林娟

棗莊市中醫(yī)醫(yī)院,山東 棗莊 277100

腦梗死指的是因局部腦缺血引發(fā)的腦組織缺血缺氧性壞死和神經(jīng)功能障礙,好發(fā)于高齡群體,部分患者在發(fā)病后,伴有肢體殘疾,臨床表現(xiàn)為手指屈曲、手部僵硬、有抵抗感等上肢癱瘓癥狀,對(duì)患者的生活獨(dú)立影響極大。而有研究表明腦梗死患者在病程早期接受康復(fù)護(hù)理,可大大改善癱瘓癥狀,恢復(fù)肢體功能與神經(jīng)功能。但常規(guī)護(hù)理缺乏針對(duì)性,恢復(fù)效果不顯著,故而本組研究選用了更具針對(duì)性和辯證性的中醫(yī)針灸護(hù)理,該護(hù)理模式下,以患者為中心,通過辯證分型展開對(duì)癥施治,不但效果顯著,而且無不良反應(yīng)、物美價(jià)廉,在腦梗死的諸多后遺癥,例如尿失禁、失語(yǔ)方面具有顯著應(yīng)用價(jià)值[1－2]?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下:

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

入組對(duì)象為我院2019年5月－2020年10月收治的68例腦梗死后上肢癱瘓患者,隨機(jī)分為2組。觀察組34例:男/女:22/13例,年齡65～75歲,平均年齡(67.64±5.36)歲。對(duì)照組36例,男/女:20/14例,年齡64～74歲,平均年齡(67.38±5.27)歲。基線數(shù)據(jù)無差異,可比較,P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合?中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?內(nèi)提到的中風(fēng)疾病診斷[3－4]標(biāo)準(zhǔn);2、經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí);3、生命體征穩(wěn)定且神志清晰合并肢體功能障礙;5、均知情同意且自愿加入研究;。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有其他心、肝、腎、等嚴(yán)重軀體疾病。(2)合并精神及認(rèn)知障礙。(3)暈針患者。

1.2 方法

對(duì)照組:給予常規(guī)護(hù)理:(1)構(gòu)建康復(fù)小組:由護(hù)士長(zhǎng)牽頭,選擇本科室高年資護(hù)士組成康復(fù)訓(xùn)練小組,針對(duì)患者的上肢癱瘓情況開展護(hù)理培訓(xùn),并進(jìn)行對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)考核,通過考核后正式開展康復(fù)護(hù)理;首先收集入組患者的病例資料,通過系統(tǒng)分析,明確存在的問題,查閱臨床案例資料,尋找循證支持,并根據(jù)患者的具體情況設(shè)計(jì)康復(fù)方案。(2)心理康復(fù):腦梗死發(fā)病普遍較為突然,多伴有偏癱、偏身感覺障礙和局限性癲癇等后遺癥,導(dǎo)致患者身心受限,容易出現(xiàn)絕望、孤獨(dú)、抑郁等悲觀情緒,甚至抗拒治療乃至于做出極端行為,故而護(hù)理人員需在康復(fù)期間,密切觀察患者心理狀態(tài),鼓勵(lì)患者自主抒發(fā)自己的憂慮,并做好有針對(duì)性的心理疏導(dǎo),樹立治療信心。(3)良肢位擺放:護(hù)理人員需指導(dǎo)患者保持側(cè)臥位,在胸前放枕頭,前伸患側(cè)肩部,后伸展肘關(guān)節(jié),然后伸展腕部指關(guān)節(jié),向前屈曲患側(cè)下肢,放置于身前另一撐枕上;患側(cè)臥位時(shí),需拉伸肩胛骨至前伸位,保持仰臥位時(shí)墊高患側(cè)肩部和臀部。(4)飲食康復(fù):在患者入院后,循證護(hù)士需實(shí)施洼田氏飲水試驗(yàn),篩查患者的吞咽功能:如1～2級(jí)正常飲食,3～4級(jí)于指導(dǎo)下進(jìn)食,5級(jí)或有認(rèn)知障礙者,給予胃鼻管流食。(5)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):護(hù)理人員可指導(dǎo)患者通過屈曲關(guān)節(jié)、變化體位和翻身等動(dòng)作來鍛煉與恢復(fù)肌肉張力,當(dāng)恢復(fù)情況較好時(shí),可給予平衡和轉(zhuǎn)移方式訓(xùn)練,例如從床邊坐立或站立訓(xùn)練,逐漸過渡至平衡站立和下蹲行走訓(xùn)練。

觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針灸護(hù)理:(1)分期針灸:①軟癱期取穴:取患側(cè)及健康側(cè)的曲池、合谷、大腸腧、足三里和大椎等穴位。②痙攣期取穴:手少陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)、患側(cè)外關(guān)、八邪、八風(fēng)、丘墟等穴位。③恢復(fù)期取穴:取曲池、昆侖、足三里等穴位,以30號(hào)1.5寸毫針,進(jìn)針1寸,留針30min。每周5次,調(diào)養(yǎng)2天。(2)針刺、理療配合:可同時(shí)給予針刺＋按摩＋被動(dòng)運(yùn)動(dòng)配合:①針刺穴位:水溝、穴內(nèi)關(guān)、三陰交、委中等,以捻轉(zhuǎn)提插、瀉法聯(lián)合治療,留針0.5h。②上肢穴位按摩:取俯臥位,一手拇指指腹以順時(shí)針方向在力度適中情況下按壓患者印堂、百會(huì)、頭維等穴位,加以按揉合谷、手三里、尺澤、曲池,最后以袞法治療腕部、手掌、手指等部位。③被動(dòng)運(yùn)動(dòng):如腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)伸屈,5min左右,1次/日。(3)電針/拔火罐/艾灸:局部消毒曲池和曲澤等穴位,遵循曲池透少海,間使透外關(guān),大陵透勞宮,手三里透臂中的原則進(jìn)行電刺激治療,每天一次,每次15分鐘。針刺患肢拘攣部位至出血,并給予針對(duì)性的拔火罐治療,點(diǎn)燃艾條熏灸,每天一次,每次25分鐘?；颊弑３盅雠P位,取腰腧穴、曲池穴、合谷穴、肩前穴、肩髑穴進(jìn)針強(qiáng)刺激,得氣后留針5分鐘左右,以患者酸脹感適宜為主,出針后局部按摩肌肉,每天一次,每次20分鐘。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的運(yùn)動(dòng)功能(FMA評(píng)分)、日常生活能力(MBI評(píng)分)、STEP評(píng)分(簡(jiǎn)易上肢評(píng)分法)(分?jǐn)?shù)越高,相關(guān)功能越好)、腦梗死指標(biāo)水平(TNF－α、IL－2R、IL－6水平)。比較兩組患者的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分和簡(jiǎn)明精神量表(MMSE)評(píng)分(分?jǐn)?shù)越高情況越嚴(yán)重)、ET－1和NO等血管內(nèi)皮功能,(晨間集5ml空腹靜脈血,放置試管中,保持室溫靜置1小時(shí),放置于5000r·min離心機(jī)實(shí)施10分鐘離心,分離血清,放置于－80℃?zhèn)溆?。采取美?guó)貝爾公司的BIO－Rod450全自動(dòng)酶標(biāo)儀,以雙抗體酶聯(lián)免疫法檢測(cè)ET－1和NO水平。)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的康復(fù)評(píng)分對(duì)比 干預(yù)后,觀察組的各項(xiàng)康復(fù)評(píng)分都顯著優(yōu)于對(duì)照組,P＜0.05。見表1:

表1 兩組患者干預(yù)前后的康復(fù)評(píng)分對(duì)比(±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后的康復(fù)評(píng)分對(duì)比(±s)

組別(n) FAM評(píng)分 STEP評(píng)分 MBI評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀 察 組 (n＝34)22.68±3.73 45.07±5.32 27.38±4.63 65.09±5.67 51.00±5.30 85.82±7.26對(duì) 照 組 (n＝34)22.79±5.39 32.24±4.19 28.41±4.45 50.18±5.19 51.22±5.25 70.90±6.23 t 0.098 11.047 0.935 11.310 0.172 9.094 P 0.922 0.000 0.353 0.000 0.864 0.000

2.2 兩組患者干預(yù)前后的腦梗死指標(biāo)水平對(duì)比對(duì)比干預(yù)后,觀察組的腦梗死指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組,P＜0.05。見表2:

表2 兩組患者干預(yù)前后的腦梗死指標(biāo)水平對(duì)比(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后的腦梗死指標(biāo)水平對(duì)比(±s)

組別(n) TNF－α(ng/L) IL－2R(ku/L) IL－6(ng/L)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀 察 組 (n＝34)25.68±3.25 11.57±1.52 1110.42±241.67702.95±101.67 17.29±3.30 5.82±1.26對(duì) 照 組 (n＝34)25.57±3.32 19.54±2.29 1110.43±240.45825.37±212.19 17.22±3.25 11.90±2.23 F 0.138 16.908 0.000 3.034 0.088 13.841 P 0.891 0.000 1.000 0.004 0.930 0.000

2.3 兩組患者干預(yù)前后NIHSS和MMSE評(píng)分對(duì)比干預(yù)后,觀察組的NIHSS和MMSE評(píng)分顯著低于對(duì)照組,P＜0.05,見表3:

表3 兩組患者干預(yù)前后的NIHSS和MMSE評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表3 兩組患者干預(yù)前后的NIHSS和MMSE評(píng)分對(duì)比(±s,分)

組別(n) NIHSS評(píng)分 M MSE評(píng)分干預(yù)前干 預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀 察 組 (n＝34) 23.65±5.16 10.09±2.20 50.44±6.37 35.99±3.64對(duì) 照 組 (n＝34) 23.57±5.55 17.75±4.09 50.75±6.25 43.38±4.19 t 0.062 9.618 0.206 7.764 P 0.951 0.000 0.840 0.000

2.4 兩組患者干預(yù)前后的血管內(nèi)皮功能比較 干預(yù)后,觀察組的ET－1和NO均顯著優(yōu)于對(duì)照組,P＜0.05。見表4:

表4 兩組患者干預(yù)前后的血管內(nèi)皮功能比較(±s)

表4 兩組患者干預(yù)前后的血管內(nèi)皮功能比較(±s)

組別(n) ET－1(ng/L) NO(umol/L)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀 察 組 (n＝34) 83.55±12.24 69.67±10.22 31.42±3.33 75.99±20.62對(duì) 照 組 (n＝34) 83.49±13.39 75.24±11.09 31.40±3.35 50.38±15.19 t 0.019 2.154 0.025 5.831 P 0.985 0.035 0.980 0.000

3 討 論

腦梗死是臨床最頻發(fā)的腦血管疾病之一,據(jù)不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì):目前國(guó)內(nèi)約有700萬(wàn)＋的腦卒中患者,同時(shí)隨著我國(guó)老齡化問題的加重和生活方式的改變,這導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病率與日俱增,幾乎每年都會(huì)新增200萬(wàn)＋的患者,該病擁有極高的致殘率和致死率,已成為當(dāng)代的重大公共衛(wèi)生問題。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,目前腦梗死患者的生存率越來越高,但致殘率卻居高不下,據(jù)統(tǒng)計(jì)約有80%的腦梗死患者在病愈后,伴有程度不一的癱瘓癥狀,尤其是上肢癱瘓。究其原因在于:腦梗死發(fā)作后,病灶范圍的半暗帶區(qū)域,在短期內(nèi)可迅速發(fā)生可逆性病理改變,如治療及時(shí)有效,可減輕腦水腫受損情況,避免血小板聚集,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)和腦部血液循環(huán),重組損傷神經(jīng)細(xì)胞。但即便如此,缺血病灶中的神經(jīng)細(xì)胞仍無法得到挽救,多因其已經(jīng)徹底壞死,故而無法逆轉(zhuǎn)治療。所以,在腦梗死痊愈后,許多患者都伴有后遺癥,又以偏癱、偏身感覺障礙和局限性癲癇最為常發(fā),預(yù)后水平較差,對(duì)患者的生命健康損害極大[5－6]。

而有臨床研究表明:大腦系統(tǒng)的可塑度很高,如在腦卒中患者病程早期,給予針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練,則可有效激活大腦神經(jīng)的中樞交感興奮系統(tǒng),激活休眠中的神經(jīng)組織網(wǎng)絡(luò),并重建構(gòu)建起新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),重新激活神經(jīng)功能,促進(jìn)肢體的運(yùn)動(dòng)能力和生活能力恢復(fù)。因此,于腦梗死患者病程早期,積極地開展對(duì)康復(fù)治療尤為關(guān)鍵。然而傳統(tǒng)的早期康復(fù)訓(xùn)練缺乏針對(duì)性和規(guī)范性,缺乏量化指標(biāo),康復(fù)訓(xùn)練隨意性較大,患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持訓(xùn)練內(nèi)容,導(dǎo)致上肢功能普遍恢復(fù)較慢。故而,我院觀察組患者采取了中醫(yī)針灸干預(yù),取得了顯著效果:干預(yù)后,觀察組的各項(xiàng)康復(fù)評(píng)分都顯著優(yōu)于對(duì)照組[7－8];干預(yù)后,觀察組的NIHSS和MMSE評(píng)分顯著低于對(duì)照組。分析結(jié)果為:中醫(yī)將腦梗死歸類于中風(fēng)范疇,認(rèn)為該病病機(jī)在于風(fēng),因肝陽(yáng)偏亢內(nèi)風(fēng)時(shí)起,導(dǎo)致髓海失養(yǎng),以至于上肢受阻,需以化瘀通絡(luò)為治療原則。本組研究中針對(duì)患者上肢癱瘓癥狀給予了針灸、按摩等中醫(yī)綜合療法,如按壓法、揉法、捻法等,前者能夠發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)血液循環(huán)的目的,增強(qiáng)肌肉、韌帶伸縮性,改善肌張力;后者可以促進(jìn)血流循環(huán),減少血管阻力,如三陰交:益腎生髓,促進(jìn)腦部生理功能恢復(fù);針刺水溝穴位:開竅啟閉醒腦;內(nèi)關(guān):疏通氣血、養(yǎng)心安神。又比如腧穴是脈氣所發(fā)之處,神氣之所游行之處,而曲池、曲澤、大陵和肩前等穴位分布在上肢屈肌肌群附近,符合腧穴治療原則,針灸這些穴位有助于化散淤血、順暢經(jīng)脈[9－10]。本組研究結(jié)果顯示:干預(yù)后,觀察組的腦梗死指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組,干預(yù)后,觀察組的ET－1和NO均顯著優(yōu)于對(duì)照組。分析結(jié)果TNF－α是腦卒中發(fā)作后,首先活躍在缺血病灶中的炎性因子,可刺激和加重炎性反應(yīng),致使缺血病灶生成大量組織因子和血小板激活因子,加重局部缺血惡化;而IL－2R的指標(biāo)水平增高,則提示免疫功能紊亂。IL－6是臨床常見的炎性指標(biāo),可加重腦水腫和微循環(huán)紊亂癥狀,上述因子均與腦卒中發(fā)展轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。而經(jīng)過針灸護(hù)理,上述炎性指標(biāo)均呈顯著下降趨勢(shì),可見針灸護(hù)理的確可有效改善患者的腦梗死癥狀,減輕炎癥反應(yīng),改善血管內(nèi)皮功能,科學(xué)有效。

綜上所述,腦梗死后上肢癱瘓患者接受針灸護(hù)理,可有效改善腦梗死癥狀,增強(qiáng)患肢功能,提升自理能力,加強(qiáng)預(yù)后轉(zhuǎn)歸水平。