胡佳佳，王艷紅，巴俊慧，王育凱，吳本權

(中山大學附屬第三醫(yī)院內科重癥監(jiān)護室，廣東 廣州 510000)

人細小病毒B19(human parvovirus B19，HPV-B19)由澳大利亞病毒學家Cossart在1975年篩查乙型病毒性肝炎表面抗原時在微量滴定板B組19號標本中發(fā)現(xiàn)并命名，系細小病毒科，紅病毒屬，是一種單鏈、線狀、無包膜的小DNA病毒(直徑為20～25 nm的圓形顆粒)[1]。人群對HPV-B19存在普遍易感性，感染率高達60%～70%，但仍以5～15歲的兒童和孕婦較多見[2]。早在1990年英國曾報道兒科病房暴發(fā)細小病毒B19感染，近年來未見類似報道。有關HPV-B19感染的個案報道比較多見，尤其是實體器官移植術后合并HPV-B19感染[3-4]。HPV-B19引發(fā)的醫(yī)院感染多發(fā)生于免疫抑制的患者，而由其引發(fā)的重癥監(jiān)護病房(ICU)醫(yī)護人員暴發(fā)感染更是罕見。本文通過對一起ICU護理人員疑似HPV-B19醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調查，以提高臨床醫(yī)生對HPV-B19的認識，為醫(yī)院感染的預防與控制提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年5月12—19日某三甲醫(yī)院ICU陸續(xù)有11名護理人員反映雙下肢出現(xiàn)皮疹，護士長及科主任高度重視，立即聯(lián)系皮膚科教授會診，經皮膚科教授查看后初步考慮病毒疹。鑒于該科室在2021年4月25日收治了1例HPV-B19感染并噬血細胞綜合征的患者，該患者年齡43歲，男性，退伍軍人，既往有20年飲酒史(每天80～150 g)。此次因“乏力、納差、身目黃染1月余”于2021年3月31日入住該院感染科。腹部彩色多普勒超聲顯示脂肪肝、酒精性肝病、門靜脈擴張、肝脾大和腹腔積液。入院診斷：(1)酒精性肝炎；(2)慢加急性肝衰竭；(3)溶血性貧血。經護肝、退黃等藥物支持治療及經驗性抗感染治療后，患者的轉氨酶及膽紅素水平下降，但貧血及凝血功能惡化。4月25日患者出現(xiàn)高熱，神志淡漠，指脈氧下降，遂轉入內科ICU 5床。4月26日完善血病原微生物測序，結果顯示HPV-B19的DNA拷貝數(shù)極高(1 605 726拷貝/mg DNA)。4月27日，患者呼吸急促，指脈氧下降，雙肺滿布濕啰音，床旁X線顯示雙肺實變，診斷“重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合征”，予行氣管插管連接呼吸機輔助通氣，同時收集肺泡灌洗液送病原微生物測序。4月28日肺泡灌洗液測序結果回報HPV-B19(15 938拷貝/mg DNA)。5月3日患者軀干及四肢出現(xiàn)緊繃的水泡，疑似HPV-B19感染相關大皰及HPV-B19播散性感染，予留取皮膚分泌物、胃液及尿標本行實時聚合酶鏈式反應(PCR)檢測，結果證實患者的皮膚水皰液、胃液、尿中HPV-B19 DNA均呈陽性。經ICU積極治療后，患者的情況無明顯改善，且出現(xiàn)再生障礙危象、噬血細胞綜合征、心力衰竭、休克等并發(fā)癥。于5月8日家屬放棄ICU治療轉回當?shù)蒯t(yī)院。出疹的11名護士均曾參與該患者的護理工作，因此不排除皮疹由細小病毒感染所致。

1.2 調查方法 在皮膚科教授初步考慮病毒疹后，結合科室近期有收治HPV-B19感染患者，不排除皮疹為HPV-B19感染的情況，立即上報醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務科及醫(yī)療院長。醫(yī)院緊急組織醫(yī)院感染管理科、感染科、皮膚科、檢驗科專家進行討論分析。采取現(xiàn)場調查、填寫個案調查表、訪談的方式進行流行病學調查。確定是一起由HPV-B19引起的疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

1.3 采樣及實驗室檢測 采集出疹人員的血標本送金域公司進行HPV-B19 IgM和IgG抗體及HPV-B19核酸檢測。檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA) 法，試劑品牌為DRG國際診斷公司(DRG Instrument GmbH)。對病房環(huán)境物體表面、醫(yī)護人員手等進行采樣，采樣方法依據《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準(GB 15982—2012)》執(zhí)行。

1.4 相關定義 (1)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內出現(xiàn)3例及以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例及以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例。(2)臨床診斷病例定義：自5月12日以來ICU在職醫(yī)護人員中出現(xiàn)皮疹者。(3)確診病例定義：臨床診斷病例血標本中HPV-B19特異性IgM抗體檢測陽性或HPV-B19 DNA陽性。

1.5 感染控制措施 (1)立即安排出疹人員居家隔離，密切監(jiān)測體溫、皮疹及有無特殊不適等情況，每日微信群匯報，予口服復方甘草酸苷片、開瑞坦、崗梅感冒顆粒等對癥治療，同時予心理疏導，減輕出疹人員的心理焦慮。(2)為減少不必要的恐慌，采取線上會議的形式，邀請皮膚科專家對ICU全員進行HPV-B19相關知識培訓。(3)采取問卷星的形式對其他醫(yī)護人員每日體溫、有無皮疹等情況進行監(jiān)測。同時密切觀察并登記住院患者有無皮疹等情況。(4)在原有消毒清潔基礎上，加強病區(qū)環(huán)境消毒頻次，采用空氣消毒機對病區(qū)空氣進行消毒，使用濃度為含有效氯1 000 mg/L消毒劑對病區(qū)物體表面等進行徹底擦拭消毒，作用30 min后清水擦拭。(5)嚴格執(zhí)行標準預防，加強醫(yī)護人員及護工的手衛(wèi)生依從性及正確性的督導，使用具有抗病毒作用的快速手消毒劑。(6)為病區(qū)所有醫(yī)護人員配備感冒顆粒等清熱解毒中成藥。

2 結果

2.1 發(fā)病情況 在HPV-B19感染并噬血細胞綜合征患者住院期間，ICU共有50名醫(yī)護人員，其中醫(yī)生11名，護理人員39名。11名(22.0%)護理人員于患者出院后第5天開始相繼出現(xiàn)皮疹。

2.2 人群分布 11名護理人員均為女性，年齡24～32歲，其中24～30歲9名，>30歲2名，平均年齡(27.82±2.6)歲。其中10名曾參與HPV-B19感染并噬血細胞綜合征患者的護理工作。1名護理人員在HPV-B19感染患者住院期間未參與該患者的護理工作，但其護士工作臺正對HPV-B19感染患者的床位。該護理人員既往有甲狀腺癌手術史，為第1例出疹者。余10名人員平素體健，其中1名感染人員為妊娠狀態(tài)，孕11周+。

2.3 皮疹部位 皮疹部位分布：雙下肢11名(100.0%)，雙上肢9名(81.8%)，頭面部6名(54.5%)。

2.4 皮疹形態(tài) 皮疹形態(tài)分布：5名(45.5%)為紅色丘疹，4例(36.4%)為紅色斑疹，2例(18.2%)為紅色風團。見圖1。

2.5 伴隨癥狀 伴隨癥狀分布：關節(jié)痛8名(72.7%)，淺表淋巴結腫大7名(63.6%)，乏力6名(54.5%)，肌肉酸痛5名(45.5%)，食欲減退4名(36.4%)，四肢浮腫3名(27.3%)，咽痛2名(18.2%)，頭痛1名(9.1%)。見表1。

表1 重癥監(jiān)護病房11名HPV-B19感染護士的基本情況

2.6 實驗室檢測 除2名未行HPV-B19特異性抗體及DNA檢測外，其余9名均行HPV-B19 DNA和(或)特異性抗體IgM檢測，結果均為陽性。見表2。

表2 11名皮疹護士HPV-B19血清特異性IgM抗體及DNA檢測情況

2.7 環(huán)境衛(wèi)生學采樣結果 對病房環(huán)境物體表面、醫(yī)護人員手采樣18份，進行細菌菌落數(shù)檢測，采樣標本包括醫(yī)務人員手6份，護士站物體表面、快速手消毒劑、監(jiān)護儀、呼吸機、病床遙控器、輸液泵各檢測2份，檢測結果均為合格。

2.8 空間分布 ICU共有14張床位，11～14床為單間病房，其中11床為負壓病房。HPV-B19感染患者收治在5床，正對護士工作臺。見圖2。

2.9 皮疹持續(xù)時間 皮疹最快于出疹后5 d消退，最長持續(xù)60 d，多于2周左右消退。見表1。皮疹消退后無其他不適，其中1名妊娠者未發(fā)生流產，定期產檢監(jiān)測，未發(fā)現(xiàn)胎兒異常。

3 討論

醫(yī)院感染是導致患者病情加重及死亡的重要原因。隨著醫(yī)務人員在醫(yī)院獲得的感染也納入醫(yī)院感染范疇后，文獻報道的發(fā)生于醫(yī)務人員的醫(yī)院感染事件并不多見，由HPV-B19引發(fā)的醫(yī)務人員醫(yī)院感染暴發(fā)事件近年來未見報道。HPV-B19感染的患者及隱性感染者均可成為傳染源。本次調查發(fā)現(xiàn)此例肝衰竭患者于轉入ICU后第2天血病原微生物測序顯示較高拷貝數(shù)的HPV-B19 DNA，且陸續(xù)從肺泡灌洗液、胃液、尿等標本中檢出HPV-B19，為HPV-B19感染的傳染源。HPV-B19對部分高危人群會造成致命影響，增加其毒力和傳染性。因此該患者極有可能是本次感染事件的重要傳染源。HPV-B19感染的潛伏期尚不明確，一般認為4～20 d。11名護理人員在接觸患者前無皮疹及其他不適，分別于接觸患者后2周左右出現(xiàn)皮疹，與文獻[5]報道的HPV-B19引起的傳染性紅斑多于初次感染后2周出現(xiàn)相符合。HPV-B19的傳播途徑以呼吸道傳播為主，其次也可以通過接觸傳播、血液傳播、母嬰垂直傳播及干細胞或實體器官移植傳播[1, 6-7]。本次調查發(fā)現(xiàn)該例感染患者住院期間，共有在崗醫(yī)生11名，均未出現(xiàn)皮疹，其中2名醫(yī)生在給患者行骨髓穿刺、經纖支鏡肺泡灌洗等操作時在戴一次性無菌帽、醫(yī)用外科口罩、無菌手套，穿隔離衣防護措施基礎上，加戴了醫(yī)用防護面屏。調查期間密切監(jiān)測病區(qū)其他患者有無出疹，結果發(fā)現(xiàn)與HPV-B19感染患者相鄰的患者及其他患者均未出現(xiàn)皮疹的情況。10名出疹的護理人員曾參與HPV-B19感染患者的護理工作，在與患者接觸時，均佩戴一次性無菌帽、醫(yī)用外科口罩及乳膠手套，未穿隔離衣。部分護理人員在接觸患者后未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。另1名出疹的護理人員盡管未參與HPV-B19感染患者的護理，但其護士工作臺正對患者床位，且在工作期間，患者曾出現(xiàn)頻繁、劇烈咳嗽。因HPV-B19直徑較小，遠小于醫(yī)用外科口罩的防護直徑，因此認為11名出疹的護理人員通過呼吸道及接觸傳播的可能性大。HPV-B19感染后患者臨床表現(xiàn)多樣，與其年齡、免疫及生理狀態(tài)、是否妊娠等因素有關[8]。免疫功能正常者感染HPV-B19后癥狀不明顯，部分患者可有流涕、咽炎、肌痛等輕微感冒樣癥狀[2]。兒童感染HPV-B19后，可出現(xiàn)傳染性紅斑，青少年和成年人感染后可出現(xiàn)急性、對稱性、多發(fā)性關節(jié)病。血液系統(tǒng)疾病患者感染后可引起自身免疫性溶血性貧血、中性粒細胞減少癥、血小板減少癥、全血細胞減少癥、噬血細胞綜合征(HPS)、急性純紅細胞再生障礙(PRCA)和/或再生障礙危象(AC)[9-11]。 部分患者尤其是免疫力低下者，感染后還會引起全身多器官系統(tǒng)功能障礙，如急性肝炎、暴發(fā)性肝衰竭、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎損傷、腎病綜合征、心力衰竭等，尤其是免疫狀態(tài)異常的患者[12-14]。孕婦一旦感染HPV-B19，尤其在妊娠早、中期感染對胎兒影響最大，最常見的胎兒異常主要包括非免疫性胎兒水腫(NIHF)、自然流產、胎兒死亡、宮內發(fā)育過遲及早產等[15-16]。此次調查中11名護理人員均以皮疹為首發(fā)表現(xiàn)，多合并關節(jié)痛。部分感染者出現(xiàn)咽痛、肌痛、四肢浮腫及淋巴結腫大。1例妊娠者出疹時處于孕中期，出疹時間最晚，除皮疹外僅有食欲減退，可能為正常妊娠反應，皮疹持續(xù)1周消退，無關節(jié)痛等表現(xiàn)，密切監(jiān)測未出現(xiàn)流產，定期產檢未發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況。目前，HPV-B19的診斷檢測主要包括血清學檢測和病毒核酸檢測兩種。通常血清中特異性IgM 抗體在感染后10～14 d可檢測到，一般持續(xù)2～3個月[17-18]。特異性IgG 抗體在感染后2～3周可檢測到，在體內可維持數(shù)周甚至數(shù)月。本次調查中9名護理人員于接觸患者后2周左右行特異性IgM抗體和(或)病毒DNA檢測，結果均為陽性。盡管有2名護理人員未行特異性IgM抗體及(或)病毒DNA檢測。鑒于其曾參與HPV-B19感染患者的護理，結合其出疹時間、皮疹形態(tài)、癥狀等分析，考慮由HPV-B19引起的醫(yī)院感染可能性大。大多數(shù)HPV-B19感染具有自限性，一般可不予治療。除了靜脈注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin，IVIG)治療或輸血外，目前尚無針對HPV-B19感染的特殊治療方法[19]。由HPV-B19感染所致的皮疹和(或)關節(jié)痛在數(shù)周內可自行緩解，部分患者可予以非甾體類藥物，一過性再生障礙性疾病患者可予以輸注紅細胞。對于免疫功能缺陷患者，使用含有HPV-B19特異性抗體的IVIG可中和病毒，降低病毒載量[20]。本次調查中11名護理人員癥狀多為自限性，皮疹多持續(xù)2周左右，其中1例臨床癥狀最多，皮疹持續(xù)約60 d。11名人員均予以復方甘草酸苷片、氯雷他定口服等對癥支持治療，關節(jié)痛等癥狀大多于數(shù)周后緩解，未出現(xiàn)其他器官受累等嚴重并發(fā)癥。

通過本次調查發(fā)現(xiàn)，科室的醫(yī)院感染防控工作尚存在漏洞及薄弱環(huán)節(jié)。由于缺乏對HPV-B19的認識，導致在收治HPV-B19感染患者時未引起足夠重視。在肝衰竭患者出現(xiàn)HPV-B19播散性感染時未及時將患者轉至負壓病房。部分護理人員未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸隔離措施落實不到位。感控醫(yī)生及感控護士監(jiān)管不嚴。

本次調查的不足之處在于，首先未進行病毒同源性分析；其次，環(huán)境衛(wèi)生學采樣時未對病房環(huán)境、物體表面等進行病毒核酸檢測。因此未能夠明確此次疑似暴發(fā)的感染源和傳播途徑。

綜上所述，此次HPV-B19感染事件未引起再生障礙危象等嚴重后果。醫(yī)務人員需加強對HPV-B19感染的認識，有條件時盡可能將此類感染患者安置在負壓病房，無條件時單間安置。因細小病毒直徑為20～25 nm，遠小于醫(yī)用外科口罩的防護直徑，因此醫(yī)護人員在接觸患者時建議佩戴N95口罩。其次應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及接觸隔離措施，同時應注意保護易感人群。最后，一旦出現(xiàn)類似皮疹等疑似醫(yī)院感染事件，需多部門協(xié)作，迅速制定有效防控措施，控制傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群，盡可能避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。