為依然沒有明顯改善。

修復(fù)體具體設(shè)計內(nèi)容包括中線牙合記錄、比色、邊緣設(shè)計等信息是設(shè)計單的具體內(nèi)容,相對于傳統(tǒng)修復(fù),種植后期修復(fù)更加復(fù)雜,技師在制作過程中需要的相關(guān)軟硬組織信息要求更加全面。特別是在種植位置不是很合理的種植固定橋,醫(yī)師需要更加全面注明橋體齦端接觸方式、橋體個數(shù)、要求,對于修復(fù)后的美觀效果應(yīng)該有制作前的預(yù)估,醫(yī)技溝通才能夠更加順利。部分醫(yī)師術(shù)前未充分預(yù)估,制作后發(fā)現(xiàn)患者不滿意反復(fù)返工,會造成材料、人力資源的浪費。對于種植后修復(fù),修復(fù)體是否內(nèi)染、基臺如何遮色關(guān)系到后期患者對于修復(fù)體顏色方面的滿意度?，F(xiàn)在臨床醫(yī)師一般要求前牙美學(xué)區(qū)對全瓷冠進(jìn)行內(nèi)染來追求更佳的修復(fù)體顏色,也有醫(yī)師要求基臺進(jìn)行用樹脂上OP的方式來追求更加的美學(xué)效果。對于成品基臺,臨床醫(yī)師大多數(shù)情況由專門技師模型灌注后挑選,這時對醫(yī)技交流要求尤其嚴(yán)格,更加有經(jīng)驗醫(yī)師采取臨床灌注模型修整后自行選取合適基臺送技工室然后由技師調(diào)磨方式進(jìn)行。有些醫(yī)師選擇個性化基臺,可以在設(shè)計完成后采取照片的形式與醫(yī)師交流,也能取得良好的效果。對于醫(yī)院的修復(fù)工藝科,最新的醫(yī)技交流可以采取電子病歷與技工加工軟件嵌合方式[8－9],加工單采用電子加工單直接發(fā)送打印,能夠?qū)σ恍╉椖窟M(jìn)行強(qiáng)制填寫,能夠明顯提升加工單填寫水平。

種植修復(fù)相對于傳統(tǒng)修復(fù)注意點相對較多,有一些項目每個醫(yī)師默認(rèn)方式可能不同。大部分醫(yī)師后牙相鄰植體種植修復(fù)會選擇連冠修復(fù),因醫(yī)師選擇不同、植體位置、對頜牙位置等多方面因素,部分患者選擇非連冠修復(fù)會更加順利,在此情況下如果醫(yī)師未加工單注明,技師無法得到有效的臨床信息,會選擇采取默認(rèn)方式或者該醫(yī)師習(xí)慣采取的方式進(jìn)行修復(fù),無法達(dá)到該患者個性化、精準(zhǔn)化目的。對于此類情況,醫(yī)院技工室可根據(jù)醫(yī)院醫(yī)師技師情況,對于種植修復(fù)過程中出現(xiàn)的選擇方面的默認(rèn)選項進(jìn)行歸類分析,如果未注明則采取何種默認(rèn)修復(fù),何種情況必須注明。種植修復(fù)有關(guān)是否留螺絲孔與粘接劑排溢孔也是醫(yī)技交流的一個重要方面。醫(yī)師與技師應(yīng)該在留孔后的下頜牙形態(tài)患者是否滿意、前牙舌側(cè)開孔對修復(fù)體強(qiáng)度影響、后期修復(fù)體修理是否方便以及大夫個人習(xí)慣等方面進(jìn)行充分溝通交流后進(jìn)行修復(fù)體制作。本次統(tǒng)計結(jié)果橋體齦端設(shè)計、種植體型號有明確記錄的分別為17.66%、49.25%,大多數(shù)醫(yī)師對于橋體齦端設(shè)計基本采取改良鞍氏方式,能夠更加兼顧患者舒適與修復(fù)體強(qiáng)度,而醫(yī)師一半默認(rèn)此類設(shè)計,對于特殊設(shè)計部分則加工單注明或者直接與技師聯(lián)系采取個性化設(shè)計。種植體型號注明大約有一半左右,其余臨床醫(yī)師一半臨床取模完成后由技師根據(jù)轉(zhuǎn)移后替代體型號、牙齦位置來判斷種植體型號和擬修復(fù)所用基臺型號,或者采取個性化基臺設(shè)計。

對于瓷覆蓋方式因患者與醫(yī)師選用的材料不同而有不同的覆蓋方式。因為美觀與臨床使用差異不大,全瓷修復(fù)體在保證氧化鋯層強(qiáng)度要求的前提下臨床對于是否上飾瓷并沒有特殊要求。而對于金屬烤瓷修復(fù),大部分臨床醫(yī)師選擇頰側(cè)瓷覆蓋,但是也不是所有醫(yī)師如此選擇[10－11]。部分臨床醫(yī)師為保障強(qiáng)度,要求做金屬頸環(huán),對于此類修復(fù)體,一定要注明頰側(cè)瓷覆蓋范圍。本次統(tǒng)計結(jié)果唇側(cè)邊緣設(shè)計注明為19.26%,可以看出大多數(shù)醫(yī)師對于唇側(cè)邊緣設(shè)計方面疏于管理,基本由技師按照默認(rèn)方式選擇,分析原因主要是現(xiàn)在全瓷修復(fù)體占比較大,對于唇側(cè)邊緣設(shè)計要求不高,技師基本采用全鋯牙合面、頰側(cè)飾瓷常規(guī)邊緣覆蓋能夠滿足臨床美觀和強(qiáng)度需求。

綜上所述,從本次調(diào)查結(jié)果來看,現(xiàn)在的醫(yī)技交流不容樂觀。分析原因醫(yī)技技術(shù)水平、醫(yī)技地位、從屬關(guān)系的不對等是主要原因。另外,在應(yīng)該進(jìn)行的醫(yī)技交流過程中,部分技師因為不愿進(jìn)行過程分析,機(jī)械執(zhí)行臨床指令也是重要的一個方面。為提高種植修復(fù)制作水平,找出醫(yī)技交流不足,嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行加工單指控是有必要的。另外如何更加高效流暢的進(jìn)行醫(yī)技交流也有必要進(jìn)行進(jìn)一步探討。