張 曦，杜 雪，袁 萍，王東莉，侯 磊，高俊霞，王學(xué)蘭，張 紅，趙麗麗

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的重大慢性病，是21世紀(jì)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。據(jù)報(bào)道，中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率位居世界第1位，占世界惡性腫瘤發(fā)病例數(shù)的23.7%[1-2]。腫瘤治療采用手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療、生物治療等綜合治療方法[3]。化療作為癌癥規(guī)范治療的重要手段，在最大限度殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，破壞其他組織細(xì)胞產(chǎn)生一系列毒副作用[4-5]。其中，最常見(jiàn)的是消化道反應(yīng)，有95%的癌癥化療病人發(fā)生化療消化道癥狀(chemotherapy-related gastrointestinal symptoms,CGIS)，主要表現(xiàn)為食欲減退、味覺(jué)異常、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[6-7]。護(hù)士在癌癥病人化療過(guò)程中是癥狀管理的核心人員，在減輕癥狀、促進(jìn)康復(fù)、提高生存質(zhì)量方面發(fā)揮著重要作用[8]。本研究通過(guò)調(diào)查，旨在了解寧夏回族自治區(qū)腫瘤科護(hù)理人員癌癥病人CGIS管理現(xiàn)狀及其影響因素，為腫瘤專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)及制定臨床護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法，2021年1月27日—2021年1月31日選取寧夏回族自治區(qū)有腫瘤科的6所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的289名護(hù)理人員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)；②從事腫瘤科護(hù)理工作≥1年；③知情同意，自愿參與本次調(diào)查的護(hù)理人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)假、病假、事假≥6個(gè)月的護(hù)理人員；②輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修及實(shí)習(xí)護(hù)士；③調(diào)查期間不在崗者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括人口社會(huì)學(xué)資料(年齡、性別、學(xué)歷等)、從事腫瘤護(hù)理工作時(shí)間、職稱(chēng)、是否了解癌癥消化道癥狀管理的相關(guān)內(nèi)容、是否接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)等。

1.2.1.2 護(hù)理人員對(duì)癌癥化療病人CGIS管理臨床實(shí)踐活動(dòng)問(wèn)卷 使用張文玲等[4]編制的問(wèn)卷，由醫(yī)護(hù)合作情況、護(hù)理人員對(duì)化療消化道癥狀知識(shí)、態(tài)度及護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理臨床實(shí)踐活動(dòng)問(wèn)卷三部分組成。①醫(yī)護(hù)合作情況：共8個(gè)條目，由護(hù)理人員進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，將條目“非常好”“好”“一般”“不好”“非常不好”分別賦分為5分、4分、3分、2分、1分，分值范圍8～40分，得分越高說(shuō)明醫(yī)護(hù)合作情況越好。②護(hù)理人員對(duì)化療消化道癥狀知識(shí)、態(tài)度問(wèn)卷：包括護(hù)理人員對(duì)化療消化道癥狀知識(shí)水平和對(duì)待消化道癥狀的態(tài)度兩方面內(nèi)容。知識(shí)方面共有6項(xiàng)內(nèi)容，將條目“高階”“足夠”“一般”“不足”“差”分別賦分為5分、4分、3分、2分、1分，分值范圍6～30分，得分越高代表腫瘤科護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理知識(shí)掌握情況越好。態(tài)度方面共有14項(xiàng)內(nèi)容，將“完全同意”“同意”“某種程度上同意”“不同意”“完全不同意”分別賦分為5分、4分、3分、2分、1分，分值范圍14～70分，得分越高提示護(hù)士對(duì)癌癥病人CGIS管理基本持有正確的態(tài)度。③護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理臨床實(shí)踐活動(dòng)問(wèn)卷：該量表共有CGIS評(píng)估(8個(gè)條目)、CGIS藥物管理(10個(gè)條目)、CGIS非藥物管理(10個(gè)條目)、CGIS健康教育(10個(gè)條目)4個(gè)維度、38個(gè)條目。將條目“每天≥2次”“約每天1次”“約每周1次”“約每月1次”“幾乎從來(lái)沒(méi)有”分別賦分為5分、4分、3分、2分、1分，分值范圍38～190分，得分越高代表護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94，各維度Cronbach′s α系數(shù)在0.86～0.94，量表總的內(nèi)容效度系數(shù)(CVI)為0.98。

1.2.2 調(diào)查方法 選取寧夏回族自治區(qū)有腫瘤科的6所醫(yī)院的護(hù)理人員，通過(guò)問(wèn)卷星的形式發(fā)放問(wèn)卷。為保證問(wèn)卷質(zhì)量，調(diào)查前選取不同層級(jí)的20名腫瘤科護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查。正式調(diào)查時(shí)，研究者聯(lián)系6所醫(yī)院護(hù)理部主任，告知此次研究目的，取得支持后，建立“寧夏回族自治區(qū)腫瘤科護(hù)理人員CGIS管理臨床實(shí)踐活動(dòng)問(wèn)卷調(diào)查”微信群。通過(guò)微信平臺(tái)說(shuō)明調(diào)查目的，獲得知情同意后，研究者將問(wèn)卷二維碼發(fā)至微信群中進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。為保證問(wèn)卷真實(shí)性，限定每個(gè)IP僅允許答題1次，強(qiáng)調(diào)問(wèn)卷各選項(xiàng)無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，填寫(xiě)的答案僅作為研究分析，不會(huì)對(duì)填寫(xiě)者產(chǎn)生任何影響。根據(jù)Kendal觀點(diǎn)，樣本量是問(wèn)卷中最大條目數(shù)的5～10倍[9]，本調(diào)查中CGIS最大條目數(shù)為38個(gè)條目，故本研究的樣本量估算為190～380例?；厥諉?wèn)卷293份，無(wú)效問(wèn)卷4份，有效問(wèn)卷289份，有效問(wèn)卷回收率為98.6%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析。資料首先進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，定量資料用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25，P75)]描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比(%)描述。腫瘤科護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理的影響因素采用多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤科護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理臨床實(shí)踐活動(dòng)得分情況 本研究結(jié)果顯示，腫瘤科護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理臨床實(shí)踐活動(dòng)總分為134.00(107.50,152.00)分。見(jiàn)表1。

表1 腫瘤科護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理得分情況(n=289) 單位：分

2.2 寧夏地區(qū)腫瘤科護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理臨床實(shí)踐活動(dòng)得分情況 本研究289名腫瘤科護(hù)理人員均為女性，年齡22～54(32.36±6.996)歲。單因素分析結(jié)果顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、消化道癥狀了解程度、參加過(guò)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)是影響腫瘤科護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理的重要因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 腫瘤科護(hù)理人員一般資料及得分情況(n=289)

2.3 腫瘤科護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理臨床實(shí)踐活動(dòng)多元線性回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作為自變量，將CGIS管理臨床實(shí)踐活動(dòng)總分作為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，消化道癥狀了解程度、護(hù)理人員對(duì)消化道癥狀知識(shí)態(tài)度2個(gè)變量進(jìn)入回歸方程。調(diào)整后的決定系數(shù)(R2)=0.127，可解釋腫瘤科護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理臨床實(shí)踐活動(dòng)的變異量的12.7%。見(jiàn)表4。

表3 腫瘤科護(hù)理人員CGIS管理自變量賦值

表4 腫瘤科護(hù)理人員CGIS管理影響因素回歸分析

3 討論

3.1 寧夏回族自治區(qū)腫瘤科護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理臨床實(shí)踐活動(dòng)現(xiàn)狀 對(duì)癌癥病人癥狀進(jìn)行管理可調(diào)節(jié)病人的行為和心理、保證治療和護(hù)理的順利進(jìn)行、維護(hù)病人的尊嚴(yán)[10]。本研究選擇了寧夏回族自治區(qū)所有有腫瘤科的6所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理臨床實(shí)踐活動(dòng)得分為134(107.50,152.00)分。提示寧夏回族自治區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤科護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理能力還需進(jìn)一步提高，與張文玲等[11-12]的研究結(jié)果一致。其中得分從高到低依次是健康教育維度、藥物管理維度、非藥物管理維度、評(píng)估維度。評(píng)估維度得分明顯低于其他3個(gè)維度，分析原因可能是各醫(yī)院所在腫瘤科科室對(duì)CGIS管理沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化癥狀工具來(lái)評(píng)估消化道癥狀，護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估只是憑借“經(jīng)驗(yàn)”，缺乏癌癥病人CGIS管理的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)無(wú)據(jù)可依[13]。同時(shí)有研究顯示，護(hù)士對(duì)癌癥病人的不同癥狀評(píng)估存在較大的差異，通常低估病人疼痛、疲乏、呼吸困難、皮膚的改變等健康狀態(tài)、生理功能及生理癥狀，高估病人焦慮、抑郁等心理癥狀[14]。癥狀的有效管理和病人生存質(zhì)量、生存周期密切相關(guān)[15]，癥狀評(píng)估是有效管理的首要環(huán)節(jié)[16]。目前國(guó)外已提出讓病人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行自我報(bào)告化療消化道反應(yīng)，并通過(guò)早期、準(zhǔn)確的評(píng)估后及時(shí)采取和調(diào)整干預(yù)措施以減輕病人的消化道癥狀[17]。建議腫瘤護(hù)理管理者進(jìn)一步制定、完善或規(guī)范癌癥病人CGIS管理標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具是我們的首要任務(wù)。

相關(guān)研究表明，目前護(hù)理人員只是按部就班地執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行藥物管理和非藥物管理等治療和護(hù)理工作[18-19]，缺乏獨(dú)立思考、靈活應(yīng)用所學(xué)知識(shí)的能力。這可能與腫瘤化療病人周轉(zhuǎn)快、護(hù)理人員相對(duì)不足、使護(hù)理人員缺乏CGIS管理的時(shí)間及相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺有關(guān)。進(jìn)展期的癌癥病人最常見(jiàn)和最困擾病人的是消化道癥狀[20]，因此，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)病人的健康教育，能有效地提高病人自我效能、降低消化道癥狀發(fā)生率[21]。提示腫瘤科護(hù)理人員的CGIS管理能力應(yīng)引起護(hù)理管理者和腫瘤科工作者的重視，建議護(hù)理管理者以中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《中國(guó)癌癥癥狀管理實(shí)踐指南》為依據(jù)[22]，制定適合本地區(qū)區(qū)情的有效措施，進(jìn)一步規(guī)范癌癥病人的癥狀管理，提高本地區(qū)腫瘤科護(hù)理人員CGIS管理能力。

3.2 腫瘤科護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理臨床實(shí)踐活動(dòng)影響因素分析

3.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 本研究調(diào)查了寧夏回族自治區(qū)6所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院為腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院。結(jié)果顯示，腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院和只有腫瘤科的醫(yī)院的護(hù)理臨床實(shí)踐活動(dòng)在化療消化道癥狀評(píng)估方面無(wú)顯著差異，而在其余3個(gè)維度有明顯的差異。其中腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院得分最低，可能的原因是腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院收治病種復(fù)雜、床位周轉(zhuǎn)率快(1.8～2.2 d)，亞專(zhuān)業(yè)細(xì)化后在一定程度上影響著護(hù)理人員的工作質(zhì)量，同時(shí)也與腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的護(hù)理人員對(duì)CGIS管理認(rèn)知較高從而打分相對(duì)較低有關(guān)。提示護(hù)理管理者需進(jìn)一步加強(qiáng)人力資源管理、流程再造、培訓(xùn)管理等工作。

3.2.2 對(duì)消化道癥狀了解程度 本研究結(jié)果顯示，對(duì)消化道癥狀完全了解的腫瘤科護(hù)理人員其消化道管理能力得分147.50(125.50,172.00)分，明顯高于完全不了解的腫瘤科護(hù)理人員得分115.00(86.50,148.50)分。由此可知，腫瘤科護(hù)理人員對(duì)消化道癥狀了解程度是影響其消化道癥狀管理能力的重要因素(P<0.05)，腫瘤科護(hù)理人員對(duì)消化道癥狀了解程度越高，其CGIS管理能力則越高。絕大多數(shù)腫瘤科護(hù)理人員對(duì)消化道癥狀還未達(dá)到完全了解程度，原因可能為目前針對(duì)腫瘤科護(hù)理人員CGIS管理能力相關(guān)培訓(xùn)的系統(tǒng)性不夠。針對(duì)此種情況，護(hù)理管理者應(yīng)制定系統(tǒng)、可行的CGIS管理培訓(xùn)方案，提高護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理臨床實(shí)踐能力。

3.2.3 是否參加相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn) 本研究中有243名護(hù)理人員參加過(guò)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，占比84.1%，有46人沒(méi)有參加過(guò)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，占比15.9%，其中是否參加相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)在評(píng)估、藥物管理和非藥物管理維度中有明顯差異，健康教育維度得分無(wú)明顯差異。以往研究表明，護(hù)理人員對(duì)培訓(xùn)有高度的認(rèn)同性，需求極大，然而培訓(xùn)實(shí)際情況與需求還有一定的距離，不能滿(mǎn)足其培訓(xùn)需求[23]。因此，腫瘤科護(hù)理管理者還需通過(guò)多種多樣的培訓(xùn)形式，為不同層級(jí)的護(hù)理人員營(yíng)造一個(gè)有效的學(xué)習(xí)環(huán)境，不斷提高護(hù)理人員的知識(shí)水平，從而有利于護(hù)理人員能夠更好地參與到CGIS管理中去，更好地管理化療病人出現(xiàn)的消化道癥狀。

3.2.4 腫瘤科護(hù)理人員對(duì)消化道癥狀知識(shí)態(tài)度 本研究結(jié)果顯示，腫瘤科護(hù)理人員對(duì)消化道癥狀知識(shí)態(tài)度得分與CGIS管理能力呈正相關(guān)，提示知識(shí)態(tài)度總分越高，CGIS管理能力越好。這與以往的研究結(jié)果一致[5]。說(shuō)明腫瘤科護(hù)理人員的消化道癥狀知識(shí)是促進(jìn)護(hù)理人員臨床實(shí)踐活動(dòng)的重要影響因素。提示管理者要加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)消化道癥狀管理的能力，提高知識(shí)水平；同時(shí)也表明護(hù)士對(duì)于CGIS管理基本持有正確的態(tài)度，能夠正確積極對(duì)待消化道癥狀問(wèn)題。

4 小結(jié)

腫瘤科護(hù)理人員對(duì)癌癥病人CGIS管理能力還需進(jìn)一步提高。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、消化道癥狀了解程度、是否參加相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)和護(hù)理人員對(duì)消化道癥狀知識(shí)態(tài)度是影響寧夏地區(qū)腫瘤科護(hù)理人員CGIS管理能力的主要因素。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)、制定標(biāo)準(zhǔn)化癥狀評(píng)估工具，不斷提高腫瘤科護(hù)理人員消化道癥狀管理能力。為形成系統(tǒng)規(guī)范的癥狀管理培訓(xùn)體系，加強(qiáng)對(duì)癥狀管理的評(píng)估工具、管理策略、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)的科學(xué)研究，探索新的癥狀管理干預(yù)模式奠定基礎(chǔ)。本研究不足之處是僅調(diào)查了寧夏地區(qū)腫瘤科護(hù)理人員，樣本的代表性較差，具有一定的局限性，未來(lái)還需擴(kuò)大范圍進(jìn)行大樣本、多中心的研究。