葛新然

大慶市人民醫(yī)院,黑龍江 大慶 150030

冠狀CT血管成像(coronary CT angiography,CCTA)已成為臨床診斷冠心病(coronary heart disease,CAD)的首選影像學(xué)檢查方法,但是CCTA檢查對(duì)患者產(chǎn)生的X線輻射仍較大,另外含碘對(duì)比劑可導(dǎo)致的造影劑腎病[1－2]。為了降低X線的醫(yī)源性輻射劑量及對(duì)比劑腎病的發(fā)生,國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了大量研究,低X線輻射劑量、低計(jì)量對(duì)比劑的“雙低”方案已應(yīng)用于臨床[3－4]。因此,為了一進(jìn)步不斷優(yōu)化CCTA的掃描方案,筆者采用東芝640層CT對(duì)68例CAD患者實(shí)施“三低”方案的CCTA檢查(640－SCCTA),探討“三低”方案對(duì)圖像質(zhì)量的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇大慶市人民醫(yī)院2020年10月－2021年1月期間收治的且行640－SCCTA檢查的CAD患者136例,男79例,女57例,年齡52～73歲,平均(62.81±7.62)歲,病程1～9個(gè)月,平均(4.16±1.37)個(gè)月,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為19.12 kg/m2～25.37 kg/m2,平均BMI為(22.64±1.37)kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和“三低”組,每組68例。常規(guī)組男41例,女27例,年齡53～73歲,平均(62.46±7.52)歲,病程1～個(gè)月,平均(4.13±1.36)個(gè)月,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為19.13 kg/m2～25.37 kg/m2,平均BMI為(22.61±1.35)kg/m2。“三低”組男38例,女40例,年齡52～73歲,平均(62.93±7.74)歲,病程1～9個(gè)月,平均(4.31±1.39)個(gè)月,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為19.12 kg/m2～25.34 kg/m2,平均BMI為(22.67±1.39)kg/m2。2組患者性別、年齡、病程、BMI等一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 采用日本東芝公司生產(chǎn)的640層CT行CCTA檢查,肘前靜脈留置20G套管針。心率控制在65次/min以下,心率較快的患者由護(hù)理人員給予心理輔導(dǎo),對(duì)于心理輔導(dǎo)后心率仍不能降至65次/min以下的患者,可以與臨床醫(yī)生取得聯(lián)系,在醫(yī)師指導(dǎo)下舌下含服酒石酸美托洛爾[阿斯利康藥業(yè)(中國(guó))有限公司(原阿斯利康制藥有限公司)生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字:H32025391]25mg～50mg。患者去除帶有金屬物品的衣物,仰臥于檢查床上,腳先進(jìn),雙手置于頭上,連接心電導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)心率,訓(xùn)練患者呼吸。在氣管隆突水平的主動(dòng)脈上設(shè)置感興趣區(qū),觸發(fā)閾值為110HU。常規(guī)組采用雙筒高壓注射器注射對(duì)比劑優(yōu)維顯370[先靈(廣州)藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字:H20000494,規(guī)格:75ml:22.5gI],注射劑量為0.9ml/kg,注射流速為5.0ml/s,對(duì)比劑注射結(jié)束后同速注射0.9%的生理鹽水30ml;掃描參數(shù):管電壓120k V,采用自動(dòng)管電流技術(shù),圖像重建采用濾波反投影技術(shù)(filtered－backprojection,FBP)?！叭汀苯M采用雙筒高壓注射器注射對(duì)比劑注射碘克沙醇注射液(北京北陸藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn):H20113465,規(guī)格:100ml:32gI),注射劑量為0.7ml/kg,注射流速為5.0ml/s,對(duì)比劑注射結(jié)束后同速注射0.9%的生理鹽水30ml;掃描參數(shù):管電壓80k V,采用自動(dòng)管電流技術(shù),采用迭代重建(Iterative Reconstruction,IR),其與同常規(guī)組。

1.3 圖像后處理 建薄層圖像傳輸至Aquilion One V4.74 Vitrea工作站,分別有兩名高年資醫(yī)師醫(yī)師A和醫(yī)師B選擇最佳時(shí)相對(duì)冠脈及其主要分支進(jìn)行進(jìn)行最大密度投影(Maximum Intensity Projection,MIP)、多平面重組(multi－planar reformation,MPR)、曲面重組(curved planar reformation,CPR)及容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)等后處理,如果意見(jiàn)不一致,二者協(xié)商解決。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圖像評(píng)價(jià)方法 由醫(yī)師A和醫(yī)師B采用雙盲法,按照Likert4級(jí)評(píng)分法對(duì)冠脈及其各分支的圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分:① 冠脈及各分支顯示清晰,邊緣清楚,無(wú)偽影(1分);②冠脈及各分支顯示尚清晰,部分分支存在輕度偽影,但不影響診斷(2分);③ 冠脈及各分支顯示尚可,部分分支存在中度偽影,結(jié)合原始圖像可以用于診斷(3分);④ 冠脈及各分支顯示不清,偽影較多,無(wú)法用于診斷(4分)[5－6]

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,計(jì)量資料采用(±s)的形式表示,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)醫(yī)師A和醫(yī)師B主觀評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量的一致性程度,Kappa值≥0.75認(rèn)為二者一致性較好,0.4≤Kappa＜0.75認(rèn)為二者一致性一般,Kappa＜0.4認(rèn)為二者一致性較差[7]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,醫(yī)師A和醫(yī)師B的Kappa值＝0.812,二位醫(yī)師的主觀評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量的一致性程度較好。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示,常規(guī)組和“三低”組患者的CCTA圖像均能滿足診斷要求,兩組冠脈各分支(LAD、LCX、RCA)的主觀圖像評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),常規(guī)組患者CCTA圖像質(zhì)量評(píng)分為(1.42±0.56)分,“三低”組評(píng)分為(1.46±0.63)分,兩組評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝－0.705,P＝0.387),見(jiàn)表1。

表1 兩組主觀圖像質(zhì)量比較(±s)

表1 兩組主觀圖像質(zhì)量比較(±s)

指標(biāo)常規(guī)組 “三低”組 t P醫(yī)師 A 患者 1.43±0.59 1.46±0.62 －0.819 0.741 LAD 1.20±0.34 1.22±0.41 －0.753 0.416 LCX 1.58±0.50 1.65±0.67 －0.504 0.627 RCA 1.41±0.52 1.43±0.61 －0.579 0.604醫(yī)師B 患者 1.41±0.52 1.46±0.61 －0.379 0.527 LAD 1.24±0.34 1.27±0.48 －0.567 0.534 LCX 1.58±0.51 1.67±0.64 －0.654 0.418 RCA 1.41±0.57 1.46±0.61 0.327 0.684最終評(píng)分 患者 1.42±0.56 1.46±0.63 －0.705 0.387 LAD 1.23±0.40 1.26±0.44 －0.451 0.619 LCX 1.60±0.51 1.67±0.57 －0.737 0.608 RCA 1.42±0.54 1.45±0.60 －0.497 0.586

3 討 論

目前,臨床已經(jīng)通過(guò)優(yōu)化k V、m A及減少曝光時(shí)間(增大螺距)等掃描方案來(lái)降低CT受檢者的輻射劑量[7]。降低管電壓時(shí)常有的方法之一,但會(huì)影響圖像質(zhì)量,迭代重建技術(shù)一種全新的重建方法,已有研究結(jié)果證實(shí),在降低管電壓或管電流后聯(lián)合迭代重建技術(shù)能顯著提高圖像質(zhì)量[9－10]。另外,降低管電壓之后,CCTA血管腔內(nèi)碘對(duì)比劑的CT值顯著增加,管電壓降低至80k V時(shí),使用正常濃度碘對(duì)比劑進(jìn)行CCTA檢查,冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)的CT值高達(dá)800HU,對(duì)周?chē)M織對(duì)比度過(guò)大,易形成偽影影響冠脈成像質(zhì)量,不僅掩蓋了管壁的鈣化斑或混合斑塊的輪廓,還影響冠脈遠(yuǎn)段較小軟斑塊的檢出[11－12]。

行CCTA檢查的CAD患者中以中老年人較多,其與年青人比較其腎功能已下降,尤其CAD患者常常存在一種或多種基礎(chǔ)性疾病,在使用大劑量對(duì)比劑時(shí)易導(dǎo)致腎功能損傷。因此為了減少對(duì)CCTA患者的腎功能損害,目前多采用減少碘對(duì)比劑計(jì)量的方法。CCTA時(shí),對(duì)比劑損害腎功不僅與其劑量相關(guān),對(duì)比劑的濃度也是導(dǎo)致腎功能損害的重要因素之一。因此,本研究采用 “三低”方案,即降低管電壓、對(duì)比劑劑量及對(duì)比劑濃度,將對(duì)比劑濃度有常規(guī)的370 mgI/ml降低至270 mgI/ml,其滲透壓接近于血漿滲透壓。本研究“三低”組LDA、LCX和RCA是的主觀評(píng)分雖略低于常規(guī)組,但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[13－14〗。

綜上所述,采用“三低”聯(lián)合AIDR技術(shù)對(duì)CAD患者行CCTA檢查,圖像質(zhì)量能滿足診斷需要,值得臨床推廣應(yīng)用。