周潔 殷立媛 魏曉凡

1.濰坊市中醫(yī)院,山東 濰坊 261041;2.陸軍第80集團(tuán)軍醫(yī)院,山東 濰坊 261000

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加速、慢病病程的延長(zhǎng),患者出院回歸家庭后,往往因得不到有效的護(hù)理干預(yù)而導(dǎo)致自理能力下降,甚至可能需要再次就診、住院,從而導(dǎo)致急診、門(mén)診床位使用率增加‘’,進(jìn)一步加重社會(huì)化住院的現(xiàn)狀[1]。為此,2019年國(guó)家健康委員會(huì)印發(fā)?關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知?[2],旨在借助移動(dòng)通訊技術(shù),打破護(hù)理服務(wù)在時(shí)間和空間上的限制,盤(pán)活護(hù)理服務(wù)資源,對(duì)解決傳統(tǒng)衛(wèi)生資源緊張狀態(tài),精準(zhǔn)對(duì)接患者多元化健康需求發(fā)揮重要作用。但目前“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”尚處于探索階段,各地“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)使用不一,網(wǎng)約護(hù)士承擔(dān)的角色內(nèi)容與工作模式也各不相同。田野研究旨在通過(guò)實(shí)地調(diào)查的方式,幫助研究者去發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象本質(zhì),去提煉出更貼近對(duì)象、更符合對(duì)象實(shí)際,同時(shí)又能反映其社會(huì)文化語(yǔ)境和傳統(tǒng)規(guī)定性的學(xué)理性闡釋[3]。因此,研究者基于手機(jī)APP平臺(tái)采用田野研究法梳理并明確區(qū)域化網(wǎng)約護(hù)士實(shí)際工作內(nèi)容、了解其工作體驗(yàn),為進(jìn)一步規(guī)范網(wǎng)約護(hù)士的發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法選取濰坊市2所“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)醫(yī)院的網(wǎng)約護(hù)士作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”崗前培訓(xùn)并考核合格的網(wǎng)約護(hù)士;服務(wù)次數(shù)2次以上的網(wǎng)約護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn):尚未通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”崗前培訓(xùn)考核的網(wǎng)約護(hù)士。最終選取的12名網(wǎng)約護(hù)士均為女性,年齡31～50歲,平均年齡(36.67±5.483)歲;均為本科學(xué)歷;護(hù)師2名,主管護(hù)師9名,副主任護(hù)師1名;從事臨床護(hù)理工作最短8年,最長(zhǎng)24年,平均工作年限(13.08±4.4)年。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用參與式觀察和半結(jié)構(gòu)式訪談的方式進(jìn)行資料收集。2020年6月－2020年11月,研究者跟隨研究對(duì)象進(jìn)行居家服務(wù),觀察其工作內(nèi)容、工作設(shè)備以及工作中遇到的困難和應(yīng)對(duì)方式。研究過(guò)程中,應(yīng)用“網(wǎng)約護(hù)士工作內(nèi)容記錄表”進(jìn)行田野速記,并利用錄音、拍照等方式增加資料信度,每名研究對(duì)象至少觀察2周。

1.2.2 資料分析方法 采用現(xiàn)場(chǎng)觀察和寫(xiě)回憶錄相結(jié)合的方式,將每天收集的資料進(jìn)行整理,主要包括研究對(duì)象的服裝、表情、神態(tài)、語(yǔ)言、動(dòng)作、行為,同時(shí)記錄服務(wù)環(huán)境的光線、醫(yī)療設(shè)備、空間布局、氣味等,保證數(shù)據(jù)客觀性。使用N1－N12分別標(biāo)號(hào)不同研究對(duì)象,采用Colaizzi7步分析法將訪談資料進(jìn)行整理分析,最終將整理的資料返回研究對(duì)象處,保證資料的真實(shí)性。

1.2.3 質(zhì)量控制 研究者首先獲得了兩所醫(yī)院護(hù)理部的許可,并對(duì)研究對(duì)象說(shuō)明了研究目的,承諾田野記錄和訪談?dòng)涗浿须[去姓名,僅以代碼表示,表明所有動(dòng)作及錄音僅用于學(xué)術(shù)研究。征得研究對(duì)象同意后,以觀察者的身份,不對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行言語(yǔ)和行為上的干擾。

2 結(jié) 果

2.1 服務(wù)項(xiàng)目 截止到目前,A醫(yī)院共接單164份,有臨床護(hù)理、中醫(yī)療法、母嬰護(hù)理、兒科護(hù)理、就診陪診5大類(lèi)46項(xiàng)。B醫(yī)院共接單359份,共有臨床護(hù)理、母嬰護(hù)理、兒科護(hù)理三大類(lèi)24項(xiàng)。本研究跟隨12名網(wǎng)約護(hù)士共接單25份,并且在實(shí)際觀察中發(fā)現(xiàn),多數(shù)護(hù)士會(huì)根據(jù)患者病情,提供免費(fèi)的附加項(xiàng)目。詳見(jiàn)表1。

表1 網(wǎng)約護(hù)士工作項(xiàng)目一覽表

2.2 工作流程 本研究中兩所醫(yī)院工作模式均為網(wǎng)約護(hù)士首先根據(jù)休班自主設(shè)置接單時(shí)間,再由護(hù)理部根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)一派單。護(hù)士在接到派單任務(wù)后,按照聯(lián)系確認(rèn)、用物準(zhǔn)備、整理儀表、驗(yàn)證身份、評(píng)估決策、實(shí)施操作、醫(yī)療廢棄物管理7個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行。

2.2.1 聯(lián)系確認(rèn) 居家護(hù)理缺乏標(biāo)準(zhǔn)化病房和醫(yī)療設(shè)備、缺乏醫(yī)療團(tuán)隊(duì)支持,因此網(wǎng)約護(hù)士在接收訂單后,會(huì)通過(guò)上傳的就醫(yī)證明和電話聯(lián)系兩種方式實(shí)施初步評(píng)估。就醫(yī)證明主要包括有效期內(nèi)的門(mén)診記錄、急診處方、普通處方、醫(yī)囑執(zhí)行單、診斷證明書(shū)、出院記錄或出院證明等。電話聯(lián)系主要確認(rèn)患者曾就診科室、既往基礎(chǔ)性疾病、藥品處方的來(lái)歷、家庭環(huán)境(光線)是否滿足治療需要、目前自行實(shí)施的護(hù)理操作,以及叮囑患者需要自備的用物、確認(rèn)上門(mén)服務(wù)時(shí)間與詳細(xì)地址。通過(guò)求證該行為意義,護(hù)士表示電話聯(lián)系不僅可以與患者迅速建立信任關(guān)系,而且通過(guò)詳細(xì)的評(píng)估,可以初步判斷該項(xiàng)目是否適合居家操作。

經(jīng)進(jìn)一步詢問(wèn),她們拒接居家服務(wù)的情況主要有以下3個(gè)方面:①患者無(wú)法提供相關(guān)治療材料,如無(wú)處方、醫(yī)囑、治療單、藥物使用說(shuō)明等;②患者用藥來(lái)源不明(進(jìn)口藥)或藥物存在質(zhì)量問(wèn)題,如變質(zhì)、過(guò)期等;③患者醫(yī)囑單與預(yù)約服務(wù)項(xiàng)目不符。

2.2.2 用物準(zhǔn)備 護(hù)士通過(guò)電話詳細(xì)了解患者基本情況后,根據(jù)電話內(nèi)容準(zhǔn)備醫(yī)療包、選擇交通工具。值得注意的是,兩所醫(yī)院護(hù)士雖都攜帶護(hù)士服上門(mén),但均存在部分護(hù)士穿便裝的情況,其中一名網(wǎng)約護(hù)士N5表示:“醫(yī)院雖然要求必須穿護(hù)士服,但我們?nèi)バ律鷥杭抑袦y(cè)黃疸時(shí),有些家屬會(huì)認(rèn)為醫(yī)院穿的護(hù)士服充滿細(xì)菌,所以這種情況我們一般選擇穿便服?！?/p>

關(guān)于上門(mén)服務(wù)的醫(yī)療包,兩所醫(yī)院配置也不盡相同。其中A醫(yī)院是統(tǒng)一配置的出診箱,主要包括耗材包、急救藥物、注射器、開(kāi)口器、消毒液、口罩、手套、鞋套、手電筒、電子血壓計(jì)、黃色醫(yī)療垃圾袋,另外根據(jù)患者具體情況,由護(hù)士自行添置物品。B醫(yī)院護(hù)士則是將耗材包、消毒酒精、消毒棉球、注射器等放置在普通塑料袋內(nèi),只有少部分護(hù)士會(huì)另外攜帶急救物品。但經(jīng)過(guò)觀察發(fā)現(xiàn),兩所醫(yī)院均未攜帶銳器盒,這可能也與服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)。此外,網(wǎng)約護(hù)士居家服務(wù)選擇的交通工具也各不相同,詳見(jiàn)表2。

表2 兩所醫(yī)院用物準(zhǔn)備一覽表

2.2.3 整理儀表 到達(dá)患者家后,A醫(yī)院護(hù)士在門(mén)口區(qū)域更換護(hù)士服、佩戴口罩、穿戴鞋套使用自備的消毒液消毒雙手后探望患者,B醫(yī)院護(hù)士則是在綜合評(píng)估患者病情適合居家操作后,更換護(hù)士服,借用水龍頭洗手并用消毒液消毒雙手。

2.2.4 核對(duì)身份 兩所醫(yī)院的護(hù)士均主動(dòng)出示工作證、身份證證明自己的身份,同時(shí)也請(qǐng)患者出示身份證件、醫(yī)囑單、以及檢查醫(yī)囑處方是否正確,履行二次審核的權(quán)利。網(wǎng)約護(hù)士N7表示:“有些醫(yī)囑字跡比較潦草,或者開(kāi)具醫(yī)囑可能存在與當(dāng)前病情不符的狀況,我們一定要小心謹(jǐn)慎,及時(shí)評(píng)估病情,查看醫(yī)囑是否正確。如果盲目執(zhí)行醫(yī)囑不僅容易發(fā)生不良反應(yīng),還會(huì)承擔(dān)法律責(zé)任,增加我們的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。”

2.2.5 評(píng)估決策 網(wǎng)約護(hù)士上門(mén)服務(wù)前,首先會(huì)在科室查閱患者的住院病歷,了解患者的基礎(chǔ)性疾病。在上門(mén)服務(wù)后,再次根據(jù)患者的最新病情進(jìn)展,評(píng)估患者的自身健康狀況、家庭環(huán)境是否符合操作要求,確定實(shí)施操作后,填寫(xiě)患者評(píng)估記錄表以及知情同意書(shū)。對(duì)于部分病情較重的患者,如一例PICC置管化膿滲血的患者,網(wǎng)約護(hù)士在查看傷口后,考慮到易發(fā)生繼發(fā)性感染,跟家屬做好解釋工作后,建議其到醫(yī)院就診。

2.2.6 實(shí)施操作 實(shí)施操作前,護(hù)士再次核對(duì)患者的姓名、醫(yī)囑、服務(wù)項(xiàng)目,確認(rèn)無(wú)誤后嚴(yán)格按照無(wú)菌原則和護(hù)理規(guī)范進(jìn)行護(hù)理操作。實(shí)施操作后,護(hù)士根據(jù)患者的需求,給予健康宣教或者實(shí)施附加項(xiàng)目。如一名腦卒中后植物人患者,護(hù)士更換留置尿管前,發(fā)現(xiàn)患者存在乳糜尿,跟家屬做好健康宣教后,從出診箱中取出0.9%生理鹽水、10ml的注射器進(jìn)行了簡(jiǎn)易版的膀胱沖洗。最后,網(wǎng)約護(hù)士在線填寫(xiě)護(hù)理記錄單,方便后續(xù)查看護(hù)理記錄,了解患者病情。

3 結(jié) 論

3.1 注重“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)同質(zhì)化 本研究通過(guò)參與式觀察發(fā)現(xiàn),兩所醫(yī)院雖然服務(wù)模式相似,但實(shí)際在用物準(zhǔn)備、服裝禮儀、消毒評(píng)估、醫(yī)療廢棄物管理等環(huán)節(jié)都存在不同程度的差異和問(wèn)題。分析原因可能與各醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”崗前培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)課程不同有關(guān)。因此建議有關(guān)部門(mén)發(fā)揮社會(huì)組織優(yōu)勢(shì),圍繞“搭平臺(tái)、聚人才、抓培養(yǎng)、重質(zhì)量”的發(fā)展模式,結(jié)合我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”實(shí)踐特點(diǎn),建立網(wǎng)約護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)體系,加強(qiáng)網(wǎng)約護(hù)士項(xiàng)目管理、信息規(guī)劃、溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)建設(shè)等綜合能力,全面保障“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”管理標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)同質(zhì)化。

3.2 規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”診療行為 醫(yī)療廢棄物的處置是否規(guī)范直接影響到醫(yī)護(hù)人員與患者的生命健康,尤其是感染性廢物的處置[4]。本研究中兩所醫(yī)院均未統(tǒng)一配置醫(yī)療廢物專(zhuān)用垃圾桶,醫(yī)療廢物很大程度由護(hù)士帶回醫(yī)院自行處理,但經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)部分護(hù)士在遠(yuǎn)離醫(yī)院監(jiān)管制度的情況下,醫(yī)療廢棄物的管理難以保證?？梢越梃b美國(guó)[5]、日本[6]、英國(guó)[7]等較為成熟的質(zhì)量指標(biāo),構(gòu)建一套與薪資績(jī)效考核制度相掛鉤的居家護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)對(duì)服務(wù)質(zhì)量的全程監(jiān)督控制,進(jìn)一步規(guī)范網(wǎng)約護(hù)士行為。

3.3 細(xì)化“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”配套法規(guī) 網(wǎng)約護(hù)士表示,相較于傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式,居家護(hù)理面臨的服務(wù)環(huán)境與服務(wù)對(duì)象更具有開(kāi)放性與復(fù)雜性,陌生的居家環(huán)境與缺乏明確法律保障的現(xiàn)狀,導(dǎo)致自身存在一定的心理壓力。且Markkanen等學(xué)者[8]研究發(fā)現(xiàn),在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的患者更具有主動(dòng)性和權(quán)力感,更容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。因此為降低居家護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),建議衛(wèi)生主管部門(mén)盡快制定并完善“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”配套的法律法規(guī),明確實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺(tái)、護(hù)士、患者的責(zé)任劃分機(jī)制,明確護(hù)患雙方的權(quán)利與義務(wù),保障網(wǎng)約護(hù)士能夠在律法體制軌道內(nèi)規(guī)范運(yùn)行。

3.4 完善機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理聯(lián)動(dòng)機(jī)制 在本研究中由于基層醫(yī)院尚未開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”,造成網(wǎng)約護(hù)士需要跨區(qū)實(shí)施居家護(hù)理。因此,可以利用優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源,依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),加快區(qū)域化互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)建設(shè),不斷實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院的醫(yī)療資源整合,促進(jìn)機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理的有效聯(lián)動(dòng),保障護(hù)理服務(wù)資源的優(yōu)化配置。此外,針對(duì)服務(wù)對(duì)象病程長(zhǎng)、病種復(fù)雜,很多問(wèn)題的解決都是“牽一發(fā)動(dòng)全身”的難題,建立以網(wǎng)約護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì),引入醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等提供遠(yuǎn)程指導(dǎo),協(xié)助解決居家服務(wù)中遇到的棘手問(wèn)題,對(duì)滿足患者多樣化需求具有重要意義。

本研究通過(guò)田野調(diào)查了解到網(wǎng)約護(hù)士的居家服務(wù)存在不同程度的差異與問(wèn)題,提煉出影響網(wǎng)約護(hù)士工作體驗(yàn)的責(zé)任感與獲得感、困惑感與挑戰(zhàn)感兩大主題。提示“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”模式符合社會(huì)需求,但仍需加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)同質(zhì)化管理,建立法律法規(guī)政策保障,完善機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家有效運(yùn)行機(jī)制,不斷滿足群眾多樣化需求。