劉蓓蓓，葛 雪

老年人髖周肌群衰退，致使外力抵抗及髖關(guān)節(jié)保護力減弱，遇到輕微暴力即可能導(dǎo)致股骨頸骨折，尤其女性。文獻指出，股骨頸骨折接近全身骨折的4%[1]。隨著年齡增長，在50歲以后機體骨皮質(zhì)厚度以每10年14%速度減少，加上股骨頭血供特殊，骨量不斷丟失、骨皮質(zhì)強度和剛度降低極易發(fā)生骨折不愈(約15%)與股骨頭損害(20%～30%)，并發(fā)糖尿病75歲以上病人受輕微外力導(dǎo)致股骨頸骨折約占該病80%。臨床實踐顯示，人工股骨頭置換術(shù)、經(jīng)皮或切開加壓螺紋釘固定等手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、肢體制動等因素將會損傷血管內(nèi)皮與肌肉，引發(fā)術(shù)后肌肉功能障礙，增加術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)風(fēng)險[2]。有資料顯示，DVT的形成將會影響靜脈血液回流，減少下肢血液供應(yīng)，引發(fā)下肢腫脹和疼痛，延遲骨折及傷口愈合時間，阻礙整體功能康復(fù)進程，病死率高達(dá)20.8%，約占院內(nèi)病死率的2%[3]。因此，對老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術(shù)后DVT防護是醫(yī)學(xué)者面臨的共同難題，充分掌握DVT形成高危因素做好防護工作是關(guān)鍵。本研究納入院內(nèi)老年股骨頸骨折合并糖尿病病人作為研究對象，并分析DVT形成因素，提出防護對策，以期為臨床更好防治提供理論支持?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年1月—2019年12月收治的248例老年股骨頸骨折合并糖尿病病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②無手術(shù)禁忌證且順利完成股骨頸骨折手術(shù)；③圍術(shù)期依從性高；④病人和家屬自愿參與本次研究；⑤經(jīng)CT確診為股骨頸骨折，且具有明確糖尿病病史[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙或精神疾病；②存在語言障礙等；③合并嚴(yán)重心肝腎臟器質(zhì)性疾?。虎苎炕蜓祰?yán)重病變、感染、凝血功能障礙等；⑤重要臨床資料缺失。依據(jù)術(shù)后是否形成DVT分為形成DVT組(n=60)和未形成DVT組(n=188)。其中男152例，女96例；年齡60～84(72.81±2.69)歲；Garden Ⅰ型、Ⅱ型127例，Garden Ⅲ型、Ⅳ型121例；骨折到手術(shù)實施時間3～5(3.94±0.93)d。

1.2 調(diào)查工具與方法 ①查閱文獻結(jié)合我院病人臨床情況，對可能影響老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術(shù)后DVT形成的9項相關(guān)因素統(tǒng)一進行問卷調(diào)查，病人填寫前詳細(xì)講解研究目的、意義、注意事項并解釋病人疑惑后，現(xiàn)場發(fā)放回收，自行設(shè)計調(diào)查問卷內(nèi)容含年齡、按移位程度分型(Garden分型)、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間、術(shù)后隱性失血量、術(shù)后臥床時間、置換假體材料選取、內(nèi)固定方式選擇等基本資料。②術(shù)后隱性失血量：采用Gross提出的計算公式，根據(jù)手術(shù)前后紅細(xì)胞比容(Hct)變化計算最終結(jié)果。③采用Garden指數(shù)[5]評估病人骨折復(fù)位質(zhì)量，按照正位片夾角與側(cè)位片夾角等狀況將其分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級與Ⅳ級。④對術(shù)后病人行多次彩色多普勒超聲檢查及靜脈造影，由超聲科、放射科醫(yī)生評估是否并發(fā)下肢DVT。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，對影響術(shù)后DVT形成的因素進行多因素Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 248例老年股骨頸骨折合并糖尿病病人中發(fā)生DVT 60例，發(fā)生率為24.19%。無明顯臨床癥狀23例，存在肢體疼痛、腫脹、局部軟組織張力升高或皮膚改變等癥狀37例。隨訪3個月期間股骨頸骨折均愈合良好，糖尿病病人血糖調(diào)控穩(wěn)定，且無死亡病例。

2.2 影響術(shù)后DVT形成的單因素分析(見表1)

表1 影響術(shù)后DVT形成的單因素分析(n=248) 單位：例

2.3 影響術(shù)后DVT形成的多因素分析(見表2)

表2 影響術(shù)后DVT形成的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術(shù)后下肢DVT形成現(xiàn)狀分析 DVT為下肢骨折術(shù)后常見的潛在危害性并發(fā)癥，是指靜脈阻塞性回流障礙引起的機體生理和病理改變的病癥，形成后會造成術(shù)后血管阻塞，下肢血液供應(yīng)減少，影響術(shù)后早期肢體功能鍛煉的開展，增加并發(fā)癥發(fā)生率，且后遺癥遺留風(fēng)險較高，影響病人康復(fù)質(zhì)量及預(yù)后[6]。據(jù)統(tǒng)計外傷骨折病人DVT發(fā)生率達(dá)12%～59%[7]，且不同地區(qū)、不同國家骨折病人形成DVT風(fēng)險有較大差異，為實施有效防護，應(yīng)充分掌握DVT形成機制。臨床實踐證實：靜脈血流緩慢、血管內(nèi)膜受損及血液高凝狀態(tài)是誘發(fā)血栓的三大關(guān)鍵因素[8-9]。老年病人多合并糖尿病等慢性病，心肺功能偏低，術(shù)中麻醉、肌松藥物吸收致“肌泵”功能嚴(yán)重?fù)p害，下肢血流受損，增加DVT發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，我院老年股骨頸骨折(年齡≥60歲)合并糖尿病病人術(shù)后DVT發(fā)生率為24.19%，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似。因此，及時掌握該類病人術(shù)后DVT相關(guān)危險因素，盡早制定并實施前瞻性護理對策，對保障術(shù)后整體療效與預(yù)后具有重要意義[10]。

3.2 老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術(shù)后下肢DVT形成相關(guān)因素分析 通過多因素Logistic回歸分析顯示，BMI>30 kg/m2、手術(shù)時間≥2 h、術(shù)后隱性失血、置換假體材料選取、內(nèi)固定方式選擇是與老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術(shù)后DVT發(fā)病率相關(guān)的獨立因素，即BMI>30 kg/m2、手術(shù)時間≥2 h、術(shù)后隱性失血、置換假體材料選取生物型假體、內(nèi)固定方式選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，術(shù)后并發(fā)下肢DVT風(fēng)險更高。分析其原因如下。①BMI>30 kg/m2：BMI是體現(xiàn)肥胖程度的重要指標(biāo)。美國胸科醫(yī)師學(xué)會每年制定防治血栓文件均指出肥胖為DVT形成的重要危險因素[11]，與本研究結(jié)果相符。 BMI>30 kg/m2為老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術(shù)后DVT形成獨立危險因素，原因為高BMI值代表高血脂含量，血液促凝血因子水平普遍高于正常群體，致老年血液黏度相對更大，同時與運動量有關(guān)，不利于術(shù)后恢復(fù)。②手術(shù)時間≥2 h：老年股骨頸骨折合并糖尿病病人行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作過程可能發(fā)生靜脈壁損傷、血液高凝等高危情況，引發(fā)下肢DVT發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間≥2 h會增加術(shù)后DVT發(fā)生率(OR=6.265)，因為手術(shù)時間延長導(dǎo)致手術(shù)牽拉時長、組織暴露時間增加，并使得合并糖尿病高齡病人長期處于麻醉狀態(tài)，血流延緩，部分病人則術(shù)中大量體液及抗凝血因子流失，致血液高凝，從而增加DVT發(fā)生率。③術(shù)后隱性失血：本研究中術(shù)后DVT病人隱性失血量明顯多于非DVT發(fā)生者。股骨頸骨折并發(fā)糖尿病病人手術(shù)功能鍛煉若出現(xiàn)隱性失血現(xiàn)象，易導(dǎo)致貧血，延遲肢體功能康復(fù)，長期處于臥床，而Spahn等暗示術(shù)后隱性失血后，老年病人皮膚、肌肉血管出現(xiàn)收縮以確保心、腦等重要臟器血供，手術(shù)切口愈合功能降低，還會增加感染風(fēng)險；同時還會促使機體交感系統(tǒng)興奮，加重潛在心臟負(fù)擔(dān)或誘發(fā)糖尿病，成為墜積性肺炎、壓瘡、DVT與肺栓塞等重要因素[13]。④置換假體材料選取生物型假體：研究表明對納入病人選擇骨水泥型假體術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險低于生物型假體[14]，既往研究推薦生物型假體用于低齡、全身狀況良好病人，有操作簡單、手術(shù)時間短等優(yōu)勢；骨水泥型假體適用于伴骨質(zhì)疏松老年股骨頸骨折病人，這是因為骨水泥型假體在壓力承受方面優(yōu)于非骨水泥型假體，利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，減少DVT風(fēng)險。⑤內(nèi)固定方式選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：文獻顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與中空螺釘內(nèi)固定比較，更適合于偏垂直骨折線的內(nèi)收型骨折、股骨頸后方皮質(zhì)受損嚴(yán)重骨折，可有效減少血運損傷并改善血液供應(yīng)[15]。這與本次研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險顯著低于中空螺釘內(nèi)固定方式者，與相關(guān)文獻報道結(jié)果一致，原因為盡管中空螺釘內(nèi)固定存在良好抗壓性和高抗扭性，但其機制為轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)端骨折壓力至近端以發(fā)揮固定作用，對于骨折較差老年病人極易喪失固定效果，導(dǎo)致骨不連、股骨頭壞死等并發(fā)癥，延長臥床時間[16]。

3.3 防護對策 針對上述相關(guān)因素，本研究在查閱相關(guān)文獻與DVT相關(guān)防治指南基礎(chǔ)上提出以下相關(guān)防護對策，以期為改善病人術(shù)后康復(fù)質(zhì)量提供有效參考。①明確高危人群，對高齡、 BMI>30 kg/m2、嚴(yán)重外傷史等術(shù)后易發(fā)生DVT病人，詳細(xì)詢問病史，結(jié)合術(shù)前血常規(guī)、出凝血、凝血酶原時間測定、胸片等檢查，予以抗感染、輸白蛋白、酸堿與電解質(zhì)紊亂糾正等對癥治療，膳食調(diào)節(jié)血糖與血脂于正常范圍[17]。②加強術(shù)中規(guī)范操作，選取合適置換假體材料、內(nèi)固定方法，做好牽引針孔感染防護，確保引流通暢以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中損傷[18]。③術(shù)中覆蓋保溫毯，雙下肢綁血液循環(huán)泵加壓帶與套腳套，維持下肢體溫并穩(wěn)定機體散熱，促進靜脈血液回流，有效避免靜脈血瘀滯，減少術(shù)后出血量，改善凝血功能[19]。④術(shù)后借助中醫(yī)學(xué)按摩手法，以患肢小腿跟腱為起點，按摩足三里穴與患肢小腿；予以踝泵鍛煉，踝關(guān)節(jié)伸屈與踝關(guān)節(jié)環(huán)繞訓(xùn)練，抬高患肢20°～30°，合理主被動鍛煉，配合護理人員健康指導(dǎo)[20-22]。

綜上所述，老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術(shù)后DVT較為常見，臨床需依據(jù)病人BMI、手術(shù)時間、術(shù)后隱性失血情況選取合適置換假體材料及內(nèi)固定方式，予以必要的干預(yù)措施，降低DVT發(fā)生風(fēng)險。