朱木蘭，甄 莉，秦 芳，朱夏雪，李雅男，龔立紅，白雪潔，楊祎玲

我國(guó)腸造口病人已超過(guò)100萬(wàn)例，每年新增的腸造口病人大約可達(dá)10萬(wàn)例，相關(guān)研究報(bào)道38.7%的造口術(shù)后病人出現(xiàn)造口并發(fā)癥[1-3]。自我護(hù)理能力是影響病人生活質(zhì)量的主要因素，在腸造口護(hù)理和并發(fā)癥預(yù)防中起著重要作用[4]。有效的健康教育能夠提升造口病人的生活質(zhì)量[5]，但傳統(tǒng)的腸造口病人健康教育注重于護(hù)理人員單方面對(duì)健康知識(shí)內(nèi)容的介紹，忽視了病人是否正確接受了相關(guān)知識(shí)和技能，不利于病人自我護(hù)理能力的培養(yǎng)?；厥诜ㄊ侵羔t(yī)護(hù)人員實(shí)施健康教育后讓病人用自己的語(yǔ)言復(fù)述或演示醫(yī)護(hù)人員提供的信息，以評(píng)估其是否理解，從而使病人誤解信息的風(fēng)險(xiǎn)降至最低的教學(xué)策略[6]。同時(shí)，由造口治療師引導(dǎo)的干預(yù)可以幫助造口病人進(jìn)行早期造口護(hù)理，使其盡快適應(yīng)造口[7]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下護(hù)理信息化建設(shè)面臨新機(jī)遇和新挑戰(zhàn)，智慧護(hù)理已成為新興的發(fā)展方向，病人可通過(guò)智慧護(hù)理平臺(tái)中的文字、圖片、視頻等內(nèi)容自行反復(fù)練習(xí)健康教育內(nèi)容，實(shí)時(shí)反饋溝通，便捷獲取健康信息，更加正確熟練地掌握操作技能，有利于病人提高自我護(hù)理技能，拓寬健康知識(shí)水平，促進(jìn)自我護(hù)理能力[8]。因此，本研究基于微信“醫(yī)隨”公眾號(hào)平臺(tái)，以病人為中心，借助文字、圖片、視頻等形式呈現(xiàn)腸造口相關(guān)健康知識(shí)、造口護(hù)理操作技能、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等內(nèi)容，便于腸造口術(shù)后病人在線學(xué)習(xí)造口護(hù)理知識(shí)和觀看操作視頻，病人也可通過(guò)在線咨詢尋求造口治療師的專業(yè)指導(dǎo)與幫助，方便病人獲取到正確、及時(shí)、有用的疾病相關(guān)知識(shí)和提升造口自我護(hù)理技能。同時(shí)，本研究結(jié)合回授法通過(guò)造口治療師面對(duì)面引導(dǎo)病人復(fù)述或演示健康宣教內(nèi)容、及時(shí)糾正及答疑的雙向信息傳遞模式進(jìn)行循環(huán)教育，使病人從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，提高病人的能動(dòng)性和疾病自我管理能力。出院后病人可結(jié)合線下門(mén)診隨訪、線上在線咨詢的方式，與造口治療師高效溝通，以增強(qiáng)病人的社會(huì)支持系統(tǒng)及自我護(hù)理能力。本研究構(gòu)建的智慧護(hù)理服務(wù)模式結(jié)合回授法在我科腸造口病人中起到了良好的運(yùn)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2020年1月—2020年12月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的70例腸造口病人為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和觀察組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院接受腸造口手術(shù)的病人；②會(huì)使用微信；③認(rèn)知理解能力正常；④具有小學(xué)及以上文化程度；⑤知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人存在語(yǔ)言溝通障礙；②嚴(yán)重視力障礙；③存在精神疾??；④患有其他嚴(yán)重器官疾病或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，生活不能自理者。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲得南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2021-273)，病人自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組腸造口病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施本院腸造口術(shù)后常規(guī)護(hù)理。①術(shù)后第1天、第2天：造口治療師介紹造口的生理功能、正常形態(tài)、觀察方法、不同種類的造口袋的使用情況和優(yōu)缺點(diǎn)，協(xié)助病人選擇適合其造口情況的造口袋類型；造口治療師示教造口袋更換操作流程1次，10～25 min。②術(shù)后3～5 d：在造口治療師指導(dǎo)下家屬及病人共同參與造口袋更換操作流程1次，25～30 min。③出院前1 d：向病人發(fā)放健康教育手冊(cè)，以指導(dǎo)其出院后生活、飲食、運(yùn)動(dòng)及復(fù)查的方法和時(shí)間。④囑病人術(shù)后2周于造口門(mén)診復(fù)診。⑤之后每隔1個(gè)月造口治療師通過(guò)電話隨訪1次。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施智慧護(hù)理模式結(jié)合回授法的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 成立研究小組 研究小組包括2名國(guó)際造口治療師、2名造口傷口專科護(hù)士，1名胃腸專業(yè)副主任醫(yī)師擔(dān)任顧問(wèn)提供相關(guān)支持，研究小組成員年齡 28～47歲；初級(jí)職稱1人，中級(jí)職稱2人，副高級(jí)職稱1人，高級(jí)職稱1人；本科學(xué)歷4人，研究生學(xué)歷1人；研究小組人員主要負(fù)責(zé)干預(yù)措施的制定及干預(yù)方案的實(shí)施。

1.2.2.2 擬定宣教內(nèi)容 由研究小組人員通過(guò)查閱文獻(xiàn)，以循證為基礎(chǔ)，在腸造口護(hù)理指南最佳證據(jù)上建立方案框架，結(jié)合前期臨床病人出現(xiàn)的問(wèn)題及需求等臨床資料，研究小組成員共同討論商定健康宣教的具體內(nèi)容。包括腸造口相關(guān)健康知識(shí)、腸造口護(hù)理操作技能、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等，宣教內(nèi)容以文章(文字、圖片)和視頻的形式呈現(xiàn)。文章撰寫(xiě)和視頻拍攝制作完成后由研究小組成員和科室主任共同完成審核。

撰寫(xiě)12個(gè)造口護(hù)理科普文章：腸造口的初識(shí)(一)；腸造口的初識(shí)(二)；手把手教你更換造口袋；腸造口術(shù)后初期飲食指導(dǎo)；造口底盤(pán)經(jīng)常滲漏怎么辦？為什么你的造口老是出血？腸造口回縮了怎么辦？腸造口旁疝的預(yù)防及處理；腸造口周圍皮膚刺激性皮炎的處理；腸造口病人腹瀉的三問(wèn)三答；腸造口常見(jiàn)問(wèn)題及處理方法；造口日常生活小貼士。

制作5個(gè)造口護(hù)理科普視頻：①一件式造口袋更換方法操作視頻；②二件式造口袋更換方法操作視頻；③二件式凸面底盤(pán)配腰帶造口袋更換方法操作視頻；④護(hù)我精彩，玫瑰人生；⑤ “營(yíng)”在造口“養(yǎng)”護(hù)人生。

1.2.2.3 建立腸造口智慧護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái) 利用微信“醫(yī)隨”公眾號(hào)平臺(tái)建立“南方醫(yī)院傷口造口治療組”，“醫(yī)隨”是由醫(yī)療行業(yè)資深人士共同開(kāi)發(fā)的面向醫(yī)患的高效溝通工具。主要功能有病人咨詢、病人病歷資料、醫(yī)生公告、科普文章資源庫(kù)、科普視頻資源庫(kù)、醫(yī)隨操作指南等。本研究利用“醫(yī)隨”平臺(tái)建立“南方醫(yī)院傷口造口治療組”，并將前期撰寫(xiě)和制作的科普文章及視頻發(fā)送于該平臺(tái)，并利用平臺(tái)的咨詢醫(yī)生功能實(shí)現(xiàn)對(duì)病人提出的問(wèn)題進(jìn)行一對(duì)一在線指導(dǎo)和答疑。

1.2.2.4 構(gòu)建腸造口智慧護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)模式 ①術(shù)后第1天、第2天：造口治療師介紹造口的生理功能、正常形態(tài)、觀察方法、不同種類的造口袋的使用情況和優(yōu)缺點(diǎn)，協(xié)助病人選擇適合其造口情況的造口袋類型；造口治療師示教造口袋更換操作流程1次，10～25 min；結(jié)束后邀請(qǐng)病人或直接照顧病人的家屬加入“醫(yī)隨”公眾號(hào)“南方醫(yī)院傷口造口組”，介紹該平臺(tái)的功能，要求病人和家屬共同學(xué)習(xí)該平臺(tái)上的造口袋更換視頻和造口護(hù)理相關(guān)的文章。②術(shù)后3～5 d：在護(hù)士指導(dǎo)下家屬/病人共同參與造口袋更換操作流程1次。此間造口治療師利用“回授法”對(duì)病人的造口護(hù)理知識(shí)掌握程度及造口袋的更換流程進(jìn)行核實(shí),以確保病人掌握宣教內(nèi)容，25～30 min。③出院前1 d：向病人發(fā)放健康教育手冊(cè)，以指導(dǎo)其出院后生活、飲食、運(yùn)動(dòng)及復(fù)查的方法和時(shí)間，同時(shí)強(qiáng)調(diào)出院之后有問(wèn)題即可使用“醫(yī)隨”公眾平臺(tái)的咨詢醫(yī)生功能在線咨詢，造口治療師會(huì)給予及時(shí)準(zhǔn)確的答復(fù)。④囑病人于術(shù)后2周造口門(mén)診復(fù)診。⑤之后每隔1個(gè)月造口治療師通過(guò)“醫(yī)隨”平臺(tái)及電話隨訪1次。

1.2.2.5 回授法的實(shí)施 運(yùn)用回授法的目標(biāo)是使病人及家屬能夠掌握腸造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)、更換造口用品流程，具體實(shí)施分為4個(gè)步驟。①解釋：造口治療師用通俗易懂的語(yǔ)言逐項(xiàng)講解腸造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)并邀請(qǐng)病人或其家屬加入智慧護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。②評(píng)估：請(qǐng)病人或家屬用自己的語(yǔ)言復(fù)述宣教內(nèi)容，演示更換步驟，評(píng)估家屬及病人對(duì)腸造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)的了解程度及更換造口用品流程的準(zhǔn)確性。③澄清：病人及家屬回答正確時(shí)造口治療師給予積極肯定，針對(duì)病人及家屬不能夠理解的信息再次進(jìn)行教育和解釋。④理解：最后采用開(kāi)放式提問(wèn)，如“您還有什么疑問(wèn)嗎？”如病人及家屬能夠全面回答問(wèn)題并能單獨(dú)完成造口用品更換，即表示完全掌握了相關(guān)的健康宣教信息，健康教育結(jié)束。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由美國(guó)學(xué)者Kearney等[9]于1979年根據(jù)奧瑞姆的自我護(hù)理理論設(shè)計(jì)而成。2000年Wong等[10]將其漢化為中文版，包括自我護(hù)理概念(8個(gè)條目)、自我護(hù)理責(zé)任感(6個(gè)條目)、自我護(hù)理技能(12個(gè)條目)、健康知識(shí)水平(17個(gè)條目)4個(gè)維度，共43個(gè)條目。每個(gè)條目得分范圍為0～4分，總得分范圍為0～172分，其中有11個(gè)條目反向計(jì)分，分別為條目3、條目6、條目10、條目16、條目19、條目22、條目25、條目28、條目32、條目34、條目39。量表得分越高說(shuō)明自我護(hù)理能力水平越高：得分大于總分的66%，即116～172分為高水平；得分在總分的33%～66%，即58～115分為中等水平；得分小于總分的33%，即0～57分為低水平。中文版量表的重測(cè)信度為0.91，Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.80。②并發(fā)癥：觀察并記錄造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要包括造口周圍皮膚刺激性皮炎、造口周圍傷口愈合不良感染、造口周圍皮膚黏膜分離和造口旁疝等。

1.4 資料收集方法 取得病人知情同意后給予統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，于病人出院后第8周周末進(jìn)行自我護(hù)理能力的測(cè)量，于病人來(lái)我院復(fù)查時(shí)進(jìn)行資料的收集，對(duì)于不能來(lái)我院復(fù)查的病人通過(guò)電話就問(wèn)卷內(nèi)容逐條詢問(wèn)病人，現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)完問(wèn)卷后當(dāng)場(chǎng)回收，仔細(xì)檢查核對(duì)問(wèn)卷的填寫(xiě)情況，保證無(wú)遺漏。病人出院后第8周周末造口治療師以電話或門(mén)診就診等形式對(duì)病人進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)病人出院后8周內(nèi)造口周圍皮膚刺激性皮炎、造口周圍傷口愈合不良感染、造口周圍皮膚黏膜分離和造口旁疝等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)后ESCA得分比較 單位：分

表3 兩組腸造口病人干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人造口ESCA得分為(114.09±14.00)分，優(yōu)于對(duì)照組的(90.88±27.98)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示采用智慧護(hù)理服務(wù)模式結(jié)合回授法有利于提高腸造口病人的自我護(hù)理能力。傳統(tǒng)的健康宣教注重于護(hù)士單方面對(duì)健康知識(shí)內(nèi)容的介紹，忽視了病人對(duì)相關(guān)知識(shí)及技能的理解和實(shí)際掌握能力，缺乏及時(shí)的評(píng)估、反饋和有效溝通，并且病人住院期間身體虛弱，健康教育效果也受到學(xué)習(xí)時(shí)間和地點(diǎn)的影響，導(dǎo)致傳統(tǒng)健康教育效果不佳。同時(shí)，以往病人出院后都是以發(fā)放健康手冊(cè)、電話隨訪、參加造口聯(lián)誼會(huì)、造口門(mén)診等形式獲取相關(guān)健康知識(shí)，隨訪方式多為門(mén)診和電話隨訪，不利于家庭居住地較為偏僻的病人獲取及時(shí)、個(gè)性化、準(zhǔn)確的健康信息。病人在未充分理解健康教育內(nèi)容時(shí)，無(wú)法生成健康信念和健康促進(jìn)行動(dòng)，使腸造口自我護(hù)理能力低下[11]。同時(shí)由于國(guó)內(nèi)尚無(wú)法完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)、家庭的轉(zhuǎn)介，缺乏家庭護(hù)理師等職業(yè)，使造口治療師的護(hù)理僅局限在醫(yī)院，其在病人出院后存在普遍的角色缺失。國(guó)外研究也顯示，病人在出院后仍舊強(qiáng)烈希望能夠獲得專業(yè)人士的直接護(hù)理或是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的間接咨詢，以增強(qiáng)其造口護(hù)理信心[12]。本研究構(gòu)建的腸造口病人術(shù)后智慧護(hù)理服務(wù)模式以信息技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合回授法，通過(guò)微信公眾平臺(tái)延續(xù)造口治療師的護(hù)理支持，讓病人在任何時(shí)間、地點(diǎn)采用靈活的方式學(xué)習(xí)腸造口術(shù)后相關(guān)知識(shí)，視頻指導(dǎo)腸造口護(hù)理操作，使健康教育更加直觀、方便，不僅豐富了病人和家屬獲得健康知識(shí)的途徑，還提高了病人知識(shí)水平和護(hù)理技能，最終促進(jìn)了病人腸造口自我護(hù)理能力的提升[13-15]。同時(shí)，病人如有腸造口相關(guān)問(wèn)題，可及時(shí)通過(guò)平臺(tái)的咨詢醫(yī)生功能模塊，拍攝照片或與造口治療師交流，獲得造口治療師的遠(yuǎn)程指導(dǎo)和答疑，以保證病人自主學(xué)習(xí)的延續(xù)性和護(hù)理的時(shí)效性，增強(qiáng)病人的社會(huì)支持系統(tǒng)和術(shù)后康復(fù)的信心[16]。來(lái)自加拿大的一項(xiàng)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)軟件開(kāi)展造口師遠(yuǎn)程會(huì)診的研究表明，通過(guò)指導(dǎo)拍照技巧、重點(diǎn)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)病人造口情況的評(píng)估，協(xié)助病人進(jìn)行造口護(hù)理[17]。不同于傳統(tǒng)的單向灌輸式教育，回授法以反饋的形式進(jìn)行循環(huán)教育，加強(qiáng)了護(hù)患間的交流頻次，不僅能促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展，同時(shí)能夠轉(zhuǎn)變病人的思維意識(shí)，從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，最終提高了病人的自我護(hù)理能力[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人造口并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組共2例發(fā)生造口并發(fā)癥，均為造口周圍皮膚刺激性皮炎，對(duì)照組12例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中造口周圍皮膚刺激性皮炎7例，造口周圍傷口愈合不良感染2例，造口周圍皮膚黏膜分離2例，造口旁疝1例，說(shuō)明智慧護(hù)理模式結(jié)合回授法可有效預(yù)防腸造口病人造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。腸造口病人住院期間身體較為虛弱，學(xué)習(xí)及練習(xí)造口護(hù)理技能機(jī)會(huì)較少，通常在病情穩(wěn)定后即出院，而此時(shí)病人及家屬心理負(fù)擔(dān)較重且尚未完全掌握造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，出院后可能因造口護(hù)理不當(dāng)發(fā)生造口并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的疾病康復(fù)和生活質(zhì)量[20]。本研究中觀察組在術(shù)后即通過(guò)智慧護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)學(xué)習(xí)了造口并發(fā)癥的預(yù)防及處理，出院后有問(wèn)題即可通過(guò)咨詢醫(yī)生功能模塊獲得及時(shí)、正確、一對(duì)一的造口治療師的遠(yuǎn)程專業(yè)指導(dǎo)和幫助。同時(shí)，相關(guān)的咨詢數(shù)據(jù)有助于門(mén)診造口治療師掌握病人的病情變化，給予針對(duì)性的治療護(hù)理措施，在一定程度上有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在實(shí)施回授法中護(hù)理人員通過(guò)回授法四步驟[21]，即解釋、評(píng)估、澄清、理解，引導(dǎo)病人復(fù)述或演示造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)和造口護(hù)理技能的內(nèi)容，保證病人正確理解和掌握造口護(hù)理中的關(guān)鍵信息。此外，飲食與造口并發(fā)癥的發(fā)生也有一定的關(guān)系，因此，本研究設(shè)定的內(nèi)容包含了腸造口病人的飲食護(hù)理，促進(jìn)病人形成正確的飲食觀念。病人于出院前基本掌握了腸造口相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能，出院后有機(jī)會(huì)接受一對(duì)一線上咨詢和線下門(mén)診隨訪服務(wù)，造口護(hù)理知識(shí)和技能獲得持續(xù)的強(qiáng)化和提升，有利于病人出院后主動(dòng)規(guī)避造口并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，及早發(fā)現(xiàn)與控制腸造口異常問(wèn)題，最終降低造口并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)腸造口病人實(shí)施結(jié)合回授法的智慧護(hù)理服務(wù)模式能提高病人的自我護(hù)理能力，降低腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于病人及早回歸正常社會(huì)生活和促進(jìn)病人康復(fù)。本研究?jī)H在我院實(shí)施，且僅隨訪觀察了病人出院后8周的效果，后期將持續(xù)改進(jìn)和完善干預(yù)方案，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察期，驗(yàn)證干預(yù)方案的可行性和有效性，提高研究結(jié)果的可推廣性。